Riassunto
La conservazione della vitalità pulpare è un trattamento di confine tra terapia conservativa ed endodontica che consente di mantenere l’integrità biomeccanica dell’elemento dentale; l’importanza di questo trattamento giustifica la ricerca di nuovi materiali e nuove tecniche mirate all’aumento di predicibilità e di successo di questa procedura. La tecnica proposta utilizza la luce laser della famiglia Erbium (2.780 nm e 2.940 nm) come strumento di preparazione della cavità, di decontaminazione, di coagulazione e di vaporizzazione della polpa esposta, poi trattata con idrossido di calcio autoindurente. Un’attenta diagnosi e la corretta scelta di terapia conservativa degli elementi dentali trattati per patologia cariosa con laser Erbium, con procedure di decontaminazione profonda, incappucciamento diretto e pulpotomia parziale è risultata efficace nel migliorare la prognosi delle procedure di incappucciamento pulpare e pulpotomia parziali.
Summary
Vital pulp therapy: advantages of using laser technology as an adjunctive treatment.
Pulp vitality may be compromised during the deep restorative treatment of a carious tooth cavity. Treatment that seeks to preserve pulp vitality and avoids the need for root canal therapy is considered of benefit in maintaining the biomechanical integrity of the tooth.
The development of laser wavelengths such as the Erbium Yttrium Scandium Gallium Garnet (Er,Cr:YSGG) at 2780 nanometers and Erbium Yttrium Aluminium Garnet (Er:YAG) at 2940 nanometers, has delivered considerable evidence-based benefits for dental restorative procedures. These include laser-assisted cavity preparation and significant pathogen reduction at the irradiated tooth surface. Soft tissue benefits of laser use which may be of significance in vital pulp therapy include coagulation and vaporisation of target tissue. With accurate and appropriate diagnosis, the use of this group of laser wavelengths may allow the clinician to address the pathological effects of cariogenic bacteria on the deep dentine and pulp. Procedures such as vital pulp capping and vital pulpotomy, using laser energy and calcium hydroxide dressing may carry a better prognosis for the continued health and vitality of the tooth pulp.
La conservazione della vitalità pulpare è un trattamento di confine tra terapia conservativa ed endodontica che consente di mantenere l’integrità biomeccanica dell’elemento dentale; l’importanza di questo trattamento giustifica la ricerca di nuovi materiali e nuove tecniche mirate all’aumento di predicibilità e di successo di questa procedura.
La terapia conservativa della polpa include la terapia della dentina profonda, l’incappucciamento diretto e la pulpotomia parziale della polpa esposta accidentalmente, in caso di carie profonda o di trauma smalto-dentinale complicato.
Dalla revisione della letteratura internazionale emerge come le diverse percentuali di successo delle procedure di terapia conservativa della polpa siano da mettere in relazione alle diverse situazioni cliniche che hanno portato alla sua esposizione. Alte percentuali di successo sono risultate nei trattamenti eseguiti per trauma ai denti anteriori1-3, o per esposizione accidentale4, dove la componente batterica è inferiore rispetto ai denti posteriori trattati per carie profonda2-5. Nel 2006, Al-Hiyasat4 in uno studio retrospettivo eseguito su 193 pazienti, per un totale di 204 incappucciamenti pulpari diretti, riportava un successo medio del 59,3%, con un’ampia variabilità associata, oltre al tipo di esposizione (92,2% per le esposizioni accidentali e 33,3% per le esposizioni per cavità cariose), anche al tipo di cavità cariosa (83,8% nelle I classi, 56,1% nelle II classi, 58,8% nelle III classi e 28,6% nelle cavità mesio-occluso-distali). Anche Auschill3 aveva documentato una percentuale di successo medio simile, del 61%, con differenza tra denti anteriori (83,3%) e posteriori (38,9%), con importanti correlazione con l’età.
Il grado di maturazione radicolare è stato considerato da Riccitiello6, nel 2005, come criterio di scelta per la procedura di pulpotomia parziale nelle esposizioni pulpare di denti permanenti immaturi, riservando la terapia endodontica a tutte le esposizioni avvenute in denti a formazione radicolare completata.
Materiali per incappucciamento pulpare diretto e indiretto
Diversi sono i fattori che contribuiscono alla riuscita di questo trattamento: una corretta diagnosi, il tipo di materiale usato e la tecnica operativa utilizzata.
Il primo metodo di incappucciamento pulpare riportato in letteratura7 risale al 1756, ma è nel 1928-30 che Hermann studiò le reazioni del tessuto pulpare all’idrossido di calcio (CH) ed è dalla metà dello scorso secolo che l’utilizzo di questo materiale è raccomandato come gold standard per questo trattamento.
Studi recenti hanno indagato la possibilità di utilizzare materiali alternativi nel tentativo di migliorare i risultati clinici della procedura.
L’utilizzo degli adesivi dentinali apposti sulla dentina profonda vicino o direttamente sull’esposizione pulpare, seppur talvolta ancor proposto8, si è dimostrato clinicamente inefficace nella maggior parte degli studi presentati, mostrando sempre una risposta infiammatoria pulpare cronica9,10. Anche l’utilizzo dei cementi vetroionomerici, in stretta vicinanza o in diretta apposizione sul tessuto pulpare, ha portato risultati controversi per la sua citotossicità e biocompatibilità come pulp capping agent11,12.
Negli anni Novanta, è stato introdotto il mineral trioxide aggregate (MTA), un cemento silicato bioattivo che, in oltre 15 anni di ricerca, si è affermato come materiale di scelta in molte applicazioni endodontiche per l’ottima biocompatibilità e la scarsa risposta infiammatoria13-17.
Anche negli incappucciamenti pulpari, in modelli sperimentali animali18-20, l’MTA si è mostrato efficace grazie alla sua formulazione in piccole particelle, al suo pH alcalino, al lento rilascio di ioni calcio: tutte caratteristiche fisiche che spiegano il suo successo clinico21. Diversi studi hanno riportato il suo effetto di induzione sulla proliferazione delle cellule pulpari22,23, sul rilascio di citochine24, sulla riparazione istologica con formazione di dentinal bridge21.
Il materiale indurisce in ambiente umido, ha una buona resistenza alla compressione, una trascurabile solubilità e non è riassorbibile25. Recenti studi hanno poi validato il suo uso clinico in vivo, con risultati a breve e medio termine favorevoli nelle procedure di incappucciamento diretto e di pulpotomia parziale26-31. Nel 2001, Faraco e Holland32 hanno enfatizzato i vantaggi del MTA versus l’idrossido di calcio nella procedura di pulp capping. Il gruppo trattato con idrossido di calcio presentava maggiori segni di infiammazione e minore formazione di dentinal bridge, maggiore riassorbimento di materiale e presenza di microinfiltrazione di microrganismi.
Molti studi, peraltro, continuano a sostenere l’assenza di citotossicità, la biocompatibilità e l’efficacia clinica dell’idrossido di calcio come liner negli incappucciamenti indiretti e diretti della polpa, sia quando paragonato ai cementi vetroionomerici e agli adesivi smalto dentinali12 sia quando paragonato all’MTA33.
Nuove tecniche per incappucciamento pulpare diretto e indiretto e pulpotomia
Altre tecniche e tecnologie innovative sono state proposte per bloccare il processo carioso e stimolare la riparazione del
tessuto contaminato, tra cui l’ozono-34 e la laser-terapia, che da più di dieci anni presenta un filone di ricerca alternativo, utilizzando diverse fonti di luce laser con differente lunghezze d’onda, responsabili di diversi effetti positivi durante la procedura di incappucciamento pulpare5,35-39. In uno studio clinico retrospettivo del 1999, Santucci36 ha ottenuto il 90,3% di successo a 54 mesi su 94 denti permanenti trattati con laser Nd:YAG e cemento vetroionomero (Vitrebond, 3M) contro il 43,5% del gruppo controllo trattato con idrossido di calcio autoindurente (Dycal, Caulk).
Nel 1998, Moritz37,38 ha presentato due studi clinici che utilizzavano l’emissione di energia laser CO2 in modalità continua o super-pulsata in comparazione all’utilizzo del solo idrossido di calcio. L’irradiazione in modalità continua a 1 W della polpa esposta ha prodotto elevate percentuali di successo del 89% a un anno, contro il 68% del gruppo controllo (solo idrossido di calcio). L’irradiazione in modalità superpulsata a 1 W con pulsazioni di 0,1 s con 1 s di intervallo, ha portato al 93% di successo dopo due anni, contro il 66% del gruppo controllo (solo idrossido di calcio).
Anche i laser medium infrared sono stati investigati per le procedure di incappucciamento diretto della polpa e pulpotomia parziale; studi istologici su modello animale di Jayawardena40 nel 2001, Kimura41 nel 2003 e, infine, di Hasheminia42 nel 2010 sono stati eseguiti con Erbium laser, con risultati istologici che hanno dimostrato buona capacità di guarigione del tessuto pulpare con la formazione di dentinal bridge e dentina di riparazione.
Nel 2006, Olivi39 ha presentato uno studio clinico eseguito su 25 pazienti con carie profonda con o senza esposizione pulpare, irradiando con Er,Cr:YSGG laser a diverse potenze: al termine della preparazione laser di cavità, il gruppo senza esposizione pulpare è stato irradiato con acqua per eseguire una decontaminazione profonda finale a 1 W 20 pps per 60 s e poi sempre a 1 W 20 pps, ma defocalizzando 4-5 mm per eseguire la fusione e chiusura dei tubuli dentinali (melting) con un successo del 84,6% a quattro anni. Il gruppo con esposizione pulpare è stato irradiato sempre a 1 W 20 pps per 60 s per la decontaminazione e poi a 0,5 W 20 pps, senz’acqua defocalizzando per 10 s il raggio per raggiungere l’emostasi e coagulazione della polpa esposta, con un successo del 83,3% a quattro anni. Nel 2007, Olivi5 ha presentato un altro studio, eseguito su 64 pazienti con esposizione pulpare (34 giovani: 11-18 anni e 30 adulti: 19-40 anni), comparando la tecnica tradizionale di incappucciamento pulpare con idrossido di calcio alla tecnica assistita con laser Er,Cr:YSGG e Er:YAG. La tecnica tradizionale ha ottenuto un successo del 63% nei soggetti giovani e del 50% nel gruppo adulti. La tecnica laser ha riportato risultati superiori: il gruppo trattato con Er,Cr:YSGG ha presentato un successo dell’80% in entrambe i gruppi, mentre il gruppo trattato con Er:YAG ha presentato un successo del 75% di successo nel gruppo giovani e del 70% nel gruppo adulti. Questi e altri studi presenti in letteratura esprimono chiaramente l’influenza positiva che le diverse lunghezze d’onda apportano alla procedura di pulp capping43,44.
Scopo del lavoro
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di presentare l’evoluzione e l’affinamento della tecnica operativa laser-assistita nella terapia della dentina profonda e della polpa vitale che, nel corso degli anni, ha portato a un corrispondente aumento di successo clinico sia nelle procedure di incappucciamento pulpare indiretto sia nelle procedure sulla polpa esposta con incappucciamento diretto e pulpotomia parziale, eseguite su denti permanenti con patologia cariosa. In accordo con alcuni studi che hanno considerato il parametro dell’età non influente sulla prognosi del trattamento5,45 e contrariamente alle indicazioni tradizionali, il trattamento di incappucciamento diretto e di pulpotomia minimale è stato eseguito anche in pazienti adulti e in età avanzata.
La tecnica qui proposta è stata eseguita con diversi laser Erbium (2.780 nm e 2.940 nm), laser che permettono la rimozione di tessuto cariato, la preparazione di cavità, la decontaminazione profonda, il sigillo dentinale, la rimozione e la coagulazione della polpa esposta. I diversi trattamenti variano a seconda della presenza o meno di esposizione pulpare e del possibile grado di contaminazione del tessuto pulpare (tabella 1):
- terapia dentinale profonda (incappucciamento pulpare indiretto);
- incappucciamento diretto della polpa;
- pulpotomia parziale.
Terapia dentinale profonda (incappucciamento pulpare indiretto)
Il trattamento e la protezione della dentina profonda, a completamento di una preparazione di cavità conservativa, è un importante passaggio per il mantenimento della vitalità pulpare. Se l’applicazione di una base protettiva ha la funzione di promuovere la formazione di dentina terziaria, l’irradiazione laser sul fondo di cavità ha la duplice funzione di decontaminare la dentina in profondità46 (l’Erbium laser raggiunge i 300 µm di profondità) e di sigillare parzialmente il fondo di cavità (melting dentinale), procedura da eseguire con perizia e prudenza che permette anche di ridurre molto la sintomatologia post-operatoria39.
Tecnica operativa
La decontaminazione della superficie dentinale avviene contestualmente alla preparazione di cavità e rimozione del tessuto cariato che vengono eseguite con acqua a energie variabili da 150 a 300 mJ (per dentina e smalto rispettivamente). Un’irradiazione finale a 75-80 mJ 10 Hz (puntale da 600 µm), sempre eseguita con acqua, in modalità focalizzata, garantisce l’adeguata detersione, rimozione di fango dentinale e decontaminazione.
La sigillatura delle aree dentinali profonde (melting) prossime alla camera pulpare, può essere eseguita con bassa energia di 25 > 30 mJ, 10 Hz emessa in modalità defocalizzata, con effetto termico controllato da un ridotto spray aria/acqua, per 5-10 secondi. L’apposizione di una base di idrossido di calcio sulla dentina profonda trattata è quindi opzionale, in quanto quest’area è fisicamente isolata dalla camera pulpare (figure 1 e 2).
Incappucciamento diretto della polpa
L’indicazione al trattamento conservativo della polpa, include situazioni cliniche con diagnosi di polpa vitale o di pulpite reversibile. Queste patologie si instaurano per esposizione accidentale della polpa durante la preparazione cavitaria o per lesione traumatica o per patologia cariosa47,48. La strategia di intervento varierà a seconda dell’intervallo di tempo intercorso tra trauma e terapia, delle dimensioni e della sede dell’esposizione, del grado di sanguinamento, dell’anamnesi recente.
Gli interventi conservativi della polpa sono controindicati in presenza di sintomatologia dolorosa soggettiva, di negatività ai test di vitalità pulpare, di radiolucenza periapicale all’esame radiologico endorale e di mobilità dentale. In caso di esposizione accidentale durante una preparazione di cavità, l’intervento si limiterà alla decontaminazione superficiale e alla coagulazione dell’esposizione pulpare, da noi sempre eseguiti con laser Erbium. In caso di un’esposizione traumatica un intervento precoce, nelle prime 12 ore, ridurrà al minimo la contaminazione batterica: l’intervento, come nel caso precedente, si limiterà alla decontaminazione e coagulazione in luce laser della polpa esposta e l’incappucciamento pulpare potrà avere una prognosi favorevole, specialmente nei pazienti più giovani.
Pulpotomia parziale
Nei casi di esposizione per carie profonda (maggiore di 2 mm di diametro) o per trauma avvenuto oltre le 12 ore precedenti (ma entro le 48-72 ore) la maggiore contaminazione batterica prevede un intervento meno conservativo di pulpotomia parziale, la cui entità sarà valutata con un attento esame clinico pre- e intra-operatorio del paziente49, che considererà, oltre i dati anamnestici, l’aspetto e il colore della polpa esposta e il suo sanguinamento (l’entità e sua risoluzione in 1-2 minuti sono indicativi del grado di iperemia e, quindi, di infiammazione e contaminazione pulpare)5,39,45.
Tecnica operativa
La diversa energia del laser Erbium viene utilizzata per le diverse procedure:
- da 200 a 300 mJ per la rimozione dello smalto;
- da 150 a 200 mJ per la rimozione della dentina;
- da 100 a 150 mJ per la rimozione del tessuto cariato;
- 75-80 mJ per la decontaminazione della dentina profonda.
In caso di esposizione pulpare accidentale o minima, la più bassa energia utilizzabile, 25- 50 mJ, viene utilizzata in modalità defocalizzata (a 4-5 mm) per la coagulazione. La procedura viene eseguita mantenendo il raffreddamento ad aria, ma senz’acqua, per 5-10 secondi (figure 3 e 4). In caso di esposizione più ampia o secondo le indicazioni cliniche viene eseguita la pulpotomia in luce laser, con spray d’acqua. La polpa coronale viene vaporizzata dall’effetto termico del laser programmato a 100-120 mJ, 1,0-1,8 W, frequenza da 10 a 15 Hz; la procedura è ripetuta 3-4 volte per 15-20 secondi a intervalli di 30 secondi50. Quando la vaporizzazione pulpare è ottenuta alla profondità voluta, si procede al controllo del sanguinamento con la stessa procedura dell’incappucciamento pulpare (coagulazione) e l’area trattata può essere ricoperta con due strati di idrossido di calcio con indurente, il secondo brunito alla periferia (figura 5). A questo punto la ricostruzione adesiva garantirà il sigillo dentinale periferico (figure 6-8).
Le immagini delle figure 9 e 10 schematizzano la procedura laser di irraggiamento e le modalità di pulp capping e ricostruzione utilizzate.
Discussione
La prognosi della terapia conservativa della polpa è strettamente legata alla quantità di contaminazione batterica e, di conseguenza, al grado di infiammazione pulpare. Se una corretta tecnica operatoria può condurre a un miglioramento del successo clinico della procedura, una corretta diagnosi di pulpite reversibile è altrettanto importante per selezionare il caso da trattare.
Oltre a un’attenta anamnesi, a un esame radiografico negativo, alla negatività dei test pulpari di routine, l’utilizzo di un’indagine diagnostica ripetibile e sensibile come la laser Doppler flowmetry (LDF) che monitorizza, attraverso lo studio della microcircolazione, lo stato di infiammazione della polpa, potrebbe essere utile non solo prima, in fase diagnostica, ma anche dopo la terapia, durante il periodo di follow up, al fine di verificarne il decorso clinico43.
Generalmente, i denti rimasti vitali, con condizioni di infiammazione completamente regredita, possono considerarsi guariti dopo almeno 22-24 mesi dall’esecuzione della terapia39,45. La tecnica di trattamento dentinale e pulpare assistita con laser Erbium, qui discussa, ha presentato notevoli vantaggi ed è importante sottolineare come le diverse lunghezze d’onda di differenti laser si comportino con modalità ed effetti diversi.
I vantaggi apportati dalla tecnica laser assistita possono essere riassunti come elencato in tabella 2 e qui di seguito commentato:
1. i laser Erbium presentano una specifica affinità con il tessuto cariato, più ricco d’acqua, che viene vaporizzato a energia di lavoro (mJ e W) inferiore rispetto al tessuto sano mineralizzato; questo consente una rimozione selettiva del tessuto cariato con risparmio di tessuto sano che, in cavità profonde, riduce la possibilità di overtreatment con esposizioni accidentali dei cornetti pulpari51;
2. i laser della famiglia Erbium presentano un’interazione molto superficiale con i tessuti dentinali (15-21 µm per Er,Cr:YSGG laser 2.780 nm e 5-7 µm Erbium:YAG 2.940 nm)52. L’utilizzo di laser Erbium, con spray aria/acqua modulabile, permette, inoltre, di controllare l’effetto termico sulla dentina profonda (riducendo la percentuale dello spray aria/acqua), ottenendo una parziale chiusura dei tubuli dentinali irradiati (melting) e creando una barriera fisicamente indotta agli stimoli chimico-fisici per il tessuto pulpare39;
3. il campo sterile è ottenuto grazie all’effetto battericida del laser, un effetto comune a tutti i laser, che si esplica però con modalità e profondità diverse a seconda delle lunghezze d’onda e della diversa profondità di penetrazione dei diversi raggi laser nel tessuto bersaglio: il CO2 e i laser della famiglia Erbium sono più superficiali (da 100 a 300 µm) dei laser a diodi e Nd:YAG, che penetrano più in profondità e hanno una maggiore capacità di diffusione laterale (scattering)53-55. Queste diverse modalità di interazione vanno opportunamente valutate nella gestione del protocollo operativo, quando si utilizzano diverse lunghezze d’onda.
4. l’utilizzo dei soli laser a Erbium (2.780-2.940 nm) permette la preparazione della cavità con rimozione del tessuto cariato: rispetto ai tradizionali strumenti rotanti, il laser Erbium limita il rialzo di temperatura in camera pulpare, grazie all’assenza di contatto e all’azione ablativa e raffreddante mediata dallo spray aria/acqua56,57;
5. l’utilizzo del laser a Erbium per la preparazione di cavità (2.780-2.940 nm) permette la riduzione di pressione endocavitaria che si sviluppa durante l’uso degli strumenti rotanti e meccanici,
riducendo così il rischio di dislocare chip dentinali infetti in camera pulpare, possibile causa di contaminazione accidentale e irreversibile del tessuto pulpare, in accordo con le ricerche di Cohen e Burns47;
6. la pulpotomia dei cornetti pulpari, usualmente eseguita meccanicamente con strumenti sterili manuali o rotanti, è qui eseguita con il laser, in maniera sterile, senza contatto, con raffreddamento con spray d’acqua, per vaporizzazione fototermica del tessuto. Il laser Erbium vaporizza il tessuto pulpare in maniera efficace, interagendo sulla sua componente acquosa, ma con minore effetto emostatico rispetto ai laser near o far infrared. Se il tessuto pulpare residuo è ancora francamente sanguinante, andrà ancora vaporizzato sino al raggiungimento di tessuto sano, più modicamente sanguinante; un sanguinamento persistente, indice di alterazione vascolare, sconsiglia il proseguo della terapia conservativa50;
7. le capacità emostatiche e coagulanti dei laser garantiscono un’area asciutta, senza sanguinamento, creando una sottile zona di necrosi superficiale e coagulazione, con una zona sottostante di danno reversibile, sede di migrazione delle cellule dell’infiammazione e dei fibroblasti per la formazione del dentinal bridge. Ancora una volta è importante sottolineare la differente efficacia emostatico-coagulante dei diversi laser dovuta al differente assorbimento dei cromofori bersaglio, emoglobina per i laser near infrared e acqua per i medium e far infrared;
8. tutti i laser possiedono, inoltre, un’azione biostimolante e l’utilizzo del laser a diodi in particolare (810-903 nm), risulta particolarmente favorevole nei processi di guarigione del tessuto pulpare interessato (effetto biostimolante a 50 Jcm2 7 cicli per 7 giorni – effetto antalgico a 35 Jcm2 in zona apicale 7 cicli per 7 giorni)58.
Il fattore operatore è decisamente importante, in queste fasi critiche della procedura. L’utilizzo di mezzi di ingrandimento favorisce la precisione dell’interazione laser tessuto, che non avvenendo a contatto si avvale esclusivamente del controllo visivo; permettono di verificare la corretta focalizzazione (a fuoco o defocalizzato) del raggio e soprattutto l’effetto sul tessuto bersaglio (coagulazione o bruciatura).
Anche l’utilizzo di bassa frequenza di ripetizione dell’impulso, favorisce il migliore controllo.
Per quanto concerne la scelta di una base protettiva, occorre sottolineare come questa venga apposta su una zona di coagulo che riduce l’interfaccia tra polpa vitale e pulp capping agent, minimizzando la diversa azione dei diversi materiali (CH o MTA). Utilizzando l’idrossido di calcio autoindurente, applicato in due strati, il secondo strato brunito sui margini garantisce una maggiore aderenza alla dentina sottostante, minimizzando la contrazione da polimerizzazione degli adesivi smaltodentinali sulla base. La mordenzatura dentinale profonda è eseguita in tempi ridotti (10-15 s), mentre nei tempi tradizionali a livello coronale (20-30 s). Considerando che la preparazione con laser Erbium lascia una superficie dentinale pulita, priva di smear layer e con tubuli dentinali aperti, l’acido ortofosforico ha il solo scopo di rimuovere tessuto inorganico ed esporre il tessuto collagenico dentinale, che verrà impregnato di adesivo dentinale per la formazione dello strato ibrido. La ricostruzione viene eseguita in strati successivi, prima il composito flowable, poi le masse dentina a desaturazione progressiva e lo smalto o come build-up prima di un restauro indiretto. A conclusione della trattazione presentiamo un caso clinico.
Caso clinico
Un paziente maschio di 40 anni si presenta alla nostra osservazione per frattura della cuspide vestibolare del primo premolare superiore destro (figura 11). Rimossa una vecchia otturazione rimasta in sede, si esegue una radiografia endorale pre-operatoria (figura 12), che evidenzia la profondità della lesione e che richiede un trattamento dentinale profondo di decontaminazione e sigillatura dentinale. Prima del posizionamento della diga, si è resa necessaria una gengivectomia distale all’elemento fratturato per esporre i margini di cavità (figura 13).
La cavità viene preparata con il laser (figura 14). Fase operativa: l’idrossido di calcio viene posizionato in due tempi. Il secondo strato di idrossido di calcio viene poi brunito sui margini (figura 15); si eseguono le procedure adesive total etch e viene applicato il composito flowable (figura 16). Si esegue il build up in composito e la preparazione è così ultimata prima dell’impronta per l’intarsio (figure 17 e 18).
Le ultime fasi prevedono la presa dell’impronta (figura 19), la preparazione e la cementazione dell’intarsio in composito (figura 20). Infine, il controllo radiografico eseguito a un anno di distanza (figura 21) conferma la riuscita dell’intervento.
Conclusioni
Nella nostra esperienza clinica, la tecnologia laser è risultata efficace nel migliorare la prognosi delle procedure di terapia vitale della polpa di denti affetti da patologia cariosa profonda. Esposizioni accidentali, traumatiche e/o contaminazioni superficiali del tessuto pulpare per carie profonda, responsabili di sofferenza vascolare reversibile, vedono aumentare il successo della loro prognosi con terapie che prevedono l’uso della luce laser come agente decontaminante, coagulante e biostimolante, anche in pazienti di non giovane età. La tecnica presentata, che utilizza il laser a Erbium, risulta efficace anche nella preparazione di cavità complesse, con il vantaggio di un ridotto rialzo termico sui tessuti dentinali profondi e pulpari.
Particolare attenzione va posta sia ai criteri diagnostici di selezione dei casi da trattare sia alla fase operativa, la cui tecnica è estremamente operatore-sensibile.
L’efficacia è infatti legata anche alla conoscenza dell’interazione laser-tessuto e al controllo microscopico dell’irradiazione, che condizionano la capacità dell’operatore di eseguire la tecnica più appropriata.
Corrispondenza
dottor Giovanni Olivi
P. za F. Cucchi, 3 – 00152 Roma
olivi.g@tiscali.it
• Giovanni Olivi
• Maria Daniela Genovese
• Giuseppe Iaria
• Steven Parker
• Stefano Benedicenti
Università degli Studi di Genova
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biofisiche, Mediche e Odontostomatologiche (distbimo)
Direttore professor: Prof. Paolo Pera
2. Clement AW, Willemsen WL, Bronkhorst EM. Success of direct pulp capping after caries excavations. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000 Jun;107(6):230-2.
3. Aushill TM, Arweiler NB, Hellwig E, Zamani-Alaei A, Sculean A. Success rate of direct pulp capping with calcium hydroxide. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2003;113(9):946-52.
4. Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006 Dec;137(12):1699-705.
5. Olivi G, Genovese MD, Maturo P, Docimo R. Pulp capping: advantages of using laser technology. Eur J Paediatr Dent 2007 Jun;8(2):89-95.
6. Riccitiello F, D’Ambrosio C, Simeone M, Rengo S. Pulpotomia: indicazioni, diagnosi, terapia DM 2005 Feb;23-47. 2003;113(9):946-52.
7. Dammaschke T. The history of direct pulp capping. J Hist Dent 2008 Spring;56(1):9-23.
8. Pereira SA, de Menezes FC, Rocha-Rodrigues DB, Alves JB. Pulp reactions in human teeth capped with self-etching or total-etching adhesive systems. Quintessence Int 2009 Jun;40(6):491-6.
9. Cui C, Zhou X, Chen X, Fan M, Bian Z, Chen Z. The adverse effect of self-etching adhesive systems on dental pulp after direct pulp capping. Quintessence Int 2009 Jun;40(6):e26-34.
10. Da Silva LA, de Freitas AC, de Carvalho FK, de Queiroz AM, Nelson-Filho P, Porto-Neto ST. Direct pulp capping with a self-etching adhesive system: histopathologic evaluation in dog’s teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009 Jul;108(1):e34-40.
11. Dammaschke T, Leidinger J, Schäfer E. Long-term evaluation of direct pulp capping-treatment outcomes over an average period of 6.1 years. Clin Oral Investig 2009 Aug 15. [Epub ahead of print]
12. Modena KC, Casas-Apayco LC, Atta MT, Costa CA, Hebling J, Sipert CR, Navarro MF, Santos CF. Cytotoxicity and biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials. J Appl Oral Sci 2009 Nov-Dec;17(6):544-54.
13. Kettering JD, Torabinejad M. Investigation of mutagenicity of mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling materials. J Endod 1995 Nov;21(11):537-42.
14. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root-end filling in monkeys. Int Endod J 2009 May;42(5):408-11.
15. Torabinejad M, Pitt Ford TR, Abedi HR, Kariyawasam SP, Tang HM. Tissue reaction to implanted root-end filling materials in the tibia and mandible of guinea pigs. J Endod 1998 Jul;24(7):468-71.
16. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabé PF, Dezan E Jr. Reaction of dogs’ teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer. J Endod 1999 Nov;25(11):728-30.
17. Keiser K, Johnson CC, Tipton DA. Cytotoxicity of mineral trioxide aggregate using human periodontal ligament fibroblasts. J Endod 2000 May;26(5):288-91.
18. Camilleri J, Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the material. Int Endod J 2006;39(10):747-754.
19. Pitt Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. JADA 1996;127(10):1491-1494.
20. Junn DJ. Quantitative assessment of dentin bridge formation following pulp-capping with mineral trioxide aggregate (master’s thesis). Loma Linda, CA: Loma Linda University, 2000.
21. Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I. Physiochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J Endod 2005;31(2):97-100.
22. Moghaddame-Jafari S, Mantellini MG, Botero TM, McDonald NJ, Nör JE. Effect of ProRoot MTA on pulp cell apoptosis and proliferation in vitro. J Endod 2005;31(5):387-391.
23. Takita T, Hayashi M, Takeichi O, et al. Effect of mineral trioxide aggregate on proliferation of cultured human dental pulp cells. Int Endod J 2006;39(5):415-422.
24. Koh ET, Pitt Ford TR, Torabinejad M, McDonald F. Mineral trioxide aggregate stimulates a biological response in human osteoblasts. J Biomed Mater Res 1997;37(3):432-439.
25. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995;21(7):349-353.
26. Aeinehchi M, Eslami B, Ghanbariha M, Saffar AS. Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. Int Endod J 2003;36(3):225-231.
27. Iwamoto CE, Adachi E, Pameijer CH, Barnes D, Romberg EE, Jefferies S. Clinical and histological evaluation of white ProRoot MTA in direct pulp capping. Am J Dent 2006;19(2):85-90.
28. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Al Mushayt A. Clinical assessment of mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp capping in young permanent teeth. J Clin Paediatr Dent 2006;31(2);72-76.
29. Witherspoon DE, Small JC, Harris GZ. Mineral trioxide aggregate pulpotomies: a case series outcomes assessment. JADA 2006;137(5):610-8.
30. Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J Endod 2006;32(8):731-735.
31. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008 Mar;139(3):305-15.
32. Faraco IM Jr, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol 2001 Aug;17(4):163-6.
33. Dammaschke T, Wolff P, Sagheri D, Stratmann U, Schafer E. Mineral trioxide aggregate for direct pulp capping: a histologic comparison with calcium hydroxide in rat molars. Quintessence Int 2010 Feb;41(2):e20-30.
34. Dähnhardt JE, Jaeggi T, Lussi A. Treating open carious lesions in anxious children with ozone: a prospective controlled clinical study. Am J Dent 2006;19(5):267-70.
35. Shoji S, Nakamura M, Horiuchi H. Histopathological changes in dental pulps irradiated by CO2 laser: a preliminary report on laser pulpotomy. J Endod 1985; 11: 773-780.
36. Santucci PJ. Dycal versus Nd:YAG laser and Vitrebond for direct pulp capping in permanent teeth. J Clin Laser Med Surg 1999:17(2):69-75.
37. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Sperr W. Advantages of a pulsed CO2 laser in direct pulp capping: long term in vivo study. Laser Surg Med 1998;22:288-293.
38. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Sperr W. The CO2 laser as an aid in direct pulp capping. J Endod 1998 Apr;24(4):248-251.
39. Olivi G, Genovese MD. Erbium Chromium laser in pulp capping treatment. J Oral Laser Appl 2006;6(4):291-299.
40. Jayawardena JA, Kato J, Moriya K, Takagi Y. Pulpal response to exposure with Er:YAG laser. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:222-229.
41. Kimura Y, Yonaga K, Yokoyama K, Watanabe H, Wang X, Matsumoto K. Histopathological changes in dental pulp irradiated by Er:YAG laser: a preliminary report on laser pulpotomy. J Clin Laser Med Surg 2003;21:345-350.
42. Hasheminia SM, Feizi G, Razavi SM, Feizianfard M, Gutknecht N, Mir M. A comparative study of three treatment methods of direct pulp capping in canine teeth of cats: a histologic evaluation. Lasers Med Sci 2010 Jan;25(1):9-15. Epub 2008 Jul 26.
43. Todea C, Kerezsi C, Balabuc C, Calniceanu M, Filip L. Pulp capping: from conventional to laser-assisted therapy (I). J Oral Laser Appl 2008;8:71-82.
44. Todea C, Kerezsi C, Balabuc C, Calniceanu M, Filip L. Pulp capping: from conventional to laser-assisted therapy (II). J Oral Laser Appl 2008;8:147-155.
45. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endod 1996 Oct;22(10):551-6.
46. Schoop U, Kluger W, Moritz A, Nedjelik N, Georgopoulos A, Sperr W. Bactericidal effect of different laser systems in the deep layers of dentin. Lasers Surg Med 2004;35(2):111-6.
47. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. III ed. 1984;501-506,756-766.
48. Ingle JI. Endodontics. III ed. Philadelphia: Lea & Febiger,1985:782-809.
49. Pagavino G, Pace R, Giachetti L. Urgenze in endodonzia. Come trattare il dolore di origine endodontica. Collana Progressi in Odontoiatria Vol. II. Firenze: See, 2004;cap.4:152-170.
50. Olivi G, Margolis FS, Genovese MD. Paediatric laser dentistry: a user’s guide. Chicago: Quintessence Publishing, 2010:Cap.9. In press.
51. Olivi G, Costacurta M, Perugia C, Docimo R. Il laser Erbium Cromium in terapia conservativa. Dental Cadmos 2007;7:91-8.
52. Perhavec T, Diaci J. Comparison of Er:YAG and Er,Cr:YSGG dental lasers. J Oral Laser Appl 2008:8(2):87-94.
53. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K, Jakolitsch S, Kluger W, Wernisch J, Sperr W. The bactericidal effect of Nd:YAG, Ho:YAG, and Er:YAG laser irradiation in the root canal: an in vitro comparison. J Clin Laser Med Surg 1999;17:161-164.
54. Schoop U, Kluger W, Moritz A, Nedjelik N, Georgopulos A, Sperr W. Bactericidal effect of different laser systems in deep layers of dentin. Laser Surg Med 2004;35(2):111-6.
55. Gutknecht N, Moritz A, Conrads G, Sievert T, Lambert F. Bactericidal effect of the Nd:YAG laser in vitro root canals. J Clin Laser Med Surg 1996 Apr;14(2):77-80.
56. Rizoiu I, Kohanghadosh F, Kimmel AI, Eversole LR. Pulpal thermal responses to an erbium, chromium:YSGG pulsed hydrokinetic system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 Aug;86(2):220-3.
57. Glockner K, Rumpler J, Ebeleseder K, Stadtler P. Intrapulpal temperature during preparation with the Er:YAG laser compared to the conventional burr: an in vitro study. J Clin Laser Med Surg 1998 Jun;16(3):153-7.
58. Benedicenti A. Atlas of laser. III Ed. The state of the art. Villa Carcina (BS): Teamwork media srl, 2005.
