Trattamento dei difetti dello smalto

Nelle Figure 3 e 4 è illustrato il caso di una bambina di 7 anni affetta da MIH di grado lieve sia sul gruppo frontale, sia sui primi molari permanenti. La prevalenza delle MIH nella popolazione è ancora molto discussa, ma i dati presenti in letteratura riportano un range che varia tra il 2,4% e il 40,2%^4,7. Sia le ipomineralizzazioni molari/incisive sia l’Amelogenesi Imperfetta sono alterazioni estetiche e strutturali

dello smalto di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana. Nei casi in cui tali difetti si presentino in forme lievi, senza che vi sia associata ipoplasia, il disagio per i pazienti è, generalmente, solo estetico; in genere, infatti, si evidenziano macchie biancastre più o meno diffuse sulla superficie vestibolare degli elementi permanenti. Capita frequentemente che il paziente affetto da difetti dello smalto giunga all’odontoiatra richiedendo uno sbiancamento, pensando così di poter mascherare le imperfezioni. Come è noto, tuttavia, sottoporre elementi dentari affetti da difetti dello smalto, soprattutto MIH, anche in forma lieve, a trattamento sbiancante produce un effetto contrario a quello desiderato: i difetti, meno mineralizzati rispetto allo smalto sano, diventano ancora più evidenti esaltando il loro aspetto bianco/gessoso. Quando poi i difetti sono particolarmente estesi, il rischio di creare un’importante ipersensibilità al paziente è rilevante^8,9. La richiesta di estetica da parte dei pazienti, tuttavia, è molto aumentata negli ultimi anni e difetti dentali anche lievi non vengono più ritenuti accettabili: è necessario che l’odontoiatra proponga una soluzione al problema. L’approccio, in questi casi, prevede metodiche come la microabrasione delle superfici o l’eliminazione dello smalto affetto, ricostruito poi in composito¹⁰. Questa metodica, piuttosto invasiva, rappresenta spesso l’unica soluzione per correggere i difetti estetici prodotti dall’ipomineralizzazione. È evidente, quindi, la necessità di sviluppare nuove metodiche di approccio al problema che non prevedano il ricorso alla perdita di sostanza dentaria. Da qualche tempo sono state introdotte sul mercato mousse a base di calcio, fosfato e fluoro in forma altamente biodisponibile che sono in grado di fornite allo smalto affetto da ipomineralizzazione i minerali di cui è carente. L’uso di tali prodotti nei casi di Molar Incisor Hypomineralization sembra essere molto efficace^3,4,6. In particolare, il fosfopeptide di caseina-fosfato di calcio amorfo (CCPACP), commercialmente conosciuto con il nome di Recaldent®, basa le sue peculiari caratteristiche sulla capacità di stabilizzare il fosfato di calcio, legando il fosfato di calcio amorfo e formando così micelle di CPP-ACP. Queste micelle fungono da serbatoio di ioni calcio e fosfato biodisponibili che si legano alla placca batterica e alle superfici dentarie e che vengono rilasciati creando un ambiente sovrassaturo di minerali. Il rilascio di ioni calcio, fosfato e fluoro dal CPP all’interno della placca batterica è un processo guidato termodinamicamente; tuttavia questo è anche promosso da bassi valori di pH. Nel momento in cui i batteri producono acidi come prodotti del loro metabolismo, il rilascio di ioni calcio, fosfato e fluoro dai complessi aumenta. Se il CPP rimane intatto all’interno della placca batterica può essere considerato come un contenitore di ioni salivari; se, infatti, il pH risale nuovamente gli ioni calcio, fosfato e fluoro precedentemente rilasciati in saliva possono venire ricatturati per aumentare i livelli ionici in placca¹¹. Purtroppo le peptidasi e le fosfatasi presenti nella placca sono in grado di degradare i fosfopeptidi che, quindi, perdono la capacità di legare ioni. È utile, però, notare che la degradazione enzimatica del CPP produce ammoniaca e ciò si traduce in un aumento del pH della placca. Questo processo contribuisce all’inibizione della demineralizzazione dei tessuti duri dentali e alla promozione dei processi di remineralizzazione^11,12. Ricerche in vitro e in vivo stanno dimostrando che l’applicazione per lunghi periodi (alcuni mesi) di mousse a base di Recaldent sia efficace nel remineralizzare i difetti da ipomineralizzazione, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per validare tali metodiche. Quando i difetti sono più estesi e più marcati anche dal punto di vista estetico, l’approccio ideale prevede una prima fase di remineralizzazione e, solo successivamente, la terapia conservativa per andare a correggere solo quella porzione di tessuto su cui la mousse non è risultata completamente efficace. In questo modo l’estensione della ricostruzione risulterà notevolmente ridotta e l’approccio, di conseguenza, più conservativo. In molti casi, tuttavia, il ricorso alla conservativa potrebbe essere totalmente evitato; considerando, infatti, le nuove conoscenze riguardo il meccanismo di azione del Recaldent e il fatto che molti pazienti affetti da difetti dello smalto di lieve o moderata entità giungevano alla nostra attenzione richiedendo uno sbiancamento dentale per “camuffare” la differenza nel colore tra lo smalto sano e quello affetto dal difetto, si è ipotizzato di utilizzare un trattamento combinato remineralizzante e sbiancante per produrre un miglioramento estetico nel paziente sia attraverso un processo di remineralizzazione dei difetti, sia camuffandoli con un aspetto complessivo più bianco del tessuto smalteo. I derivati della caseina vengono già utilizzati con successo in associazione a trattamenti con perossido di carbammide, sia per ridurre la sensibilità post-sbiancamento, sia per migliorare le caratteristiche fisiche (microdurezza) dello smalto trattato^13,14. L’applicazione, inoltre, di questi prodotti dopo il trattamento sbiancante riduce, così come l’applicazione topica di fluoruri, l’assorbimento di pigmenti esogeni, allungando la durata nel tempo del risultato dello sbiancameno¹⁵. Lo scopo di questo lavoro è, quindi, quello di proporre e illustrare una metodica per trattare il paziente affetto da difetti dello smalto attraverso l’uso di remineralizzanti di ultima generazione (derivati della caseina) e gel sbiancanti per uso domiciliare a bassa concentrazione di perossido di idrogeno

Casi clinici

Materiali e metodi
In questo case report vengono proposti due casi clinici trattati con tale metodica, uno di un paziente affetto da Molar Incisor Hypomineralization e l’altro da Amelogenesi Imperfetta. Entrambi i pazienti sono giunti alla nostra osservazione richiedendo un trattamento per migliorare l’estetica del sorriso; nel primo caso, il paziente affetto da MIH richiedeva uno sbiancamento, mentre nel secondo la paziente con AI esprimeva notevole disagio per la sua condizione e richiedeva, quindi, un trattamento conservativo.

All’esame obiettivo del cavo orale per constatare lo stato di salute è seguita un’accurata descrizione del protocollo che si intendeva applicare, esponendo pro e contro sia al paziente, sia al genitore, trattandosi in entrambi i casi di minorenni. All’accettazione verbale è seguita la firma del modulo di consenso informato da parte dei genitori. Durante l’appuntamento successivo sono state eseguite

impronte in alginato delle arcate dentarie e sviluppati in laboratorio i modelli in gesso, sulla base dei quali il tecnico ha realizzato delle mascherine in silicone morbido del tutto simili a quelle che vengono utilizzate per gli sbiancamenti domiciliari. L’unica differenza consisteva nel fatto che i serbatoi per il gel, oltre che sulle superfici vestibolari, sono stati posizionati anche su tutte le superfici che necessitavano di

remineralizzazione come, ad esempio, quelle occlusali dei primi molari nel paziente affetto da MIH. Nel successivo incontro sono state realizzate delle fotografie frontali e occlusali del cavo orale e quelle a maggiore ingrandimento del gruppo frontale superiore, sia in visione frontale sia laterale di 3/4 per mettere in risalto i difetti. Ai pazienti sono state consegnate le mascherine e un tubetto di mousse remineralizzante (GC Tooth Mousse, GC Corporation,Tokio, Japan). Le istruzioni fornite prevedevano di utilizzare le mascherine, dopo avere inserito la mousse remineralizzante, una volta al giorno per due ore consecutive dopo le normali manovre di igiene orale. Il primo caso presentato è quello di un giovane di 17 anni affetto da MIH in forma moderata (Figure 5-7). In questo caso le fotografie laterali del gruppo frontale superiore, che evidenziano l’estensione e la gravità delle ipomineralizzazioni sugli elementi frontali, sono state modificate con un software (iPhoto, Apple) per aumentare il

contrasto e la saturazione dell’immagine, al fine di rendere i difetti ancor meglio identificabili (Figure 8, 9). Il protocollo proposto è consistito, inizialmente, in 3 mesi di trattamento con mascherine e mousse remineralizzante con visite di controllo mensili. Trascorsi tre mesi di remineralizzazione, ha avuto inizio il trattamento combinato sbiancante/ remineralizzante; sono state consegnate, quindi, anche le

siringhe di perossido di carbammide al 20% (Opalescence 20% Whitening gel, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT 84095, USA) e istruito il paziente a utilizzare le mascherine con il gel due ore, un solo giorno a settimana; i restanti 6 giorni il paziente doveva continuare a usare la mousse remineralizzante. Bisogna sottolineare che una tale concentrazione di perossido di carbammide, vettore stabile del

perossido di idrogeno, corrisponde a circa il 6% di tale sostanza, concentrazione universalmente considerata sicura ed efficace per lo sbiancamento domiciliare. Alla visita di controllo dopo una settimana di trattamento combinato, i risultati erano incoraggianti: non era presente esaltazione dei difetti o ipersensibilità e si è quindi optato per aumentare i giorni settimanali di sbiancamento a due. Purtroppo al secondo controllo le ipomineralizzazioni apparivano decisamente più evidenti. Era quindi necessario non eccedere con il trattamento a base di perossido di carbammide, tornando a un utilizzo monosettimanale. Il trattamento combinato ha avuto una durata complessiva di 3 mesi nei quali sono stati effettuati circa 14 giorni di trattamento sbiancante, periodo comunemente consigliato per un home bleaching.