Le visite di controllo durante il trattamento combinato sono state effettuate ogni due settimane. Le immagini finali (Figure 10-12) di questo paziente affetto da MIH, testimoniano una riduzione quasi completa dell’inestetismo. L’analisi delle foto laterali del gruppo frontale modificate al computer evidenzia, inoltre, che il processo di remineralizzazione ha avuto
successo (Figure 13,14). Il secondo caso è quello di una giovane paziente (17 anni) affetta da una forma moderata di Amelogenesi Imperfetta nella quale si evidenziano aree biancastre e giallo/marroni dello smalto, particolarmente evidenti in zona cervicale con un aspetto generale di smalto gessoso ipomineralizzato (Figura 15).
Si notano cuspidi soggette a frattura precoce (elementi 14, 16, 24, 33). Le cuspidi palatali dell’arcata superiore e vestibolari dell’arcata inferiore (Figure 16, 17) appaiono infatti interessate da fenomeni di usura a causa della scarsa resistenza offerta dal tessuto; complessivamente lo smalto appare ipomaturo e mostra uno spessore nella
norma. L’Amelogenesi Imperfetta rappresentava un serio problema estetico per la paziente e, per sua stessa ammissione, comprometteva la sua vita di relazione. Chiedeva quindi una soluzione che migliorasse l’estetica del sorriso. Il trattamento, similmente al primo caso, ha previsto 3 mesi di remineralizzazione con Recaldent e, successivamente, 2 mesi di trattamento combinato (2 giorni a settimana di sbiancante e 5 di remineralizzante). La paziente non ha riferito episodi di ipersensibilità durante la fase di sbiancamento e quindi si è potuto procedere secondo programma; la forte motivazione della paziente, inoltre, ha permesso che il trattamento venisse effettuato regolarmente e secondo le indicazioni fornite. Anche in questo caso il risultato ottenuto (Figura 18) è stato estremamente soddisfacente: l’aspetto complessivo è di un bianco omogeneo, segno che i difetti di mineralizzazione sono stati “camuffati” efficacemente grazie allo sbiancamento controllato. La paziente ha, infine, riferito grande soddisfazione per il risultato ottenuto. In Figura 19 è illustrato il risultato a sei mesi dal termine del trattamento.
Risultati e discussione
Per i pazienti affetti da difetti di formazione dello smalto nei settori frontali, il disagio estetico rappresenta, soprattutto durante la delicata fase dell’adolescenza, un problema che influenza in maniera determinante il successo nelle relazioni sociali. L’applicazione di vernici fluorate è certamente utile per migliorare le caratteristiche chimico-
fisiche dello smalto affetto16, ma non ne migliora l’estetica. Mascherare i difetti sbiancando gli elementi dentali non è in linea di massima possibile, in quanto il perossido di carbammide evidenzia ancora di più l’aspetto bianco/gessoso del difetto, rischiando di peggiorare ulteriormente l’estetica degli elementi già compromessi. Lo sbiancamento, inoltre, potrebbe danneggiare lo smalto scarsamente mineralizzato e creare ipersensibilità. Le metodiche a oggi ritenute più efficaci per migliorare l’estetica del sorriso nei pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto, come ipomineralizzazioni o Amelogenesi Imperfetta, prevedono, purtroppo, un approccio invasivo: lo smalto affetto viene rimosso per essere sostituito da una ricostruzione in resina composita. Nei casi in cui l’estensione dei difetti sia limitata solo ad alcune aree della superficie dentale, la ricostruzione diretta rappresenta l’approccio migliore. Quando, al contrario, i difetti affliggono ampie porzioni di tessuto, l’approccio deve essere maggiormente invasivo e, per ottenere risultati esteticamente soddisfacenti, le faccette in composito o ceramica rappresentano una valida soluzione. Tali procedure garantiscono risultati eccellenti anche nel lungo periodo ma, soprattutto se eseguite su pazienti in giovane età e a rischio di carie, dovranno essere sostituite più volte nel corso della vita con un approccio progressivamente sempre più invasivo17.
Inoltre l’adesione su un tessuto ipomineralizzato non è mai realmente efficace e il rischio di un rapido degrado dei margini ricostruttivi, e conseguente formazione di carie sullo smalto adiacente, è assai elevato3. Non trattare questi difetti estetici dello smalto al fine di non sacrificare tessuto dentale sano, se pur esteticamente non valido, può causare forte disagio, soprattutto in
pazienti in età adolescenziale. Le relazioni sociali, infatti, possono essere notevolmente compromesse durante tale fase della vita se il danno estetico prodotto dal difetto diventa il fulcro dell’accettazione estetica del soggetto1. È, quindi, evidente come sia necessario sviluppare nuove metodiche per la gestione dell’estetica dei pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto di forma lieve o moderata che prevedano un approccio non invasivo. Come illustrato nella documentazione fotografica dei due casi presentati, i risultati del trattamento combinato con derivati della caseina e sbiancanti per uso domiciliare appaiono decisamente promettenti. È necessario sottolineare, tuttavia, che il limite di tale procedura risiede soprattutto nella collaborazione che i pazienti, parte attiva del trattamento, devono offrire quotidianamente. Perché il trattamento sia realmente efficace, infatti, i soggetti devono utilizzare le mascherine per circa due ore al giorno (tempo non trascurabile nell’arco della giornata) e per vari mesi (circa 5/6). È molto importante, quindi, durante gli appuntamenti di controllo stimolare efficacemente il paziente, che potrebbe perdere la motivazione e non usare con regolarità i prodotti consegnati. A tale scopo è fondamentale eseguire fotografie standardizzate del cavo orale, non solo per la necessaria documentazione clinica, ma anche perché, potendo essere mostrate al paziente, possano dimostrare l’efficacia del trattamento dal punto di vista estetico. Bisogna poi sottolineare che, nei casi clinici presentati, uno o due giorni a settimana di utilizzo del perossido di carbammide rappresentava il tempo di applicazione massimo possibile per minimizzare l’effetto di esaltazione del colore bianco/gessoso e la comparsa dell’ipersensibilità, problematiche frequenti negli elementi dentari affetti da difetti dello smalto durante i trattamenti sbiancanti. Ciò non vieta che, nei casi di lieve entità, i giorni di sbiancamento settimanali possano essere aumentati, così da ridurre la durata complessiva del trattamento. L’esperienza da noi maturata fino a ora, tuttavia, ci suggerisce di non superare tale limite.
Conclusioni
I difetti di mineralizzazione dello smalto possono comportare un importante disagio estetico per i pazienti che ne sono affetti, anche quando si presentino in forme lievi o moderate. In questi casi un approccio ricostruttivo comporta un costo biologico elevato. L’uso di sostanze ad azione sbiancante produce generalmente un’esaltazione del difetto, rendendolo più evidente. La metodica proposta nel presente lavoro sfrutta in sinergia le capacità di agenti remineralizzanti e sbiancanti per ottenere un effetto combinato di remineralizzazione e camuffamento dei difetti. Per validare tale nuovo approccio clinico ai pazienti affetti da difetti della formazione dello smalto di forma lieve o moderata è necessario, tuttavia, trattare una casistica più ampia servendosi di un approccio standardizzato. I risultati positivi ottenuti nei due casi clinici illustrati fanno ben sperare e ipotizzare una sempre più ampia gamma di applicazione dei prodotti remineralizzanti a base di derivati della caseina e fluoro nella correzione dei difetti lievi e moderati dello smalto, seppur con i limiti legati principalmente alla collaborazione attiva che deve offrire il paziente.
Corrispondenza
Stefano Mastroberardino
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze della Salute Clinica Odontoiatrica, AO San Paolo
Via Beldiletto, 1/3 – 20142 Milano
stefano.mastroberardino@hotmail.it
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