Riassunto
Obiettivi: in questo studio viene presentato il caso clinico di un paziente adulto
in III Classe scheletrica in trattamento ortodontico-chirurgico, monitorato in tutte le fasi della terapia dal punto di vista elettromiografico ed elettrognatografico.
Materiali e metodi: Il paziente è stato sottoposto durante tutte le fasi dell’iter diagnostico-terapeutico ad un protocollo di valutazione elettromiografica ed elettrognatografica analizzando i valori di POC, clench su rulli di cotone e denti naturali, TORS, massima apertura e protrusione mandibolare.
Risultati: nonostante un iniziale peggioramento di tutti i valori, dopo la rimozione del blocco intermascellare si osserva un incremento di tutti i parametri considerati fino a raggiungere valori migliori rispetto a quelli iniziali.
Conclusioni: La chirurgia ortognatica nei pazienti in III classe scheletrica comporta delle modifiche sia da un punto di vista estetico che funzionale.
Summary
Orthodontic-surgical treatment in skeletal class iii patients: a case report
Aim: We present a case report about a patient affected by skeletal class III, treated by orthognatic surgery and analyzed with electromyography during every step of the therapeutic iter.
Methods and materials: We collected information about POC index, Clenching on cotton rolls and on natural teeths, TORS index, maximum mandibular opening and maximum mandibular protrusion.
Results: Despite of a first worsening of values, we noticed a gradual improvement after BIM removal. At the end of treatment, parameters reached better values than the
beginning.
Conclusion: Orthodontic surgery in patient affected by skeletal class III brings
morphological and functional benefits, as proved by electromyography.
È noto che i pazienti a fine crescita con anomalie dento-scheletriche non compatibili con le multifunzioni stomatognatiche necessitano di un trattamento di tipo ortodontico-chirurgico.
In questi pazienti il trattamento mira a modificare e correggere le relazioni del terzo medio e del terzo inferiore del volto nelle tre dimensioni dello spazio al fine di ottenere corretti rapporti tridimensionali tra le basi ossee1. Il trattamento avviene in 3 fasi: una ortodontica pre-chirurgica, l’intervento chirurgico vero e proprio e una terza fase post-chirurgica.
L’intervento chirurgico nei pazienti che presentano disgnazie di III classe scheletrica può essere mono o bimascellare.
Nel primo caso interessa solo la mandibola e si tratta generalmente di un approccio osteotomico di tipo Obwegeser-Dal Pont per creare un rapporto maxillo mandibolare di I classe scheletrica e I classe dentaria2.
Nel secondo caso, invece, si associa all’intervento a livello mandibolare l’avanzamento del mascellare superiore. Diversi Autori sottolineano che questo intervento comporta sia vantaggi estetici che funzionali3.
Indagare l’attività muscolare dei pazienti in trattamento ortodontico-chirurgico durante tutte le fasi dell’iter terapeutico può fornire dati diagnostici non altrimenti rilevabili4.
Attraverso la registrazione dell’attività muscolare, tramite l’utilizzo di apparecchiature elettromiografiche e elettrognatografiche, dei movimenti mandibolari, del bite force e dei contatti occlusali è possibile ottenere parametri oggettivi che possano quantificare i miglioramenti funzionali ottenuti grazie ai suddetti trattamenti5.
In letteratura sono presenti studi che attestano il miglioramento dell’attività muscolare in pazienti sottoposti a questo tipo di intervento e altri che invece non documentano variazioni statisticamente significative6. In questo studio si è voluto descrivere il caso clinico di un paziente a fine crescita in III classe scheletrica, candidato al trattamento ortodontico-chirurgico, in cura presso il reparto di Ortognatodonzia della Clinica Odontoiatrica dell’IRCCS Cà Granda-Ospedale Maggiore Policlinico Università degli studi di Milano, e seguito in tutto l’iter terapeutico dal punto di vista funzionale.
Materiali e metodi
Presso il reparto di Ortognatodonzia della Clinica Odontoiatrica di Milano IRCCS Cà Granda-Ospedale Maggiore Policlinico si presenta un paziente adulto in III classe scheletrica.
Dopo aver effettuato indagini cliniche e strumentali, il paziente è stato sottoposto al trattamento ortodontico-chirurgico, essendo la disgnazia non compatibile con le multifunzioni stomatognatiche e il paziente a crescita ultimata.
L’analisi cefalometrica eseguita su TC cone beam 3D confermava, infatti, la presenza di una III classe scheletrica normovertibite con protrusione mandibolare e normoposizione maxillare.
Dopo aver rilevato l’arco facciale, eseguito il montaggio dei modelli in articolatore e il VTO estetico sui tracciati cefalometrici e TC, è stato deciso di eseguire un intervento chirurgico monomascellare consistente in una ostetotomia di arretramento mandibolare secondo Obwegeser Dal Pont7.
Il paziente è stato anche sottoposto a valutazione elettromiografica ed elettrognatografica utilizzando apparecchiature specifiche quali l’elettromiografo Freely-De Gotzen e l’elettromiografo ed elettrognatografo Biopak.
Prima di ogni esame elettromiografico è stato chiesto al paziente di radersi; successivamente è stato passato dell’alcol sulla cute lungo il decorso dei muscoli temporale anteriore destro e sinistro e lungo il decorso dei muscoli masseteri destro e sinistro per diminuire l’impedenza elettrica; sono stati posizionati 4 elettrodi bipolari sulla cute lungo il decorso dei muscoli e un elettrodo di “terra” sulla fronte del paziente. È stato quindi eseguito un esame elettromiografico ed elettrognatografico.
Prima dello svolgimento dei singoli esercizi è stato registrato il valore di massima chiusura volontaria (MVC) chiedendo al paziente di serrare i denti per 3 volte dopo aver posizionato dei rulli di cotone a livello dei primi molari, questo per standardizzare i potenziali elettromiografici dei 4 muscoli masticatori.
Dopo l’esame elettromiografico il paziente è stato sottoposto a un esame elettrognatografico utilizzando un elettrognatografo Biopak con cui è stato possibile valutare il grado di apertura e di protrusione della mandibola espresso in mm.
Si è quindi posizionato un magnete delle dimensioni di 1 cm x 0,5 cm attaccato con uno stick di colla sterile delle stesse dimensioni del magnete agli incisivi inferiori e una gabbia di sensori sul capo del soggetto.
Con l’utilizzo dell’elettromiografia di superficie è stato possibile calcolare l’attività dei muscoli masticatori (temporali anteriori destro e sinistro e masseteri destro e sinistro) attraverso lo svolgimento di alcuni esercizi.
Si è quindi calcolato l’indice POC (coefficiente percentuale di overlapping) che rappresenta la percentuale di sovrapposizione dell’attività muscolare dei muscoli omologhi con un range tra lo 0% (completa asimmetria nella contrazione dei 2 muscoli pari) e il 100% (perfetta simmetria).
Si è poi analizzata l’attività muscolare espressa in micronvolts (valori ricavati dall’elettromiografo Biopak) sia in massima intercuspidazione che con l’interposizione di rulli di cotone.
Gli esami elettromiografico ed elettrognatografico sono stati effettuati nelle seguenti fasi:
- a inizio trattamento (t0);
- al bandaggio (t1);
- il giorno precedente l’intervento (t2);
- al posizionamento del blocco intermascellare (t3);
- alla rimozione del blocco intermascellare (t4);
- alla rimozione dello splint (t5);
- a fine trattamento (t6);
- al primo controllo a distanza (t7).
Ogni esame è stato eseguito dallo stesso operatore con le stesse apparecchiature e con la medesima procedura.
Risultati
Da quanto emerge, analizzando i dati ottenuti dagli esami elettromiografici ed elettrognatografici eseguiti in ogni appuntamento, è possibile stabilire come vi siano a inizio trattamento dei valori elettromiografici ed elettrognatografici ridotti rispetto a quelli ottimali, ma comunque compresi all’interno di un range di normalità.
Dopo l’inizio della terapia ortodontica, si è assistito a una progressiva diminuzione di tali valori che hanno raggiunto il loro minimo subito dopo l’intervento chirurgico.
In fase post-operatoria si è verificato un graduale aumento di tali valori (Tabella 1).
In generale, quindi, si può affermare che il trattamento ortodontico pre-chirurgico comporti una diminuzione dell’efficienza muscolare, mentre il riassestamento muscolo scheletrico dentale successivo all’intervento provoca nel tempo un aumento e un miglioramento finale dell’attività muscolare6.
Si può anche osservare che l’organismo mette in atto una sorta di equilibrio compensatorio alla disgnazia tale per cui i valori iniziali, sebbene non ottimali, rientrano in un range di normalità8.
Nello specifico, è possibile evidenziare come il valore del POC decresca da 82 fino a 73 (registrato il giorno prima dell’intervento), per poi aumentare fino a 87 a fine trattamento (Grafico 1).
Le medesime valutazioni possono essere effettuate riguardo alla forza espressa in micronvolts esercitata dai muscoli temporali anteriore sinistro e destro (Grafici 2 e 3) sia durante gli esercizi con interposizione dei cotoni (140 e 139 micronvolts a inizio trattamento, 117 e 127 il giorno precedente all’intervento, 143 e 151 a fine trattamento) sia per quelli di serramento senza interposizione dei cotoni (138 e 135 micronvolts a inizio trattamento, 114 e 124 il giorno prima dell’intervento, 138 e 145 a fine trattamento).
Valori simili e con lo stesso andamento sono stati ottenuti dai muscoli masseteri sinistro e destro (Grafici 4 e 5) durante gli esercizi di serramento, sia con l’interposizione dei cotoni (151 e 143 micronvolts a inizio trattamento, 113 e 120 il giorno prima dell’intervento, 163 e 170 a fine trattamento) sia senza (148 e 140 micronvolts a inizio trattamento, 110 e 115 il giorno prima dell’intervento, 158 e 160 a fine trattamento). Inoltre, è possibile apprezzare l’andamento dei valori di apertura e protrusione della mandibola (ottenuti grazie all’utilizzo dell’elettrognatografo).
Rispetto, infatti, a valori iniziali di 34 mm (apertura) e 4 mm (protrusione) non vi è un miglioramento significativo a fine trattamento quanto invece una situazione molto simile a quella iniziale, se non addirittura una leggerissima diminuzione di questi valori (29 mm di apertura al follow up) (Grafici 6 e 7).
Infine, un’ultima analisi è possibile per quanto riguarda il valore del TORS, che subisce un repentino aumento dopo il bandaggio per poi decrescere progressivamente e attestarsi sui valori norma (Grafico 8).
Discussione
In letteratura sono riportati sia studi che attestano miglioramenti nell’attività masticatoria nei pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortognatica (Zarrinkelk e al., 1995; Throckmorton e al., 1996; Song et al., 1997) sia studi che non dimostrano miglioramenti significativi (Youssef et al., 1997; Iwase et al., 1998; Van Den Braber et al., 2004. In altri lavori i pazienti hanno raggiunto valori norma solo 2-3 anni dopo l’intervento chirurgico (Shiratsuchi et al., 1991; Throckmorton et al., 1995., Ellis et al., 1996; Harada et al., 2000; Trawitzki et al., 2006).
Alcuni Autori suggeriscono che sarebbe necessario stabilire se tali miglioramenti siano il risultato di una migliorata stabilità occlusale e di una guida anteriore incisiva ottenute dopo l’intervento o se siano correlati a un aumentato equilibrio muscolare dei masseteri e temporali anteriori conseguente al loro riposizionamento tridimensionale ottenuto mediante spostamento delle componenti scheletriche di ancoraggio5. Altri Autori hanno evidenziato come in alcuni gruppi di pazienti con prognatismo mandibolare sottoposti a valutazioni funzionali, il bilanciamento delle funzioni masticatorie viene significativamente incrementato dal trattamento ortodontico e dalla chirurgia5. Secondo alcuni Autori le valutazioni elettromiografiche confermano l’impatto dell’occlusione sull’equilibrio neuromuscolare e attribuiscono i miglioramenti ottenuti con la chirurgia ortognatica alla maggiore stabilità occlusale e non ai vantaggi biomeccanici6.
Altri Autori suggeriscono come l’efficienza masticatoria sia strettamente correlata con il numero e le aree di contatto occlusale prima del trattamento, dopo il trattamento ortodontico pre-chirurgico e sei mesi dopo l’intervento9.
Numerosi Autori, infine, confermano che l’elettromiografia superficiale dei muscoli masticatori e l’elettrognatografia rappresentano una metodica estremamente valida e ripetibile nel riportare l’assestamento funzionale dell’apparato stomatognatico, fornendo dati riguardanti quei muscoli in grado di esercitare la forza necessaria per permettere i movimenti di apertura, protrusione e chiusura1.
Conclusioni
La chirurgia ortognatica nei pazienti in III classe scheletrica comporta delle modifiche sia da un punto di vista estetico che funzionale1. L’intervento chirurgico, infatti, non solo permette di ottenere un rapporto dentale e scheletrico di I classe con guida anteriore incisiva, una conseguente armonia morfologica e un equilibrio funzionale, ma comporta inoltre, grazie al riassestamento delle componenti scheletriche, una nuova disposizione dei muscoli masticatori che si inseriscono proprio sui segmenti ossei interessati9.
I muscoli masticatori infatti si adattano alle nuove relazioni scheletriche maxillo-mandibolari chirurgicamente stabilite10.
L’utilizzo degli esami elettromiografici ed elettrognatografici effettuati ha permesso di evidenziare come l’iniziale posizione alterata delle basi ossee e la conseguente malocclusione comporti un’alterazione della funzionalità neuromuscolare ma con l’instaurarsi di un equilibrio compensatorio che consente all’organismo di funzionare9.
Inoltre, l’elettromiografia e l’elettrognatografia hanno permesso di appurare come in seguito al trattamento chirurgico si assista a un progressivo miglioramento dei parametri elettromiografici ed elettrognatografici.
Corrispondenza
Giampietro Farronato
Università di Milano
Via Commenda, 10 – 20100 Milano
Tel. +39 (0)55032520
giampietro.farronato@unimi.it
• Lucia Giannini1
• Guido Galbiati1
• Giacomo Begnoni1
• Gabriele Rossini1
• Cinzia Maspero2
1DDS, reparto di Ortognatodonzia,
Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Cà Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Dipartimento
di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche
2MD, DDS, Dirigente Medico, reparto di Ortognatodonzia, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Cà Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche
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