Trattamento di soggetti in crescita affetti da grave ipodonzia

Questo aggiornamento presenta due modalità di  approccio clinico alla riabilitazione di pazienti giovani in fase di crescita affetti da grave ipodonzia, focalizzando l’attenzione sul tema ancora molto dibattuto dell’utilizzo precoce di impianti dentali osteointegrati.

 

Riabilitazione implantare in bambini affetti da displasia ectodermica: case report e revisione della letteratura         

Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review  

Kramer F-J, Baethge C, Tschernitschek H. Clin Oral Impl Res. 2007;18:140-146.

Nel presente studio vengono discusse le problematiche relative all’inserimento di impianti dentali in bambini affetti da displasia ectodermica, prendendo in considerazione un caso clinico e analizzando le informazioni a riguardo presenti in letteratura. 

Le gravi ipodonzie si verificano molto raramente nei bambini e il più delle volte sono legate a malattie genetiche come la displasia ectodermica (ED), una rara sindrome congenita che si stima colpisca 7 bambini su 100.000. Tale sindrome è caratterizzata da uno sviluppo non omogeneo delle appendici epidermiche e da alterazioni a livello di unghie, capelli, denti e ghiandole sudoripare.
Una sua diagnosi nel periodo neonatale risulta talvolta difficile, poiché i primi sintomi che si manifestano sono i capelli radi e l’assenza di denti, caratteristiche presenti anche nei bambini sani. Nel corso dei successivi mesi di vita si verifica una diminuzione della produzione di muco nel tratto aereo-digestivo per l’assenza di ghiandole secernenti, che può portare a infezioni croniche del tratto respiratorio superiore, otiti, disfagia e bronchiti. A ciò si aggiungono malformazioni facciali che includono ipoplasia del mascellare, labbra prominenti e rughe lineari intorno agli occhi. Nei casi di displasia ectodermica anidrotica o ipoidrotica si verifica, inoltre, una riduzione o assenza di sudorazione, che determina disfunzioni della termoregolazione.

A livello del cavo orale, la displasia ectodermica si manifesta con un’ipo- anodonzia e un’alterazione della morfologia dei denti, che risultano di forma conoide e di dimensioni inferiori alla norma. Si stima che i denti più conservati della dentizione permanente nei pazienti affetti da tale sindrome siano gli incisivi centrali superiori, i primi molari superiori, i primi molari inferiori e i canini mascellari. Nel presente studio viene analizzato il caso di un bambino affetto da ED con grave ipodonzia: nella dentizione decidua erano presenti solo gli incisivi centrali superiori, mentre nella dentizione permanente erano presenti solo gli incisivi centrali superiori e il germe del primo molare inferiore destro. Raggiunta l’età di 8 anni è stato deciso di inserire due impianti osteointegrati per migliorare le funzioni orali e per evitare al bambino handicap psico-sociali. Essi sono stati posizionati nella regione dei canini della mandibola, utilizzando viti implantari cilindriche sommerse di diametro 3,75 mm e di lunghezza 13 mm (figure 1 e 2). Dopo tre mesi gli impianti sono stati scappucciati per la successiva procedura protesica. L’arcata inferiore del piccolo paziente è stata riabilitata tramite una protesi totale ancorata a una barra posta sui due impianti, mentre l’arcata superiore è stata riabilitata con una protesi totale convenzionale (figura 3). Il risultato si è rivelato del tutto soddisfacente, avendo garantito ai genitori la possibilità di ampliare notevolmente la dieta del bambino (figura 4). L’inserzione di impianti in bambini e adolescenti affetti da displasia ectodermica associata a grave ipodonzia è tuttavia legata a numerose problematiche. In primo luogo gli impianti, allineati ai denti adiacenti non partecipano ai processi di crescita delle ossa mascellari con conseguente possibile anchilosi e dislocazione nelle varie dimensioni dello spazio, mentre i germi dei denti adiacenti agli impianti subiscono cambiamenti morfologici e disordini dell’eruzione.

Comportandosi in modo analogo ai denti anchilosati, gli impianti non partecipano ai processi di crescita del mascellare superiore durante l’adolescenza. La dislocazione degli impianti risulta quindi imprevedibile. Inoltre, gli impianti collegati tra loro con dispositivi protesici possono comportare disturbi della crescita della mascella; per questo motivo, è sconsigliabile l’inserzione di impianti nel mascellare superiore prima della completa crescita cranio-facciale del bambino.  Tale pratica risulta meno problematica se effettuata nella mandibola, i cui processi di crescita nella tarda infanzia sono circoscritti alla parte posteriore, mentre la parte anteriore risulta stabilizzarsi ben prima nel corso dello sviluppo del bambino. Quest’ultima zona rappresenta quindi il sito più adatto per l’inserzione di impianti, come evidenziato in recenti studi. Il solo difetto riscontrato nell’inserzione di impianti nella mandibola anteriore riguarda possibili cambiamenti della loro angolazione nel corso della crescita del bambino.  La scelta del periodo adeguato in cui effettuare l’inserimento di impianti dentali in bambini affetti da displasia ectodermica è oggetto di fervente dibattito. Alcuni studi suggeriscono che questo tipo di trattamento debba essere terminato prima della pubertà, sebbene in letteratura siano riportati casi di interventi implantari a tre o cinque anni di età. Dal punto di vista ortodontico, si ritiene che il periodo più sicuro sia l’ultima fase dell’adolescenza, appena prima di raggiungere l’età adulta, determinabile attraverso l’analisi cefalometrica. Il periodo ottimale va, in ogni modo, individuato in ogni singolo caso, tenendo in considerazione fattori come lo stato della dentizione esistente e la relativa condizione fonetica e masticatoria, unitamente ad aspetti estetici e psicologici. Questo studio raccomanda l’inserimento di impianti dentali in pazienti affetti da grave ipodonzia dentale legata a displasia ectodermica in età pediatrica, individuando nella zona anteriore della mandibola il sito più adeguato.  

 

Trattamento di gravi ipodonzie e oligodonzie: un’analisi interdisciplinare

Treatment of severe hypodontia-oligodontia: an interdisciplinary concept  

Worsaae N, Jensen BN, Holm B, Holsko J. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36: 473-80.

Questo studio tratta la riabilitazione orale di pazienti affetti da oligodonzia in una visione multidisciplinare (pedodontica, ortodontica, chirurgica, protesica) a partire dalla pubertà fino al termine della crescita.   

L’ipodonzia dei denti permanenti, a esclusione dei terzi molari, è una rara condizione che colpisce circa l’8% della popolazione, con una distribuzione omogenea tra i sessi. Viene, invece, definita oligodonzia l’assenza di sei o più elementi dentali permanenti, con una prevalenza dello 0,1-0,2% della popolazione.
I casi di oligodonzia sono spesso associati a sindromi congenite, quali la displasia ectodermica, e sono accompagnati da malformazioni nella morfologia e nelle dimensioni dei denti presenti e da disturbi della crescita delle ossa facciali, con relativo mutamento dell’aspetto del volto (tabella 1).
Nel presente studio sono stati presi in considerazione 112 pazienti danesi (58 maschi, 54 femmine) di età compresa tra 8 e 48 anni (con età media di 20,5 anni) affetti da oligodonzia (figura 1), allo scopo di programmare la loro riabilitazione orale. 

Dieci di questi pazienti (8,9%) erano affetti da displasia ectodermica. Il numero totale di denti permanenti mancanti era 1.126, con una media di 10 per paziente. 

I denti più comunemente mancanti risultavano essere i secondi premolari superiori e inferiori, i primi premolari superiori, gli incisivi laterali superiori, gli incisivi centrali inferiori e i canini superiori. Dopo la visita iniziale, i pazienti hanno partecipato a una serie di incontri insieme a specialisti di varie branche dell’odontoiatria (pedodonzia, ortodonzia, protesi, chirurgia orale e maxillo-faciale) e di altre scienze mediche (anestesiologia, pediatria, genetica, medicina interna e nucleare). Questi incontri si proponevano di:
1) stabilire il piano di trattamento in accordo con i desideri del paziente (e dei genitori);
2) aggiustare il trattamento in corso e monitorare eventuali terapie intermedie durante la crescita;
3) valutare l’esito finale in modo da creare un’esperienza di gruppo tra gli specialisti per i futuri interventi;
4) informare pazienti e genitori delle conseguenze dell’assenza di denti, delle opzioni di trattamento, offrendo anche un consulto genetico.  Per la pianificazione del trattamento di ciascun soggetto sono stati presi in considerazione gli esami radiografici (ortopantomografia, endorali e teleradiografia latero-laterale), l’esame clinico del paziente, lo studio dei modelli con relativa ceratura diagnostica.  I pazienti in fase di crescita sono stati sottoposti a un trattamento intermedio multidisciplinare, seguito da una rivalutazione insieme ai vari specialisti medici e odontoiatrici prima di decidere il trattamento definitivo all’età di circa 18 anni. La fase protesica consisteva nella temporanea sostituzione dei denti mancanti con protesi rimovibili o ponti e nell’ameloplastica per migliorare l’estetica dei denti presenti tramite l’utilizzo di un composito. Al fine di prevenire l’eccessiva estrusione dei denti permanenti è stato, in alcuni casi, eseguito un build-up con resina composita sui denti decidui antagonisti e, in altri, uno splintaggio dei denti permanenti. Nella fase ortodontica sono stati inseriti apparecchi rimovibili per modificare l’occlusione, correggendo eventuali «cross-bite», per promuovere la crescita sagittale della mandibola e per trattare o prevenire l’estrusione e l’inclinazione dei denti. 

Durante la fase chirurgica sono state effettuate estrazioni seriate dei denti decidui al fine di promuovere l’eruzione guidata dei denti permanenti in combinazione alla chiusura o alla riduzione degli spazi.
Il trattamento finale dei soggetti di età superiore ai 18 anni ha previsto nuovamente l’intervento di ortodonzisti, chirurghi orali e maxillo-faciali e dei protesisti. I pazienti sono stati sottoposti a terapia ortodontica convenzionale o a chirurgia ortognatica e, successivamente, a riabilitazione protesica fissa, prevalentemente su impianti con eventuale innesto di osso autologo (tabella 2).

Dai risultati dello studio gli autori evincono l’importanza del trattamento intermedio per assicurare e stimolare la crescita verticale e trasversale delle ossa mascellari e dei processi alveolari, migliorando così l’estetica complessiva del volto ed evitando alterazioni dell’occlusione a fine accrescimento. Nonostante le evidenze cliniche di successo di impianti osteointegrati per la riabilitazione protesica di pazienti in crescita, gli autori ne sconsigliano l’inserimento prima dei 18 anni per impedirne l’infraposizione. Questo studio suggerisce la pianificazione di un trattamento multidisciplinare intermedio per riabilitare la masticazione in soggetti in crescita affetti da grave ipodonzia prima di procedere alla terapia finale, che è da effettuare a fine accrescimento.
L’uso di impianti dentali osteointegrati è sconsigliabile durante la crescita.