• Giacomo Santoro1
• Alessandro Masci2
• Paolo Capparè3
• Monica Scacchetti
• Giovanni Zucchelli4
1Consulente in parodontologia Ospedale San Raffaele
2Frequentatore reparto di parodontologia Ospedale San Raffaele
3Prof a.c. Università Vita e Salute San Raffaele
4Professore associato, Reparto di Parodontologia, Università di Bologna
Riassunto
La regione cervicale degli elementi dentari può essere interessata da lesioni di tipo non carioso (NCCLs) associate a una concomitante recessione dei tessuti molli. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di un paziente con elevate richieste estetiche dovute alla presenza di recessioni gengivali multiple e complicate dalla presenza di un’abrasione cervicale profonda a livello della recessione gengivale più ampia che causava una forte ipersensibilità dentinale al paziente. L’istruzione e la motivazione del paziente su tecniche di spazzolamento atraumatiche e un piano di trattamento combinato restaurativo-parodontale hanno portato alla correzione dell’inestetismo gengivale e all’eliminazione dell’ipersensibilità dentinale. L’utilizzo di tecniche conservative abbinate alla chirurgia mucogengivale, per il trattamento di NCCLs associate a recessioni gengivali, permette il raggiungimento di risultati estetici e funzionali legati al ripristino del corretto profilo di emergenza degli elementi dentari interessati.
Parole chiave: recessioni gengivali, otturazioni cervicali, tecnica bilaminare.
Summary
Aesthetic treatment of multiple gingival recessions with perio-restorative approach
The cervical region of the teeth can often be affected by dental abrasion related to a concomitant soft tissue recession. In the following article is presented a clinical case of a patient with high aesthetic demands due to the presence of multiple gingival recessions complicated by the presence of deep cervical abrasion at the level of wider gingival recession that caused a strong dentinal hypersensitivity to the patient. Education and motivation of the patient on atraumatic brushing techniques and perio-restorative approach led to the correction of the gingival imperfection and the removal of dentine hypersensitivity. The method has guaranteed the attainment of functional and aesthetic results and a regaining of the correct functional anatomy of the affected area.
Key words: gingival recession, cervical restoration, bilaminar technique.
La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da lesioni di tipo non carioso (NCCLs) associate a una concomitante recessione dei tessuti molli. La recessione gengivale viene definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento con esposizione patologica della superficie radicolare. Nell’eziologia della recessione gengivale sono stati chiamati in causa principalmente i fattori traumatici, come il trauma da spazzolamento, ma anche le lesioni infiammatorie localizzate dovute all’accumulo di placca batterica (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), le forme generalizzate di malattia parodontale e i trattamenti ortodontici espansivi1-3. La letteratura ha dimostrato che in presenza di recessioni gengivali la possibilità e l’entità di ricopertura radicolare dipende dall’altezza del supporto parodontale interprossimale. In un dente privo di perdita d’attacco e di osso alveolare interprossimale (Classi I e II di Miller), la ricopertura radicolare può avvenire fino a livello della CEJ anatomica1-3. Per abrasione cervicale si intende una perdita di struttura dentaria di origine traumatica. Tra le cause si riconoscono il trauma da spazzolamento e quello occlusale (per le lesioni cuneiformi dello smalto, “abfractions”). Le indicazioni al trattamento delle abrasioni cervicali possono essere di tipo estetico o per l’associata ipersensibilità dentinale. Inoltre, le elevate possibilità di evoluzione delle abrasioni cervicali suggeriscono il loro trattamento al fine di ottenere un corretto profilo di emergenza dell’elemento dentario. Il ripristino dell’integrità dell’elemento dentario e dei suoi tessuti di supporto risulta essere determinante per poter eseguire manovre di igiene orale corrette.
Da un punto di vista topografico, le abrasioni cervicali possono interessare la sola corona anatomica del dente (smalto e/o dentina) oppure la sola superficie radicolare (cemento e/o dentina); in questo caso sono per lo più associate a recessione gengivale. Nonostante questa stretta associazione tra recessione gengivale e abrasioni, per trattare questa condizione vengono spesso erroneamente scelte unicamente le procedure restaurative. Idealmente, un’abrasione che interessi la sola superficie radicolare dovrebbe essere trattata con la chirurgia mucogengivale, mentre una perdita di sostanza che interessi la sola corona anatomica del dente dovrebbe essere trattata con la terapia conservativa.Spesso l’area abrasa coinvolge sia la corona che la radice anatomica del dente causando la scomparsa della giunzione smalto-cemento (CEJ)4-5 e/o l’errata identificazione della stessa a livello del margine incisale della lesione cervicale. In questi casi, al fine di ottenere risultati funzionali ed estetici ottimali che soddisfino le aspettative del paziente e che garantiscano la scomparsa dell’ipersensibilità dentinale, è necessario attuare un approccio combinato restaurativo-parodontale6-8. Alcuni Autori hanno proposto tecniche di chirurgia mucogengivale associate a restauri cervicali in resina composita9-11 e pochi studi clinici randomizzati hanno comparato la ricopertura radicolare ottenuta con la sola chirurgia mucogengivale e con approccio conservativo-chirurgico12-14. Lo studio di Zucchelli et al. 201115 ha indicato di ricostruire la corona clinica del dente (mediante restauro in composito) fino alla linea di massima copertura radicolare (MRC) prima di procedere alla chirurgia di ricopertura radicolare nei casi di abrasione corono/radicolare associata a recessione gengivale.
Nella scelta della tecnica chirurgica di ricopertura radicolare devono essere presi in considerazione diversi parametri quali il numero di recessioni da trattare, l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato apicale e laterale, la presenza di inserzioni muscolari o frenuli, la profondità dell’abrasione radicolare residua e la valenza estetica degli elementi da trattare. Nel caso di recessioni multiple Zucchelli e De Sanctis hanno introdotto una modifica del lembo spostato coronalmente per ottenere coperture radicolari senza ricorrere alle incisioni verticali di svincolo16. I risultati a breve e lungo termine presentati di questa tecnica chirurgica sono simili o talora migliori rispetto ad altre tecniche di ricopertura radicolare17-24. Sebbene l’assenza di un’ampia altezza di tessuto cheratinizzato apicale alla recessione sia stato considerato un limite all’utilizzo del lembo spostato coronalmente18,25-27, uno studio di Zucchelli et al.28 ha dimostrato che 4 anni dopo l’intervento di ricopertura radicolare il tessuto cheratinizzato era aumentato in maniera clinicamente e statisticamente significativa e che tale aumento era maggiore negli elementi dentari che presentavano all’inizio recessioni più profonde e minore altezza di tessuto cheratinizzato residuo. In letteratura sono inoltre disponibili dati che dimostrano l’efficacia degli innesti connettivali nel trattamento delle recessioni multiple29-31. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di un paziente con elevate richieste estetiche dovute alla presenza di recessioni gengivali multiple e complicate dalla presenza di un’abrasione cervicale profonda a livello della recessione gengivale più ampia del canino che causava una forte ipersensibilità dentinale al paziente. Quest’ultimo è stato sottoposto a un restauro conservativo del canino e a una chirurgia di ricopertura radicolare per recessioni multiple al fine di ottimizzare sia il risultato estetico che quello funzionale legato al ripristino del corretto profilo di emergenza degli elementi dentari interessati.
Caso clinico
Un paziente di 38 anni, non fumatore, si presenta alla nostra osservazione presso studio privato in buone condizioni di salute generale e in assenza di fattori di rischio sistemici. Il paziente lamenta problemi estetici per le recessioni gengivali a livello dei denti del quadrante superiore sinistro e forte ipersensibilità dentinale a livello del canino. Dopo un’attenta visita parodontale che ha escluso la presenza di parodontite, vengono fornite al paziente istruzioni personalizzate per il controllo della placca batterica, per la tecnica di spazzolamento (tecnica a rullo) e spazzolini a setole morbide e compatte. L’esame clinico permette di formulare la diagnosi di recessioni gengivali multiple sugli elementi 2.2, 2.3 e 2.4 e di un’abrasione cervicale sul 2.3 che topograficamente si estende dalla corona alla radice del dente causando la scomparsa della CEJ (Figure 1 e 2). La dislocazione buccale della radice del canino (Figura 2) può, almeno in parte, spiegare la maggiore profondità della recessione gengivale e la presenza dell’abrasione cervicale.
L’assenza di segni infiammatori a livello dei tessuti molli, la presenza dell’abrasione cervicale associate alla recessione del canino e la molteplicità delle recessioni gengivali attribuiscono al fattore traumatico (trauma da spazzolamento) la causa delle lesioni riscontrate. Il piano di trattamento consiste in un lembo spostato coronalmente per il trattamento delle recessioni multiple associato a un innesto connettivale posizionato apicalmente a livello del canino32 data l’esiguità del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e preceduto da un restauro in composito dell’abrasione cervicale del canino. L’analisi del profilo del canino (Figura 2) rappresenta un fattore critico per la corretta ricostruzione conservativa dell’abrasione cervicale. Essa, infatti, permette di evidenziare come il margine più coronale dell’area abrasa si trovi dislocato più coronalmente rispetto alla CEJ dell’incisivo laterale. Per ragioni sia estetiche che biologiche la corona del canino dovrebbe estendersi più apicalmente rispetto a quella dell’incisivo laterale. Viene quindi ipotizzata una linea di ricopertura radicolare localizzata 2 mm apicalmente alla CEJ dell’incisivo laterale. Poiché l’altezza delle papille interdentali del canino risulta essere idonea8,33-36 per tale ricopertura si procede con il restauro conservativo. Dopo l’anestesia locale si applica la diga di gomma utilizzando la porzione di recessione gengivale apicale alla linea di ricopertura radicolare per la stabilizzazione dell’uncino. Quindi, una volta sabbiata la superficie da coprire con materiale composito, si applica acido ortofosforico al 37% per 15 secondi sulla dentina e per 30 secondi sullo smalto (Figura 3) lavandolo per 1 minuto con spray aria-acqua e asciugando successivamente la superficie con aria.
Le fasi adesive consistono in un primer applicato in 3 strati, poi asciugato, e un bonding applicato per 30 secondi poi polimerizzato per 40 secondi, dopo aver asciugato con aria per permettere l’evaporazione del solvente. Il restauro è eseguito con resina composita flow al di sotto di un composito nano-riempito. La stesura del composito nano-riempito è effettuata con microspatole dedicate e poi vengono eseguite la stratificazione, la rifinitura con una fresa diamantata a grana fine e fresa arkansas per turbina e la lucidatura con gomme montate su micromotore, spazzolini e paste abrasive diamantate a granulometria decrescente (Figure 4, 5). La chirurgia parodontale è stata effettuata 2 settimane dopo il restauro in composito. La tecnica chirugica adottata consiste in un lembo spostato coronalmente per recessioni multiple16. In particolare vegono eseguite 5 incisioni oblique paramarginali con direzione apico-coronale e convergenti verso il canino. Ciò permette di disegnare 5 papille chirurgiche triangolari e paramarginali (Figura 6) che durante lo spostamento coronale del lembo si posizionano al di sopra delle corrispettive papille anatomiche. Lo scollamento del lembo viene eseguito dapprima con il bisturi a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale all’esposizione radicolare.
Per gli elementi dentali in cui si esegue il lembo spostato coronalmente come tecnica di ricopertura radicolare lo scollamento a spessore totale continua fino a esporre 3 mm di osso apicale alla deiscenza. Lo scopo è quello di includere periostio e di mantenere il massimo spessore di tessuto molle nello spessore della mucosa alveolare che dopo lo spostamento coronale ricoprirà le radici esposte37. Al contrario per l’elemento 2.3, che riceverà l’innesto connettivale, lo scollamento a spessore totale termina a livello della cresta ossea. Più apicalmente lo scollamento del lembo procede a spessore parziale con la lama del bisturi tenuta prima parallela al piano osseo, per distaccare dal periostio le fibre muscolari (incisione profonda), e poi parallela alla superficie mucosa esterna per liberare la mucosa alveolare dalle inserzioni muscolari sottomucose (incisione superficiale). È quest’ultima incisione superficiale che consente al lembo di mobilizzarsi senza tensioni (Figura 7). La mobilizzazione coronale del lembo è considerata adeguata quando la porzione marginale di quest’ultimo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla CEJ di tutti i denti trattati. Le superfici vestibolari delle porzioni di papilla anatomica coronali alle incisioni paramarginali sono disepitelizzate tramite l’utilizzo di forbicine da microchirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante (Figura 8) sul quale verranno suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Le radici sono levigate con curette solo nella porzione esposta con perdita di attacco clinico (recessione più sondaggio vestibolare prechirugico). Le superfici radicolari esposte appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non sono strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo. Le superfici radicolari levigate sono condizionate con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e per migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare (Figura 9).
La scelta di aggiungere un innesto connettivale al di sotto del lembo spostato coronalmente e in posizione apicale rispetto alla CEJ32 del canino deriva dalla ridotta altezza del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e dalla prominenza della superficie radicolare. L’innesto di tessuto connettivo è stato ottenuto mediante disepitelizzazione di un innesto gengivale libero prelevato dal palato a spessore parziale38 (Figura 10). L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi e i residui di tessuto adiposo rimossi dalla sua superficie interna. L’innesto, di spessore pari circa a 1mm, è suturato con punti staccati e sutura riassorbibile (PGA 7/0) apicalmente e a una distanza dall’estensione più apicale del restauro in composito pari all’altezza prechirugica del tessuto cheratinizzato a livello del canino. Lo scopo dell’innesto è quello di limitare la contrazione apicale del lembo a livello del canino dove maggiore è stato lo spostamento coronale e dove maggiore è anche la prominenza radicolare. Il posizionamento apicale dell’innesto a livello del canino trova anche un’indicazione estetica al fine di riprodurre l’anatomia originaria della bozza canina (Figura 11). La zona di prelievo palatale viene ricoperta con una matrice collagene e suturata con filo riassorbibile in PGA 6/0. La sutura del lembo consiste in una serie di suture sospese, ancorate al cingolo palatale dei denti trattati ed eseguite con filo riassorbibile in PGA 6/0. Queste suture permettono a ciascuna papilla chirurgica di essere stabilizzata al di sopra della corrispondente papilla anatomica disepitelizzata (Figura 12) e consentono un preciso adattamento del tessuto marginale del lembo alla convessità delle corone anatomiche e cliniche (nel caso del canino trattato con il restauro in composito) dei denti trattati. Il tessuto molle vestibolare veniva posizionato circa 1 mm coronale alla CEJ per compensare la contrazione dei tessuti durante le fasi precoci di guarigione10-39 (Figura 13).
Dopo la chirurgia viene prescritta una combinazione di acido clavulanico e amoxicillina (Augmentin) 2 g al giorno per 6 giorni. Le cure post-operatorie consistono in 3 sciacqui al giorno, di un minuto ciascuno, con collutorio contenente clorexidina allo 0,12% per 21 giorni. Le suture vengono rimosse sul palato a 7 gg e nella zona vestibolare dopo 14 gg (Figure 14, 15). Alla quarta-quinta settimana è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. A distanza di 45 giorni, con i tessuti gengivali ormai stabili, è possibile verificare la buona guarigione dei tessuti molli marginali anche a livello del restauro eseguito in composito (Figure 16, 17). Dopo altre 3-4 settimane il paziente riprende l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso. Dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente ricomincia a utilizzare uno spazzolino a setole medie. A 6 mesi dalla chirurgia la ricopertura radicolare risulta completa fino alla CEJ dei denti non trattati con la terapia conservativa e coronalmente al limite apicale del restauro in composito del canino ricostruito in composito. L’armonia del margine gengivale e la mimetizzazione dell’area trattata rispetto ai tessuti adiacenti sono buone (Figura 18). L’esame del canino mostra un profilo di emergenza corretto e già si evidenzia un incremento dello spessore gengivale buccale (Figura 19). Lo stato di salute della zona trattata è confermato dalla mancanza di sanguinamento al sondaggio e dalla ridotta profondità di quest’ultimo.
Discussione
L’interazione tra Parodontologia e Odontoiatria restaurativa nell’area cervicale del dente è studiata da molti anni. Il primo Autore a studiare le lesioni cervicali non cariose fu Black nel 1908. In uno studio recente40 alcuni Autori hanno sottolineato come la quantità e la severità delle lesioni cervicali non cariose aumenti con l’età. L’aumento dell’età media dei pazienti porta quindi il clinico sempre più spesso ad affrontare questo tipo di lesioni. Il successo del trattamento delle lesioni cervicali non cariose è necessariamente connesso al riconoscimento e all’eliminazione di tutti gli eventuali fattori eziologici che hanno portato a questo tipo di lesione41,42. Differenti studi hanno paragonato le coperture radicolari effettuate su denti con recessioni gengivali abbinate o meno a lesioni cervicali limitate alla radice del dente43 ottenendo simili risultati. Vari studi sono stati eseguiti per predeterminare le posizioni dei margini gengivali dopo chirurgia di ricopertura radicolare e per fornire dati utilizzabili come punti di riferimento nelle riabilitazioni estetiche dei settori frontali33-35.
La valutazione della completa copertura radicolare risulta però essere difficoltosa poiché le lesioni cervicali si estendono spesso oltre la CEJ, interessando non solo la radice del dente ma anche la corona. Anche eseguendo le procedure chirurgiche correttamente, nei casi di recessioni gengivali associate ad abrasioni corono/radicolari non è possibile coprire la parte coronale della lesione cervicale non cariosa, quella cioè appartenente alla corona anatomica, dando l’impressione al paziente di una copertura solo parziale o addirittura di essere andato incontro a un insuccesso terapeutico8. La porzione coronale della lesione, non andata incontro a copertura, oltre a essere spesso antiestetica in quanto discromica è anche spesso caratterizzata da una ipersensibilità dentale. Nel caso clinico trattato, l’operatore non può sapere con certezza la posizione originaria della giunzione smalto-cemento poiché questa è scomparsa in seguito al formarsi della lesione cervicale non cariosa. Per questo motivo è importante identificare il livello di massima copertura radicolare (MRC) ottenibile con la tecnica chirurgica8 per poter affrontare prima la terapia restaurativa in un ambiente facilmente isolabile con la diga di gomma e successivamente la chirurgia su un elemento dentario in cui il ripristino del corretto profilo coronale contribuisce a conferire stabilità ai tessuti molli dislocati coronalmente a copertura della recessione gengivale.
Diversi Autori hanno esaminato l’efficacia della chirurgia mucogengivale abbinata a restauri cervicali in resina composita eseguiti per correggere le abrasioni corono/radicolari associate a recessioni gengivali: inizialmente sono stati eseguiti case report6,9,10 e successivamente anche trial clinici randomizzati che paragonano l’entità di ricopertura radicolare ottenuta esclusivamente con tecniche di chirurgia mucogengivale con quella ottenuta con tecnica di chirurgia mucogengivale abbinate a ricostruzioni conservative12-14. Tra i fattori chirurgici che influenzano il risultato sono chiamati in causa: lo spessore del lembo, la tensione del lembo, l’altezza delle papille adiacenti e la posizione post-chirurgica del margine gengivale44-48. Tutti questi influiscono sul livello di copertura radicolare ottenibile. Anche la dimensione dell’innesto connettivale può influenzare il risultato finale della chirurgia di ricopertura radicolare non tanto in termini di ricopertura radicolare quanto in termini di risultato estetico finale. Un innesto sovradimensionato - sia in senso orizzontale, quindi esteso a più denti adiacenti, sia in senso verticale , quindi esteso apicalmente alla deiscenza ossea - può ridurre lo scambio vascolare tra il lembo di copertura e il sottostante letto ricevente, aumentando il rischio della deiscenza del lembo e quindi di esposizione dell’innesto37. L’esposizione dell’innesto può essere responsabile dell’aspetto antiestetico, bianco-cheratosico tipico della guarigione dell’innesto libero gengivale. Per questo motivo nel caso clinico trattato, date le elevate richieste estetiche del paziente, è stato utilizzato un solo innesto connettivale, limitato al canino, di piccole dimensioni, che è stato posizionato apicalmente al lembo di copertura. Tutto ciò è però permesso dalla presenza di una seppure minima ma presente altezza di tessuto cheratinizzato residuo apicale alle recessioni gengivali32. La riduzione della dimensione dell’innesto abbatte anche in maniera significativa il discomfort del paziente38.
Per quanto riguarda la terapia restaurativa, in passato alcuni Autori erano contrari all’utilizzo di restauri in resine composite nelle aree a contatto con i margini gengivali49. Successivamente, al contrario, è stato dimostrato come l’utilizzo di resine composite al di sotto dei tessuti molli non creasse problemi di salute ai tessuti parodontali circostanti50-54. Questo cambiamento può essere spiegabile con l’innovazione temporale che ha caratterizzato i materiali, le tecniche e gli strumenti utilizzati durante la stratificazione, la rifinitura e la lucidatura dei restauri. La risposta dei tessuti gengivali alle procedure di restauro è stata comunque messa in relazione alla posizione più o meno sottogengivale e al contorno del margine del restauro, alla presenza di sporgenze e rugosità superficiali e al tipo di materiali restaurativi. Nel caso clinico presentato l’estensione più apicale del restauro si trova nell’ambito del solco gengivale buccale, quindi in una zona detergibile dalle setole dello spazzolino usato all’interno del solco e ispezionabile dal clinico e dall’igienista in ogni seduta di richiamo igienico del paziente. Queste sono condizioni indispensabili per auspicare una durata a lungo termine del restauro conservativo.
Conclusioni
Il successo nel trattamento delle recessioni gengivali associate ad abrasioni cervicali non può prescindere da una corretta motivazione e istruzione del paziente su tecniche di spazzolamento atraumatiche. Il restauro con resina composita della porzione di abrasione cervicale non copribile con i tessuti molli eseguito prima della tecnica chirurgica di ricopertura radicolare ha permesso di ottenere un risultato estetico soddisfacente e ha portato a eliminare l’ipersensibilità dentinale. Entrambi i fattori, inestetismo e ipersensibilità, che avevano portato il paziente alla richiesta del trattamento sono stati risolti con successo. L’incremento in altezza e in spessore del tessuto cheratinizzato buccale unitamente al ripristino di un corretto profilo di emergenza dei denti trattati permettono un corretto mantenimento igienico da parte del paziente, presupposto fondamentale per la stabilità dei risultati a lungo termine.
Corrispondenza
giacomosantoro@hotmail.it
