Valutazione dell’effetto desensibilizzante del laser Nd:YAG, di una vernice al fluoro e del loro uso combinato sulla dentina ipersensibile. Studio in vivo e in vitro

Evaluation of the desensitizing effect of the Nd:YAG laser, of a fluoride varnish and their combined use on the hypersensitive dentin. Study in vivo and in vitro

Questo studio è stato condotto all’interno della Comunità di San Patrignano in un campione standardizzato, in quanto tutti i pazienti condividono le stesse abitudini alimentari, stessi stili di vita e di igiene orale.
Dai dati ottenuti a breve termine non emergono differenze tra le diverse terapie, che invece sono più significative dall’analisi dei dati a lungo termine.

Cesare Nucci¹
Agnese Sadotti²
Giacomo Bruzzesi³
Paolo Calvani⁴
Bruno Davide Pugliese⁵

¹docente Alma Mater Studiorum, Università di Bologna
²dottorata Alma Mater Studiorum, Università di Bologna
³libero professionista, Modena
⁴libero professionista, Firenze
⁵coordinatore scientifico Comunità di San Patrignano

Riassunto
Scopo del presente studio in vivo e in vitro è stato quello di valutare quale terapia fosse più efficace tra l’utilizzo di una vernice al fluoro, il laser Nd:Yag e l’utilizzo di questi in associazione per il trattamento dell’ipersensibilità dentinale.
Materiali e metodi. Il campione è rappresentato da utenti della Comunità di San Patrignano e può essere considerato standardizzato in quanto tutti i pazienti condividono le stesse abitudini alimentari, stessi stili di vita e di igiene orale. Ai pazienti selezionati dallo staff del centro medico è stato fatto compilare un questionario che indagasse sulla presenza di episodi dolorifici di breve durata e ricorrenti in seguito all’ingestione di bevande fredde e durante lo spazzolamento. Per valutare l’efficacia di ogni singolo trattamento abbiamo considerato il grado di dolore avvertito dai pazienti durante e al termine della terapia e abbiamo inoltre visualizzato tramite il microscopio elettronico a scansione (SEM) una possibile variazione del diametro dei tubuli dentinali.
Risultati e conclusioni. Dall’analisi dei dati a lungo termine invece si evince che il fluoro è efficace a distanza di uno e tre mesi dal termine della terapia, mentre già a distanza di cinque mesi tende ad avere una riacutizzazione dei sintomi. L’utilizzo del laser in associazione o meno con una vernice al fluoro è sicuramente consigliabile in quanto porta, anche a lungo termine, a un miglioramento dei sintomi poiché la superficie, vetrificata, risulta essere più resistente sia all’insulto meccanico che a quello acido.

Summary
The purpose of this in vivo and in vitro study was to evaluate which therapy was most effective between the use of a fluoride varnish, the Nd: Yag laser and the use of these in association for treatment of dentinal hypersensitivity.
Material and methods. The sample is represented by users of the Community of San Patrignano and can be considered standardized because all patients share the same eating habits, lifestyles and oral hygiene habits. Patients selected by the medical center staff were asked to complete a questionnaire investigating short-term and recurrent pain episodes following cold drinks consumption and teeth brushing.
To evaluate the efficacy of each individual treatment, we considered the degree of pain experienced by patients during and after the therapy and we also visualized through the scanning electronic microscope (SEM) a possible variation in the diameter of the dentinal tubules.
Results and conclusions. From the long-term data analysis, it is apparent that fluoride is effective at one to three months after the end of the therapy, while at five months later it tends to have a symptom exacerbation.
The use of laser in association with or without fluoride varnish is certainly advisable as it also brings long-term improvements to symptoms as the surface is vitrified to be more resistant to both mechanical and acid attacks.

L’ipersensibilità dentinale è una patologia odontoiatrica di grande interesse clinico. Essa si manifesta come sensazione dolorifica di breve durata a carico di uno o più elementi dentari in seguito a stimoli di varia natura (termici, tattili, chimici e osmotici) e presenta quadri clinici molto differenti che vanno dal lieve discomfort, all’estrema severità, in base alla soglia di tolleranza individuale e a fattori fisici e psicologici.

È una patologia abbastanza comune in quanto colpisce la popolazione con un range di prevalenza tra il 7% e il 57% e con un’incidenza maggiore nelle donne tra i 20 e i 40 anni¹. Analizzando i dati della letteratura si evince che a oggi esistono molteplici presidi in grado di alleviare tale dolore, ma i dati sulla loro efficacia sono discordanti e da qui si deduce che non è ancora chiaro quale sia il trattamento migliore.

Scopo del presente studio in vivo e in vitro è stato quello di valutare quale terapia fosse più efficace tra l’utilizzo di una vernice al fluoro, il laser Nd:Yag e l’utilizzo di questi in associazione. Il nostro campione è rappresentato da utenti della Comunità di San Patrignano e può essere considerato standardizzato in quanto tutti i pazienti condividono stesse abitudini alimentari, stessi stili di vita e di igiene orale.

Per valutare l’efficacia di ogni singolo trattamento abbiamo considerato il grado di dolore avvertito dai pazienti durante e al termine della terapia e abbiamo inoltre visualizzato tramite il microscopio elettronico a scansione (SEM) una possibile variazione del diametro dei tubuli dentinali.

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto all’interno della Comunità di San Patrignano, comunità di recupero per tossicodipendenti fondata nel 1978 da Vincenzo Muccioli. In tale struttura gli utenti seguono uno stile di vita comune condividendo la stessa dieta alimentare, stessi presidi di igiene orale (dentifricio privo di agenti desensibilizzanti e spazzolino con setole morbide), nessun soggetto può inoltre fumare; il campione può essere quindi considerato standardizzato in quanto presenta gli stessi fattori di rischio e protettivi oltre a una storia personale simile.

Gli operatori del centro medico e odontoiatrico della comunità di San Patrignano hanno individuato i soggetti affetti da recessioni gengivali e sintomatologia riconducibile alla patologia oggetto di studio in questo progetto di ricerca.

Ai pazienti selezionati dallo staff del centro medico è stato fatto compilare un questionario che indagasse sulla presenza di episodi dolorifici di breve durata e ricorrenti in seguito all’ingestione di bevande fredde e durante lo spazzolamento. Per essere inseriti nello studio i pazienti dovevano presentare le caratteristiche sotto elencate.

Criteri di inclusione

ipersensibilità dentinale cervicale in seguito a stimolazione;
assenza di patologie croniche responsabili di episodi dolorifici;
caratteristiche socio-culturali simili.

Criteri di esclusione riguardanti il paziente

• fumo di sigaretta;
  uso di analgesici, antistaminici, antinfiammatori, sedativi, ansiolitici nelle 72 ore precedenti il trattamento;
  uso di antipertensivi nei 30 giorni precedenti;
  uso di dentifrici o sostanze desensibilizzanti nei 3 mesi precedenti;
  sbiancamento dentale nei 6 mesi precedenti;
  trattamento ortodontico;
  presenza di disturbi del comportamento alimentare (DCA);
  presenza di disturbi cognitivi o difficoltà di comunicazione;
  gravidanza e allattamento.

Dopo aver selezionato un primo campione compatibile con tali criteri, è stata condotta un’attenta anamnesi per conoscere la tecnica di spazzolamento adottata dai pazienti, il livello di igiene orale ed eventuali trattamenti parodontali antecedenti. L’indagine è terminata con un esame obiettivo per escludere la presenza di patologie algiche dovute a fratture, lesioni cariose o pulpiti.

Criteri di esclusione riguardanti gli elementi dentari

• lesioni cariose;
  fratture;
  elementi non vitali o in fase pulpitica;
  difetti congeniti di smalto e/o dentina;
  restauri di grandi dimensioni;
  chirurgia parodontale a carico degli elementi affetti da ipersensibilità dentinale nei 3 mesi precedenti.

Nel rispetto di tali parametri è stato selezionato un campione rappresentato da 180 elementi dentali suddivisi, in modo casuale e randomizzato, in 3 gruppi.

Gruppo A

60 elementi sottoposti a trattamento con il fluoro applicato tramite microbrush per un tempo di un minuto sulla superficie dentale precedentemente detersa, asciugata con getto d’aria e isolata grazie all’utilizzo di rulli di cotone. Passato un minuto, la vernice viene asciugata per 45 secondi.

Gruppo B

60 elementi sottoposti a trattamento con laser Nd:Yag, con i seguenti parametri di irradiazione: potenza 2.40 W, energia 40 mJ, frequenza 60 Hz, modalità di emissione pulsata, tempo 60 secondi; il fascio del laser viene condotto da una fibra ottica di 320 μm.

Gruppo C

60 elementi sottoposti a trattamento combinato con fluoro e laser. A ciascun paziente è stato assegnato un codice a sei cifre.

• È stata creata una cartella contenente:
  il codice a sei cifre, a sostituzione dei dati anagrafici del paziente;
  gli elementi dentari affetti da ipersensibilità;
  il grado di dolore, rilevato prima, dopo le applicazioni e durante i controlli per ciascun elemento dentario.

Per fare diagnosi e valutare l’intensità del dolore, è stato condotto un test termico standardizzato tramite l’utilizzo di pellet di cotone imbibiti di acqua conservata in frigorifero a una temperatura costante di 4°.

Analizzando i dati della letteratura^19,20 abbiamo ritenuto opportuno condurre ogni singola terapia attraverso tre applicazioni a distanza di una settimana l’una dall’altra.

Interrogando il paziente sul grado di dolore percepito all’inizio e al termine di ogni seduta, abbiamo registrato l’andamento della patologia evidenziandone eventuali modifiche al fine di analizzare e confrontare l’efficacia dei singoli trattamenti.

La ricerca è stata ampliata con la rilevazione di impronte con silicone per addizione idrofila a bassa viscosità in un gruppo di pazienti ritenuto più rappresentativo dal punto di vista dell’anatomia del dente; dalle impronte abbiamo ricavato una replica in resina epossidica che è stata analizzata al SEM a 500, 1000 e 2000x per visualizzare un’eventuale diminuzione del diametro dei tubuli dentinali. Questo ci ha permesso di ottenere un parametro oggettivo che aiutasse a capire se la cura fosse associata realmente a una variazione del diametro dei tubuli dentinali compatibile con una diminuzione del dolore. Al termine delle applicazioni sono stati eseguiti controlli semestrali con lo scopo di evidenziare l’efficacia delle singole terapie a lungo termine e di valutare se ci fosse tra esse una differenza significativa dal punto di vista statistico; tali valutazioni sono state condotte a 1, 3, 5, 7 mesi.

Risultati

È stata condotta un’analisi statistica con tecnica non parametrica che si basa sulla statistica rango per valutare se si può confutare l’ipotesi nulla in quanto i dati sono di tipo categorico e ordinale. I risultati ottenuti sono poi stati comparati con test di statistica inferenziale.

Inizialmente con il test di Wilcoxon è stato paragonato il dolore al momento P1 (inizio del trattamento) con il momento D3 (termine del trattamento) per ogni singola terapia al fine di valutare se ci fosse una differenza statisticamente significativa correlata all’efficacia del trattamento a breve termine.
Per rifiutare l’ipotesi nulla (non esistono differenze ai due momenti) si accettano valori <0,05.
Come mostra la Tabella 1, tutte le terapie danno un miglioramento nel breve termine con valori inferiori allo 0,001 e quindi risultano efficaci nel dare una immediata diminuzione del dolore.
Abbiamo inoltre testato, attraverso il test di Kruskal Wallis, se esistono delle differenze statisticamente significative tra le tre terapie al momento P1 e D3.

In questo caso non rifiutiamo l’ipotesi nulla poiché non ci sono differenze in termini di ranghi. La statistica è pari a 0,031¹⁶ con due gradi di libertà e P-value di 0,855⁷. Tramite il test di Kruskal Wallis abbiamo verificato l’ipotesi di differenza dei ranghi per i momenti P1, C1, C3, C5, C7 (inizio del trattamento, a un mese dal trattamento, a tre mesi, a cinque mesi e a sette mesi) e quindi se tra questi esistesse una differenza statisticamente significativa (Tabella 2).

Questo test è stato applicato per vedere se ci fosse una differenza statisticamente significativa che ci permettesse poi di fare dei controlli a coppie di momenti. Dimostrato che i P-value sono <0,05 e rifiutando quindi l’ipotesi nulla possiamo effettuare per ogni singola terapia il test di Wilcoxon a coppie per verificare in quali momenti si possa rifiutare l’ipotesi nulla. Abbiamo condotto gli stessi test confrontando i valori ottenuti al termine del trattamento (D3) con i controlli effettuati a distanza di uno, tre, cinque e sette mesi (C1, C3,C5, C7) (Tabella 3).

Anche in questo caso è stato dimostrato che i P-value sono <0,05 e quindi possiamo effettuare per ogni singola terapia il test di Wilcoxon a coppie per verificare in quali momenti si possa rifiutare l’ipotesi nulla. In questo caso abbiamo confrontato i risultati ottenuti al termine del trattamento (D3) con i controlli effettuati (C1, C3, C5, C7) e dall’analisi statistica possiamo estrapolare alcuni risultati rilevanti. Si dimostra infatti come l’effetto del fluoro sia efficace a distanza di un mese e tre mesi, mentre successivamente l’effetto decade.

Per quanto concerne la terapia con il laser il trattamento inizia a essere efficace a distanza di cinque mesi e tali risultati si ripresentano anche a distanza di sette mesi, mentre la terapia combinata fluoro e laser dà un miglioramento a distanza di sette mesi.

Abbiamo inoltre paragonato le tre terapie in termini di riduzione del dolore prendendo come parametro la media dei valori nei singoli momenti in quanto i valori della scala VAS sono ordinati e categorici per ottenere una valutazione descrittiva (Figura 1). Contemporaneamente è stata condotta un’analisi al SEM sulle immagini più significative (Figure 2, 3, 4). Grazie alle repliche delle impronte prese dopo ogni trattamento, è stato possibile analizzare al SEM le varie superfici per visualizzare quale fosse l’effetto a carico dei tubuli dentinali.
Come possiamo vedere dalle immagini seguenti, in tutti i casi è possibile visualizzare una parziale chiusura dei tubuli dentinali (Figure 5, 6, 7).

Discussione

L’ipersensibilità dentinale, patologia di frequente riscontro e di grande importanza clinica, è stata a lungo studiata per capire quali siano i meccanismi eziopatogenici scatenanti e quale sia la terapia più efficace. A oggi non esiste uniformità sui risultati. Dai dati ottenuti nel presente studio si evince che non esistono differenze tra le diverse terapie nella diminuzione a breve termine, infatti in tutti e tre i casi, al termine della cura, abbiamo una diminuzione del dolore statisticamente significativa con un P-value <0,001. Dall’analisi dei dati a lungo termine invece si evince che il fluoro è efficace a distanza di uno e tre mesi dal termine della terapia, mentre già a distanza di cinque mesi tende ad avere una riacutizzazione dei sintomi. Le terapie che prevedono l’utilizzo del laser da solo o in associazione al fluoro portano a un miglioramento dei sintomi a distanza di cinque e sette mesi. Analizzando i dati ottenuti nello studio abbiamo supposto che l’azione protettiva del fluoro fosse principalmente connessa con la vernice che protegge i tubuli piuttosto che dall’azione della molecola stessa e questo comporta un iniziale miglioramento che viene meno nel tempo poiché tale protezione viene rimossa dagli insulti meccanici.

Il meccanismo di vetrificazione, al contrario, prevede la deposizione di dentina terziaria e questo fa sì che i miglioramenti siano maggiori a distanza di cinque e sette mesi poiché abbiamo, nel tempo, una obliterazione sempre maggiore dei tubuli dentinali. Il laser in associazione al fluoro inizia a fare effetto più tardi rispetto all’utilizzo del singolo laser, e probabilmente questo accade perché l’effetto del fluoro, proteggendo la dentina, ritarda la deposizione di dentina terziaria.
Confrontando i dati con la letteratura possiamo affermare che i nostri dati concordano con quelli fatti in studi precedenti.
In uno studio di Lopes AO e Aranha AC pubblicato nel 2013 su Photomed Laser Surgery²⁰ viene confrontata la terapia desensibilizzante a base di Gluma con l’utilizzo del laser Nd:Yag e di questi in associazione e i risultati mostrano che non c’è una differenza significativa tra le terapie nel breve termine, mentre dopo sei mesi è presente una differenza statisticamente significativa solo per le terapie che utilizzano il laser, anche se in tutti e tre i casi era presente una riduzione di dolore.

Nella ricerca condotta da Pesevska S et al. e pubblicata nel 2010 su J Conserv Dent²¹ viene confrontata una terapia a base di vernice desensibilizzante contente fluoro con il laser Nd:Yag; i risultati hanno portato a una completa assenza di dolore dopo tre settimane in una percentuale quattro volte maggiore nella terapia con il laser.

Nello studio di Ahmad Moghareh Abed²² et al. pubblicato nel 2011 su Odontology viene confrontato il laser con una vernice al fluoro e i risultati mostrano come l’effetto a distanza di pochi mesi sia maggiore per la vernice, sottolineando l’importanza che assumono i parametri di emissione (potenza, tempo di esposizione, energia) del laser.

Conclusioni

L’utilizzo del laser in associazione o meno con una vernice al fluoro è sicuramente consigliabile in quanto porta, anche a lungo termine, a un miglioramento dei sintomi, poiché la superficie, vetrificata, risulta essere più resistente sia all’insulto meccanico che a quello acido. Dovrebbero essere condotti ulteriori studi che indaghino sull’influenza dello spazzolamento nell’efficacia del trattamento, specificando se manovre di igiene orali corrette possano modificare tali risultati. Per quanto concerne l’effetto del laser verranno condotti ulteriori controlli per aiutarci a comprendere se il dolore nel tempo tende a diminuire ulteriormente, se si arresta o se tende ad aumentare.

Corrispondenza
bdpugliese68@gmail.com