I primi articoli sull’osteonecrosi della mandibola legata ai farmaci bifosfonati (BRONJ) somministrati ai pazienti in genere come trattamento all’osteoporosi sono stati pubblicati nel 2003 e 2004, quando i chirurghi orali e maxillo-facciali hanno cominciato a evidenziare dei casi di non guarigione in seguito a interventi di chirurgia orale e di esposizione di osso necrotico in regione maxillo-facciale nei pazienti trattati appunto con bifosfonati (BF).
Questi farmaci inibiscono il riassorbimento osseo, il metabolismo e il rimodellamento osseo attraverso l’inibizione degli osteoclasti e possono essere suddivisi in 2 gruppi, quelli a contenimento non -nitrogeno e quelli contenenti azoto, che sono stati associati allo sviluppo di osteonecrosi dei mascellari. La spiegazione risiede probabilmente nel fatto che le catene laterali contenenti azoto aumentano la potenza e forse la tossicità.
In Svezia ci sono quattro cliniche di chirurgia orale e maxillo-facciale presso gli ospedali di Malmö, Lund, Helsingborg e Kristianstad responsabili per il trattamento di pazienti con BRONJ. Sono stati identificati mediante il database Melior i pazienti con diagnosi di patologie maxillo-facciali nel periodo 2003-2010. In questo studio di 341 pazienti iniziali a 55 (37 donne, 18 uomini) con età media di 72,2 anni (range 53-94 anni) è stata fatta diagnosi di BRONJ e sono stati quindi inclusi nello studio.
I siti della BRONJ sono stati suddivisi secondo la classificazione proposta da Rocha et al. Le mascelle sono state divise in mascellare destro posteriore (segmento 1), mascella anteriore (segmento 2), mascellare superiore sinistro posteriore (segmento 3), mandibola sinistra posteriore (segmento 4), mandibola anteriore (segmento 5), mandibola destra posteriore (segmento 6) usando la superficie distale dei canini come riferimento. La BRONJ è stata poi classificata secondo l’AAOMS 2009 come: stadio 0, assenza di esposizione ossea ma presenza clinica tipica, radiologica o istologica.
Segni di osteonecrosi della mandibola; fase 1, osso necrotico esposto senza dolore o segni di infezione (asintomatica); fase 2, osso necrotico esposto con dolore, segni di infezione o entrambi (sintomatica); la fase 3, osso necrotico esposto con dolore, segni di infezione o in più uno o più di uno delle seguenti circostanze: frattura patologica, fistola orale-cutanea, coinvolgimento del seno mascellare o necrosi che si estende al bordo inferiore del ramo della mandibola. Tutti i pazienti sono stati trattati con clorexidina 10 ml (1 mg/mL) collutorio due volte al giorno durante il periodo di trattamento. Il trattamento antibiotico è stato effettuato con fenossimetil- penicillina (1 g, 3 volte al giorno), metronidazolo (400 mg, 3 volte al giorno) o clindamicina (300 mg, 3 volte al giorno), assunta per via orale. I pazienti sono stati trattati con antibiotici solo quando un’infezione era presente. In fase 1 e 2 si è provveduto alla resezione locale, incluso il trattamento con sbrigliamento superficiale, la rimozione di sequestro o entrambi. Nella fase 3 i casi sono stati trattati con la rimozione del sequestro e la resezione dell’osso necrotico dopo elevazione di un lembo mucoperiosteo e chiusura primaria.
Lo stato di guarigione è stato considerato come successo quando si fosse verificata una copertura completa della mucosa senza alcun osso esposto e senza alcun segno di infezione. Tra tutti i casi di BRONJ 5 pazienti sono stati trattati solo con antibiotici e 47 con la resezione locale. La guarigione è stata registrata nel 79% dei pazienti in cura con bifosfonati orali per osteoporosi e nel 26% dei pazienti in cura con bifosfonati per via endovenosa per malattia maligna. Si può concludere che la guarigione da BRONJ è considerevolmente più elevata nei pazienti che hanno assunto bifosfonati per via orale per osteonecrosi piuttosto che in quelli con patologie tumorali maligne in cura con bifosfonati per via endovenosa.
Osteonecrosis of the jaw in patients treated with oral and intravenous bisphosphonates: experience in Sweden
Autori:
Fredrik Hallmer,
Tore Bjørnland,
Anders Nicklasson,
Jonas P. Becktor,
Gunilla Andersson.
