Terapia combinata di un’epulide gengivale e frattura coronale di un premolare permanente

1. Neoformazione gengivale a carico del parodonto marginale degli elementi 23 e 24.

Riassunto
Il lavoro presenta un caso clinico di granuloma periferico a cellule giganti insorto sul margine gengivale vestibolare della regione 23-24, in paziente maschio di 28 anni di età. Contemporaneamente era presente una profonda frattura coronale a carico di 24, con terapia endodontica incongrua e conseguente parodontite cronica peri-apicale. Il primo passaggio della riabilitazione è stato il ritrattamento endodontico di 24, il cui buon esito ha fatto propendere per la conservazione dell’elemento stesso. La profonda rima di frattura disto-palatale e la presenza di carie ha fatto optare per un allungamento di corona clinica di 24, eseguito contestualmente all’intervento di exeresi chirurgica dell’epulide gigantocellulare. La buona maturazione dei tessuti molli ha permesso di eseguire la ricostruzione in composito di 24 in tempi brevi con inserimento di un perno endocanalare in fibra di vetro e la sua protesizzazione provvisoria. La preparazione finale e la corona definitiva in oro-ceramica sono state realizzate 6 mesi dopo l’intervento chirurgico per consentire un’adeguata stabilizzazione della parabola gengivale, data l’alta rilevanza estetica della zona trattata. Allo stato attuale non si apprezzano recidive della neoformazione gengivale rimossa mentre il margine gengivale mantiene la sua posizione. 

 

Per inquadrare gli aumenti di volume gengivale in uno schema completo ed esaustivo delle malattie dei tessuti parodontali bisogna necessariamente fare riferimento alla classificazione prodotta dall’“International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions” organizzato dalla “American Academy of Periodontology”1,2.  Tale lavoro modifica e perfeziona quelli più datati, introducendo in particolare una dettagliata classificazione delle malattie e lesioni gengivali3,4; queste ultime vengono distinte in alterazioni indotte dalla placca batterica e alterazioni non primariamente associate alla placca.  Nella sezione VIII. B di questa classificazione sono elencate le deformazioni e condizioni mucogengivali attorno ai denti, tra le quali trova posto il granuloma periferico gigantocellulare giunto alla nostra osservazione clinica. Tale forma di epulide consiste in una crescita abnorme dei tessuti gengivali dovuta a irritazione o a trauma. A causa del suo sviluppo aggressivo viene spesso associata ad altre due differenti patologie che interessano frequentemente la gengiva: il granuloma piogenico e il fibroma periferico ossificante. A causa della sua somiglianza istologica con la lesione ossea definita granuloma centrale a cellule giganti, il granuloma periferico a cellule giganti viene spesso indicato come il suo equivalente a carico dei tessuti molli.

L’aspetto clinico del granuloma periferico è simile a quello del granuloma piogenico, con un colore che va dal rosso al viola-bluastro, ma più spesso tendente al blu rispetto al granuloma piogenico. Può essere sessile o peduncolato, di dimensioni in genere inferiori ai 2 cm. La prevalenza del granuloma periferico gigantocellulare è maggiore intorno ai 50-60 anni di età ed esiste una differenza di incidenza legata al sesso, dal momento che interessa nel 60 % dei casi individui femminili. Insorge unicamente sulla gengiva o sulle creste alveolari edentule, con maggiore frequenza sulla mandibola rispetto al mascellare superiore, ma può interessare in egual misura le regioni anteriori e latero-posteriori. Frequentemente comporta un riassorbimento dell’osso alveolare sottostante definito osteolisi a coppa o a scodella. Da un punto di vista istologico si possono osservare un elevato numero di cellule giganti multinucleate che possono contenere fino a 12 nuclei; inoltre sono presenti cellule mesenchimali ovalari o fusiformi e in prossimità dei bordi della lesione si osservano frequenti depositi di emosiderina o stravasi emorragici; nel 50% dei casi compare ulcerazione superficiale. La terapia del granuloma periferico a cellule giganti prevede l’exeresi chirurgica profonda della lesione con raschiamento od osteoplastica dell’osso alveolare sottostante infiltrato; se sono presenti elementi dentali contigui è necessario effettuare terapia igienica a cielo aperto degli stessi previo scollamento di un lembo a tutto spessore onde eliminare ogni possibile agente batterico o iatrogeno irritante. Se così trattato, il granuloma periferico comporta un’incidenza delle recidive pari a circa il 10%5-8.

Per quanto riguarda l’allungamento di corona clinica effettuato a carico dell’elemento 24, occorre fare riferimento alle più recenti revisioni della letteratura9. Tale intervento trova le sue indicazioni tanto in situazioni di carattere estetico, quali casi di eruzione passiva ritardata o correzione di un “gummy smile”, quanto in presenza di carie, fratture sottogengivali o entrambe al fine di ristabilire l’ampiezza biologica e facilitare la terapia restaurativa, anche aumentando se necessario ai fini protesici l’effetto ferula del manufatto finale. La chirurgia parodontale di allungamento di corona clinica comprende diverse tecniche che includono la gengivoplastica, la gengivectomia e il lembo mucogengivale riposizionato apicalmente con o senza chirurgia ossea resettiva. Gli Autori di studi sulla guarigione delle ferite hanno determinato che i tessuti molli sopracrestali richiedono un’ampiezza biologica di circa 3 mm di radice dentale sana e detersa per poter formare un nuovo attacco dento-gengivale; la crescita verticale e il posizionamento finale del margine gengivale libero può richiedere da un minimo di 3 mesi a oltre 6 mesi, ed è pertanto raccomandabile che il protesista rispetti questa tempistica per realizzare i manufatti definitivi. In casi di particolare rilevanza estetica può essere necessario attendere anche 9 mesi per ottenere un più stabile posizionamento dei tessuti molli.

Il professionista deve essere anche conscio del fatto che l’intervento può determinare una riduzione della stabilità parodontale degli elementi trattati e in alcuni casi un peggioramento estetico andando ad aumentare il rapporto corona/radice. Queste ultime possono rappresentare controindicazioni all’allungamento di corona clinica10,11. L’elemento dentale trattato nel presente lavoro, in seguito all’allungamento di corona clinica è stato poi ricostruito con un perno in fibra di vetro cementato con cemento resinoso duale in accordo con le indicazioni della letteratura12-14. Rispetto ai perni metallici o ceramici, gli elementi endodonticamente trattati e ricostruiti con perni in fibra di vetro o di carbonio sono meno suscettibili a fratture radicolari. Questa metodica rappresenta pertanto ad oggi una valida alternativa per la ricostruzione di elementi non vitali con grossa mancanza di tessuto coronale. Il disegno marginale che è stato scelto per l’elemento dentale protesizzato nel presente lavoro è il “chamfer modificato”15.

Tale profilo consente di garantire il minor valore di discrepanze marginali medie con il manufatto protesico (comunque inferiori ai 150 µm) se confrontato con la spalla a 135° e con la spalla a 90°. Inoltre, il disegno del chamfer modificato risulta meno invasivo per i tessuti parodontali rispetto a una spalla arrotondata, ma offre un sostegno maggiore ai manufatti protesici in confronto a un chamfer classico. Rispetto a quest’ultimo, la punta smussa delle frese a chamfer modificato riduce il rischio di creare dei solchi nella linea di finitura se essa viene affondata erroneamente per più di metà spessore nella sostanza dentale. Seppure il posizionamento sub-gengivale della linea di finitura protesica aumenti il rischio di “micro-leakage” al momento della cementazione rispetto al posizionamento iuxta-gengivale, esso consente in combinazione con il disegno a chamfer modificato di ottenere dei risultati estetici assolutamente soddisfacenti con i diversi tipi di restauri (sia metallo-ceramici sia metal-free)16. Molto utili nella rifinitura della linea di finitura definitiva si sono dimostrati gli inserti diamantati per manipoli sonici o ultrasonici, che consentono di ottenere superfici molto lisce senza ledere l’epitelio del solco gengivale e provocare pertanto un sanguinamento che può inficiare l’esito e il dettaglio dell’impronta di precisione.

Presentazione del caso clinico

Il paziente F.S., un maschio di 28 anni di età, si è presentato alla nostra attenzione lamentando la presenza di una protuberanza gengivale a livello del quadrante superiore sinistro. Sottoposto a un’accurata anamnesi medica generale, non riferiva alcuna patologia rilevante in atto o pregressa né alcuna allergia specifica.  All’esame obiettivo si è osservato come il parodonto marginale vestibolare degli elementi 23 e 24 presentasse una tumefazione esofitica e peduncolata, di consistenza molle ed elastica e del diametro di circa 8-9 mm, di colore rosso vivo con presenza di discreti stravasi emorragici (Figura 1).

1. Neoformazione gengivale a carico del parodonto marginale degli elementi 23 e 24.
1. Neoformazione gengivale a carico del parodonto marginale degli elementi 23 e 24.

L’ipotesi diagnostica è stata quella di granuloma piogenico oppure di granuloma periferico a cellule giganti. L’elemento 24 era inoltre affetto da carie e da una profonda frattura coronale la cui rima si spingeva in sede sottogengivale nella porzione disto-palatale. L’esecuzione di una radiografia peri-apicale ha permesso di constatare la profondità della frattura coronale di 24, la presenza di una terapia endodontica incongrua a carico dello stesso elemento con conseguente parodontite cronica peri-apicale – peraltro asintomatica – e la presenza della medesima situazione endodontica anche a carico degli elementi 25 e 26, precedentemente protesizzati con corone in metallo-ceramica. Valutato l’elemento 24 come quello più a rischio, si è effettuato innanzitutto il suo ritrattamento endodontico: il buon esito di questo ha fatto optare per la sua conservazione e recupero, dal momento che un eventuale insuccesso avrebbe fatto propendere per la sua avulsione e sostituzione protesica o implanto-protesica. Un mese dopo il ritrattamento dell’elemento è stata programmata la fase chirurgica: nello stesso intervento è stata asportata la neoformazione gengivale mediante intervento a lembo ed è stato effettuato l’allungamento di corona clinica di 24 (Figura 2).

2. Granuloma periferico gigantocellulare: pezzo operatorio.
2. Granuloma periferico gigantocellulare: pezzo operatorio.

In sede intraoperatoria è stato possibile fare diagnosi di granuloma periferico a cellule giganti dal momento che esso infiltrava i piani ossei sottostanti provocando in particolare una profonda deiscenza ossea a carico della radice di 23. La grave perdita di tessuto gengivale dovuta all’exeresi del granuloma periferico è stata compensata riposizionando il lembo vestibolare in direzione coronale mediante punti a materassaio verticale; il lembo palatino assottigliato è stato compresso sui piani ossei sottostanti mediante punti transmurali orizzontali; una sutura sospesa attorno alla radice di 24 annodata vestibolarmente ha contribuito, inoltre, ad adattare il lembo vestibolare alla radice stessa. Dieci giorni dopo le suture sono state rimosse: i tessuti molli si mostravano ancora molto immaturi, con presenza di tessuto di granulazione nelle regioni interprossimali in fase di guarigione per seconda intenzione. Al controllo 40 giorni dopo l’intervento il parodonto marginale mostrava un deciso miglioramento; anche la recessione vestibolo-distale alla radice di 23 era piuttosto limitata nonostante l’erosione ossea sottostante provocata dalla neoformazione gengivale rimossa, e ciò grazie al biotipo parodontale spesso e piatto del paziente, alla quota sufficiente di gengiva aderente residua e alla preservazione intra-operatoria del picco osseo interprossimale tra 23 e 24 (Figura 3).

3. Maturazione dei tessuti 40 giorni dopo l’intervento.
3. Maturazione dei tessuti 40 giorni dopo l’intervento.

In visione occlusale si poteva osservare la rima di frattura di 24, finalmente sopragengivale e quindi isolabile per tutto il perimetro dell’elemento.  Quest’ultimo è stato pertanto ricostruito con un perno in fibra di vetro: isolato il campo con la diga di gomma, è stata rimossa l’otturazione provvisoria e attentamente eliminato il tessuto cariato residuo.  Il canale palatale è stato preparato ad accogliere un perno passivo della misura adatta con la sola rimozione della guttaperca più coronale per una  profondità di circa 7 mm dall’imbocco, senza ulteriore alesatura e rimozione di dentina sana. Con una matrice metallica stabilizzata da 2 cunei in legno è stato isolato il margine disto-palatale dell’elemento, cioè la porzione più difficilmente rifinibile a causa della sua posizione iuxta-gengivale (Figura 4).  Smalto e dentina coronale e canalare hanno subito mordenzatura differenziata e la dentina è stata poi trattata con clorexidina 0,5% in soluzione alcoolica per l’inattivazione delle metallo-proteinasi. È stato applicato un sistema adesivo bicomponente fotopolimerizzabile e illuminato a lungo con una lampada a led per consentire una polimerizzazione efficace anche nella porzione più profonda del canale palatale preparato.  Trattato con un sottile strato di bonding anche il perno in fibra di vetro, esso è  stato cementato con un cemento duale con il quale si è ricostruito anche il core della corona.  La ricostruzione dell’elemento è stata  completata con compositi fotopolimerizzabili curando in particolare l’estetica della porzione vestibolare; la parte eccedente del perno in fibra è stata tagliata ed è stata effettuata la regolazione occlusale (Figura 5). Al termine della seduta sono state anche rilevate le impronte in alginato per consentire la preparazione della corona provvisoria in resina. La settimana successiva l’elemento 24 è stato preparato con disegno a chamfer modificato mantenendo la linea di finitura in posizione sopragengivale di circa 0,5 mm in sede vestibolare e circa 1 mm nelle porzioni palatale e interprossimali, per consentire un’ulteriore maturazione della gengiva marginale in direzione coronale (Figura 6).

Grazie all’allungamento di corona clinica è stato possibile posizionare da subito la linea di finitura interamente su smalto e dentina e non sul composito della ricostruzione. La corona provvisoria preparata dal laboratorio è stata quindi ribasata con resina autopolimerizzabile e accuratamente rifinita e lucidata al fine di garantire una buona precisione marginale, dal momento che il paziente ha mantenuto  questo provvisorio per ben 4 mesi17. Trascorso questo periodo di attesa per consentire una migliore stabilizzazione del margine gengivale è stata completata la fase protesica: la preparazione dell’elemento è stata perfezionata posizionando la linea di finitura in sede sottogengivale a livello vestibolare e interprossimale. È stata rilevata un’impronta di precisione in polietere con tecnica monofasica bicomponente mediante un porta-impronta individuale con impiego di 2 fili di retrazione18.  Si è quindi optato per la realizzazione di una corona in lega preziosa e ceramica che è stata infine cementata con cemento all’ossifosfato di zinco (Figure 7 e 8).

7. Corona definitiva di 24 e situazione dei tessuti molli dopo la sua cementazione: visione vestibolare.
7. Corona definitiva di 24 e situazione dei tessuti molli dopo la sua cementazione: visione vestibolare.
8. Corona definitiva di 24 in visione occlusale.
8. Corona definitiva di 24 in visione occlusale.

Conclusioni

La Tabella 1 riassume schematicamente la scala temporale della terapia che è stata effettuata.  Ad oggi si può comunque concludere che il paziente può ritenersi soddisfatto della riabilitazione funzionale ed estetica sinora eseguita. A 6 mesi dall’intervento chirurgico  non si apprezzano recidive del granuloma periferico gigantocellulare rimosso.  L’alta rilevanza estetica della regione è stata salvaguardata ed è auspicabile un ulteriore miglioramento se il parodonto marginale spesso del paziente crescerà ulteriormente nei prossimi mesi e andrà a riformare parzialmente o del tutto la papilla gengivale tra 24 e 25, perduta in seguito all’intervento di allungamento di corona clinica.

DM_2011_011-ginocchio_tabella1

Corrispondenza
Dr. Luca Ginocchio
Reparto di Chirurgia Ambulatoriale
Istituto Stomatologico Italiano
Via Pace, 21 – 20122 Milano
lucaginocchio81@libero.it

Bibliografia

1. 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Papers. Oak Brook, Illinois, October 30-November 2, 1999. Ann Periodontol. 1999 Dec;4(1):i,1-112.

2. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999 Dec;4(1):1-6.

3. The American Academy of Periodontology. Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. Chicago. The American Academy of Periodontology 1989:I/23-I/24.

4. Attström R, van der Velden U. Consensus report (epidemiology). In: Lang NP, Karring T, eds. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontics 1993. London: Quintessence, 1994;120-126.

5. Salum FG, Yurgel LS, Cherubini K, De Figueiredo MA, Medeiros IC, Nicola FS. Pyogenic granuloma, peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma: retrospective analysis of 138 cases. Minerva Stomatol 2008 May;5:227-32.

6. Sahingur SE, Cohen RE, Aguirre A. Esthetic management of peripheral giant cell granuloma. J Periodontol 2004 Mar; 75:487-92.

7. Erpenstein H, Diedrich P. Atlante di chirurgia parodontale. Edizione italiana a cura di Rasperini G. Milano: Elsevier Masson, 2007.

8. Lev R, Moses O, Holtzclaw D, Tal H. Esthetic treatment of peripheral giant cell granuloma using a subepithelial connective tissue graft and a split-thickness pouch technique, J Periodontol 2010 Jul; 81:1092-8.

9.  Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-lengthening therapy: a review. J Am Dent Assoc 2010 Jun;141:647-55.

10. Yeh S, Andreana S. Crown-lengthening: basic principles, indications, techniques and clinical case reports. N Y State Dent J 2004 Nov;70(8):30-6.

11. Cunliffe J, Grey N. Crown lengthening surgery – Indications and techniques. Dent Update 2008 Jan-Feb;35(1):29-30,32,34-5.

12. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int. 2008 Feb;39(2): 117-29.

13. Signore A, Benedicenti S, Kaitsas V, Barone M, Angiero F, Ravera G. Long-term survival of endodontically treated, maxillary anterior teeth restored with either tapered or parallel-sided glass-fiber posts and full-ceramic crown coverage. J Dent 2009 Feb;37:115-21. Epub 2008 Dec 17.

14. Davis P, Melo LS, Foxton RM, Sherriff M, Pilecki P, Mannocci F, Watson TF. Flexural strength of glass fibre-reinforced posts bonded to dual-cure composite resin cements. Eur J Oral Sci 2010 Apr;118(2):197-201.

15. Massironi D. Crown preparation with a sonic handpiece and corresponding finishing tips. Inside Dent 2009 Nov/Dec;vol.5,iss.10.

16. Wöstmann B, Blösser T, Gouentenoudis M, Balkenhol M, Ferger P. Influence of margin design on the fit of high-precious alloy restorations in patients. J Dent 2005 Aug;33(7):611-8.

17. Valerio S. A study of the morphology of provisional restorations: a guide to predictable and aesthetic integration. Pract Proced Aesthet Dent 2007 Sep;19(8):497-9.

18. Johnson GH, Mancl LA, Schwedhelm ER, Verhoef DR, Lepe X. Clinical trial investigating success rate for polyether and vinyl polysiloxane impressions made with full-arch and dual-arch plastic trays. J Prosthet Dent 2010 Jan;103:13-22.

Terapia combinata di un’epulide gengivale e frattura coronale di un premolare permanente - Ultima modifica: 2011-11-03T12:50:30+00:00 da Redazione

LASCIA UN COMMENTO

Inserisci il tuo commento
Inserisci il tuo nome