Trattamento estetico di recessioni gengivali multiple con approccio conservativo-parodontale

Le fasi adesive consistono in un primer applicato in 3 strati, poi asciugato, e un bonding applicato per 30 secondi poi polimerizzato per 40 secondi, dopo aver asciugato con aria per permettere l’evaporazione del solvente. Il restauro è eseguito con resina composita flow al di sotto di un composito nano-riempito. La stesura del composito nano-riempito è effettuata con microspatole dedicate e poi vengono eseguite la stratificazione, la rifinitura con una fresa diamantata a grana fine e fresa arkansas per turbina e la lucidatura con gomme montate su micromotore, spazzolini e paste abrasive diamantate a granulometria decrescente (Figure 4, 5). La chirurgia parodontale è stata effettuata 2 settimane dopo il restauro in composito. La tecnica chirugica adottata consiste in un lembo spostato coronalmente per recessioni multiple16. In particolare vegono eseguite 5 incisioni oblique paramarginali con direzione apico-coronale e convergenti verso il canino. Ciò permette di disegnare 5 papille chirurgiche triangolari e paramarginali (Figura 6) che durante lo spostamento coronale del lembo si posizionano al di sopra delle corrispettive papille anatomiche. Lo scollamento del lembo viene eseguito dapprima con il bisturi a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale all’esposizione radicolare.

 

Per gli elementi dentali in cui si esegue il lembo spostato coronalmente come tecnica di ricopertura radicolare lo scollamento a spessore totale continua fino a esporre 3 mm di osso apicale alla deiscenza. Lo scopo è quello di includere periostio e di mantenere il massimo spessore di tessuto molle nello spessore della mucosa alveolare che dopo lo spostamento coronale ricoprirà le radici esposte37. Al contrario per l’elemento 2.3, che riceverà l’innesto connettivale, lo scollamento a spessore totale termina a livello della cresta ossea. Più apicalmente lo scollamento del lembo procede a spessore parziale con la lama del bisturi tenuta prima parallela al piano osseo, per distaccare dal periostio le fibre muscolari (incisione profonda), e poi parallela alla superficie mucosa esterna per liberare la mucosa alveolare dalle inserzioni muscolari sottomucose (incisione superficiale). È quest’ultima incisione superficiale che consente al lembo di mobilizzarsi senza tensioni (Figura 7). La mobilizzazione coronale del lembo è considerata adeguata quando la porzione marginale di quest’ultimo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla CEJ di tutti i denti trattati. Le superfici vestibolari delle porzioni di papilla anatomica coronali alle incisioni paramarginali sono disepitelizzate tramite l’utilizzo di forbicine da microchirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante (Figura 8) sul quale verranno suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Le radici sono levigate con curette solo nella porzione esposta con perdita di attacco clinico (recessione più sondaggio vestibolare prechirugico). Le superfici radicolari esposte appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non sono strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo. Le superfici radicolari levigate sono condizionate con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e per migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare (Figura 9).

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La scelta di aggiungere un innesto connettivale al di sotto del lembo spostato coronalmente e in posizione apicale rispetto alla CEJ32 del canino deriva dalla ridotta altezza del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e dalla prominenza della superficie radicolare. L’innesto di tessuto connettivo è stato ottenuto mediante disepitelizzazione di un innesto gengivale libero prelevato dal palato a spessore parziale38 (Figura 10). L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi e i residui di tessuto adiposo rimossi dalla sua superficie interna. L’innesto, di spessore pari circa a 1mm, è suturato con punti staccati e sutura riassorbibile (PGA 7/0) apicalmente e a una distanza dall’estensione più apicale del restauro in composito pari all’altezza prechirugica del tessuto cheratinizzato a livello del canino. Lo scopo dell’innesto è quello di limitare la contrazione apicale del lembo a livello del canino dove maggiore è stato lo spostamento coronale e dove maggiore è anche la prominenza radicolare. Il posizionamento apicale dell’innesto a livello del canino trova anche un’indicazione estetica al fine di riprodurre l’anatomia originaria della bozza canina (Figura 11). La zona di prelievo palatale viene ricoperta con una matrice collagene e suturata con filo riassorbibile in PGA 6/0. La sutura del lembo consiste in una serie di suture sospese, ancorate al cingolo palatale dei denti trattati ed eseguite con filo riassorbibile in PGA 6/0. Queste suture permettono a ciascuna papilla chirurgica di essere stabilizzata al di sopra della corrispondente papilla anatomica disepitelizzata (Figura 12) e consentono un preciso adattamento del tessuto marginale del lembo alla convessità delle corone anatomiche e cliniche (nel caso del canino trattato con il restauro in composito) dei denti trattati. Il tessuto molle vestibolare veniva posizionato circa 1 mm coronale alla CEJ per compensare la contrazione dei tessuti durante le fasi precoci di guarigione10-39 (Figura 13).

20. Visione frontale iniziale paragonata alla visione frontale finale.
20. Visione frontale iniziale paragonata alla visione frontale finale.
21. Visione frontale iniziale paragonata alla visione frontale finale.
21. Visione frontale iniziale paragonata alla visione frontale finale.

Dopo la chirurgia viene prescritta una combinazione di acido clavulanico e amoxicillina (Augmentin) 2 g al giorno per 6 giorni. Le cure post-operatorie consistono in 3 sciacqui al giorno, di un minuto ciascuno, con collutorio contenente clorexidina allo 0,12% per 21 giorni. Le suture vengono rimosse sul palato a 7 gg e nella zona vestibolare dopo 14 gg (Figure 14, 15). Alla quarta-quinta settimana è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. A distanza di 45 giorni, con i tessuti gengivali ormai stabili, è possibile verificare la buona guarigione dei tessuti molli marginali anche a livello del restauro eseguito in composito (Figure 16, 17). Dopo altre 3-4 settimane il paziente riprende l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso.  Dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente ricomincia a utilizzare uno spazzolino a setole medie. A 6 mesi dalla chirurgia la ricopertura radicolare risulta completa fino alla CEJ dei denti non trattati con la terapia conservativa e coronalmente al limite apicale del restauro in composito del canino ricostruito in composito. L’armonia del margine gengivale e la mimetizzazione dell’area trattata rispetto ai tessuti adiacenti sono buone (Figura 18). L’esame del canino mostra un profilo di emergenza corretto e già si evidenzia un incremento dello spessore gengivale buccale (Figura 19). Lo stato di salute della zona trattata è confermato dalla mancanza di sanguinamento al sondaggio e dalla ridotta profondità di quest’ultimo.

Trattamento estetico di recessioni gengivali multiple con approccio conservativo-parodontale - Ultima modifica: 2013-10-01T15:33:15+00:00 da Redazione

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