Rigenerazione ossea guidata e osteogenesi distrazionale propedeutica all’inserimento di impianti

Prima di procedere all’inserzione di impianti, può rendersi necessario attuare alcune tecniche chirurgiche al fine di ottenere spessori sufficienti all’utilizzo di impianti di diametro e lunghezza adeguati.

La tecnica della rigenerazione ossea guidata, nata negli anni Ottanta, è stata applicata alle procedure di innesto osseo al fine di isolare il lembo mucoso dalla ferita ossea mediante una membrana a porosità controllata, permettendo così alle cellule mesenchimali
di colonizzare l’area del difetto osseo (Dahlin, 1988).
Clinicamente l’impiego di una membrana semimpermeabile negli interventi di rigenerazione ossea guidata non permette alle cellule epiteliali e ai fibroblasti di invadere lo spazio dove le cellule osteogenetiche, a crescita più lenta, hanno il tempo di provvedere
alla formazione di nuovi vasi e di matrice ossea. La porosità della membrana permette l’apporto ematico anche dal versante mucoperiostale verso il tessuto osteogenetico in formazione. Esistono diverse membrane, classificate come non riassorbibili e riassorbibili. Le prime possono essere in politetrafluoretile espanso (teflon), eventualmente rinforzate con lamine metalliche, oppure in titanio. Le membrane riassorbibili sono composte generalmente da materiale eterologo: lamine
di osso corticale, cartilagine, collagene, pericardio, dura madre. Sono impiegate anche membrane alloplastiche (sintetiche), con tempi di riassorbimento variabili.
Le membrane non riassorbibili mantengono più facilmente
il volume necessario per facilitare la rigenerazione del nuovo tessuto, hanno tuttavia lo svantaggio di dover essere rimosse a guarigione avvenuta e presentano più rischi di esposizione se non perfettamente stabilizzate.
L’uso di membrane riassorbibili garantisce risultati meno predicibili in quanto il riassobimento della membrana e dell’osso innestato sottostante è soggetto a grandi variazioni a causa della composizione della membrana stessa e di fattori di variabilità
individuali. In compenso sono meno indaginose da collocare sul sito ricevente e generalmente vengono ben tollerate dai tessuti molli sovrastanti. Con entrambe è necessario mantenere uno spazio adeguato fra l’osso presente, da cui riparte la rigenerazione, e la membrana stessa, solo così si forma il coagulo ematico che da inizio ai processi oesteogenetici fino alla maturazione ossea. A questo scopo è necessario predisporre un innesto che funga da mantenitore di spazio al di sotto della membrana. L’osso autologo è la prima scelta; in alternativa possono essere usati biomateriali di origine omologa,
eterologa o artificiale. I materiali per innesto omologhi o eterologhi possono essere utilizzati anche quando la rigenerazione
necessita di incrementi volumetrici per funzioni estetiche e non di supporto implantare perché hanno un grado di riassorbimento maggiore. Fatte queste valutazioni è bene sottolineare che la difficoltà di mantenere lo spazio per la rigenerazione, senza che la membrana collassi a causa delle forze muscolari o masticatorie, limita la GBR alle piccole rigenerazioni, prevalentemente di una sola parete ossea.

Osteogenesi distrazionale
La metodica è stata applicata per la prima volta agli inizi del XX secolo da Alessandro Codivilla, il quale eseguì l’allungamento di un femore per correggere una discrepanza di lunghezza del bacino.
Nel 1951 l’ortopedico russo Ilizarov ha definito il primo protocollo scientifico per l’allungamento dell’osso umano, soprattutto quello delle estremità, impiegando apparecchiature esterne di fissazione, e osservò radiologicamente la crescita di nuovo tessuto
osseo.
La procedura è stata studiata e perfezionata in Italia agli inizi degli anni ’80 e poi sviluppata per la distrazione delle ossa lunghe (femore, tibia, radio ecc.). Verso la fine degli anni ‘80 Joseph McCarthy, di New York, ha codificato i principi dell’osteodistrazione applicati al distretto craniomaxillofacciale.
Secondo gli autori, questa tecnica presenta il vantaggio
di ricostruire i tessuti duri e molli con un unico intervento, in quanto i tessuti molli seguono la formazione di osso neoformato.  L’osteogenesi distrazionale si effettua con l’utilizzo di apparecchi, detti distrattori, che hanno forme e dimensioni diverse in base al settore anatomico e all’estensione del segmento osseo da elevare.
Dopo l’incisione di un lembo a tutto spessore, si effettuano l’osteotomia orizzontale e le due verticali (mesiale e distale) del segmento, avendo l’accortezza di non ledere il periostio linguopalatale. Quindi si adatta e si applica il distrattore, fissandolo con viti all’osso basale e al segmento da elevare.
La mobilità del segmento e la non interferenza del braccio attivatore dell’apparecchio sono testate con la masticazione. Con i segmenti ossei mantenuti a circa 2 mm uno dall’altro, si verifica la formazione di un primo ematoma, si effettua la sutura del lembo,
che deve coprire osso e apparecchio, lasciando fuoriuscire solo il braccio di attivazione. Dopo 8-9 giorni si inizia l’attivazione del distrattore: generalmente i due segmenti vengono allontanati di 1 mm al giorno (0,5 al mattino e 0,5 alla sera) perì 5-15 giorni. Si passa poi alla fase di stabilizzazione, lasciando i segmenti immobili per 3 mesi, prima di procedere alla rimozione del distrattore e al posizionamento degli impianti. La guarigione avviene come per una frattura, in questo caso, in seguito all’osteotomia, con la formazione di un callo osseo a partire dall’ematoma che si forma fra i segmenti. Durante la stabilizzazione si avrà la maturazione dell’osso e dei tessuti molli .
La tecnica di osteogenesi distrazionale può essere utilizzata solo per incrementi verticali, senza variare l’angolazione della cresta residua e senza poter effettuare un incremento orizzontale. Gli aspetti negativi di questa procedura possono essere: il
costo dell’apparecchio e il suo ingombro durante i 4 mesi di funzione che richiede una grande motivazione da parte del paziente. Inoltre, errori di posizione del distrattore possono portare a un vettore di crescita sbagliato con compromissione del risultato finale.

Fonte: RIABILITAZIONI IMPLANTOPROTESICHE
E CHIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA di Enrico Gherlone