Aspetti clinici, genetici e terapeutici della sindrome di Gorlin Goltz

Discussione e conclusioni

La diagnosi di sindrome di Gorlin Goltz è prettamente clinica ed è possibile identificare un caso in presenza di 2 criteri maggiori, oppure di 1 criterio maggiore e 2 minori⁹: vediamoli. Criteri maggiori:

• carcinomi basocellulari multipli (>2 o almeno 1 in pazienti al di sotto dei 20 anni di età);
• cheratocisti odontogene delle ossa mascellari diagnosticate istologicamente;
• pits palmoplantari (almeno 3);
• calcificazione bilamellare della falce cerebrale;
• coste bifide o fuse;
• parenti di primo grado affetti da sindrome di Gorlin Goltz.

Criteri minori:

• macrocefalia (determinata al termine dello sviluppo);
• malformazioni congenite, come labiopalatoschisi, ipertelorismo, bozze frontali, “faccia grossa”;
• altre anomalie scheletriche, come deformità di Sprengel, marcate deformità del petto, sindattilia;
• anomalie radiologiche: “sella turcica bridging” (calcificazione del legamento interclinoideo), anomalie vertebrali come emivertebre, fusione o allungamento dei corpi vertebrali, difetti di forma di mani e piedi, trasparenze a forma di fiamma di mani e piedi;
• fibroma ovarico;
• medulloblastoma.

Al momento della prima visita il nostro paziente presentava 4 criteri maggiori (cheratocisti odontogene, carcinomi a cellule basali, calcificazione della falce cerebrale, pits palmari) e 5 criteri minori (ispessimento della diploe, ipertelorismo, facies caratteristica, bozze frontali associate a fronte alta e larga, radice del naso allargata). L’asportazione chirurgica dei carcinomi a cellule basali è la terapia da privilegiarsi in un paziente caratterizzato da un quadro di carcinomi a cellule basali limitato in numero. Questo tipo di chirurgia permette un’asportazione radicale della lesione, con un rischio minimo di complicanze, un’elevata percentuale di successo e un ottimo risultato estetico. L’asportazione a lama fredda consente un preciso controllo istologico dei margini resecati. La letteratura cita come complicanze, seppur rare, la formazione di cheloidi o lesioni a strutture nervose⁵³.

A latere della enucleazione a lama fredda, la letteratura ha descritto numerose altre terapie efficaci nell’enucleazione dei carcinomi, come la terapia fotodinamica^33,35-37,53, la chemioterapia topica, l’ablazione a mezzo di laser, la criochirurgia⁵³ e l’elettrodessicazione ^34-53. L’utilizzo di queste terapie è stato indicato generalmente per la cura di lesioni numerose, di piccole dimensioni, localizzate in aree a bassa valenza estetica e a basso indice di ricorrenza come il tronco. Nel nostro caso, il paziente ha sviluppato, durante il nostro periodo d’osservazione, un totale di 3 lesioni, di medie dimensioni, site sul volto. Pertanto, per il numero, le dimensioni e la localizzazione dei carcinomi a cellule basali, l’approccio a lama fredda è stato l’unico preso in considerazione. Per quanto riguarda la gestione non chirurgica dei carcinomi a cellule basali, sono state descritte sia terapie squisitamente farmacologiche, mediante l’utilizzo di retinoidi o interferone, che in supporto alla terapia chirurgica, con l’utilizzo di etretinato. In entrambi i casi, la letteratura ha mostrato dei risultati non univoci^38-41. La gestione chirurgica delle cheratocisti odontogene è un argomento ancora fonte di dibattito in letteratura. Esistono due tipi di approccio: il primo, conservativo, consiste nella semplice rimozione della lesione, eventualmente preceduta da marsupializzazione.

Il secondo, aggressivo, prevede la resezione dei margini ossei a contatto con la neoformazione e l’utilizzo della soluzione di Carnoy⁴². In molti casi l’approccio conservativo viene giudicato come il più indicato, considerando il danno biologico arrecato da un intervento radicale^43,44. Numerosi Autori mostrano come la tecnica di marsupializzazione offra un’alta percentuale di successo, con un tasso di recidiva inferiore rispetto all’approccio puramente conservativo soprattutto in casi di cheratocisti multiple^45,46. Per il ridotto danno biologico, l’utilizzo della marsupializzazione è indicato soprattutto nei pazienti pediatrici^44,47. Un approccio chirurgico aggressivo, caratterizzato dalla resezione en-bloc dei margini ossei coinvolti dovrebbe essere tenuto in considerazione nei seguenti casi: recidiva di una cheratocisti in caso di sua precedente enucleazione con procedure alternative; recidiva in caso di marsupializzazione; presenza di cheratocisti multiloculari; lesioni dall’aspetto clinico particolarmente aggressivo⁴³.

I risultati genetici da noi ottenuti non sono in grado di riscontrare una ben precisa correlazione della malattia. La letteratura ha mostrato come alla base della sindrome sia presente nell’85% dei casi una mutazione del gene PTCH, e come la mutazione più frequentemente riscontrata sia una troncazione^48-50. Il soggetto rientra nel 15% dei pazienti apparentemente indenni da alterazioni a carico del gene PTCH. Questi dati dimostrano come in realtà i meccanismi che regolano l’Hedgehog Signaling Network e le alterazioni a esso correlate siano ancora poco conosciuti. A dimostrazione di ciò, gli studi sinora documentati non hanno riscontrato delle correlazioni precise tra alterazione genotipica e manifestazione fenotipica⁴⁸. Pertanto, la patogenesi della sindrome è ipotizzabile che sia correlata a un’alterazione di componenti della rete posti a valle rispetto a PTCH, quali le proteine GLI (GLI1-2-3) e SUFU⁵¹. La gestione dei pazienti affetti da sindrome di Gorlin Goltz comporta un programma di visite dermatologiche regolari (ogni 2-3 mesi), specialmente durante la pubertà e l’adolescenza³⁶. Concludendo, il nostro caso dimostra come la sindrome di Gorlin Goltz sia un quadro patologico complesso, che necessita di un corretto inquadramento diagnostico e di una collaborazione interdisciplinare per la gestione di tutti gli aspetti patologici che la caratterizzano.

Corrispondenza
paoloroberto.ordesi@gmail.com

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