L’associazione americana di endodonzia nel suo glossario definisce l’endodonzia rigenerativa come «quell’insieme di procedure atte a ripristinare fisiologicamente la sostanza dentale andata persa, inclusa dentina e struttura radicolare, così come le cellule del complesso polpa-dentina»1. Il tema dell’utilizzo della rigenerazione in odontoiatria è un argomento di forte attualità, con sviluppi continui che stanno trasformando questo approccio sempre più da una terapia in divenire, a una presente e concreta realtà clinica. La rigenerazione pulpare è applicata soprattutto alla risoluzione
del problema del trattamento endodontico di elementi dentari traumatizzati immaturi.
a cura di Davide Battaglia
Le sfide in rigenerativa endodontica: un case series
Challenges in Regenerative Endodontics: A Case Series. Joseph A. Petrino, Kendra K. Boda, Sandra Shambarger, Walter R. Bowles, and Scott B. McClanahan
Scopo di questo studio è stato quello di presentare 3 casi clinici di elementi dentari con apice beante e infezione periapicale in atto, trattati con rigenerativa endodontica.
Il trattamento della necrosi pulpare in un elemento immaturo con apici beanti rappresenta una sfida che ha visto l’evolversi delle armi a disposizione del clinico negli ultimi decenni.
Dapprima infatti la metodica utilizzata in questi casi era rappresentata dall’apicificazione tradizionale, che si otteneva mediante l’applicazione di idrossido di calcio all’interno dei canali radicolari; si attendeva dunque la formazione dei una barriera calcificata che consentisse l’utilizzo dei materiali per sigillare l’endodonto. Questa tecnica ha mostrato risultati predicibili, ma richiedeva appuntamenti multipli e alcuni studi hanno osservato come il trattamento con idrossido di calcio aumentasse la suscettibilità alla fratture radicolari dell’elemento. Si è poi passati all’utilizzo di MTA (Mineral Trioxide Aggregate), così da realizzare una barriera artificiale in grado di permettere di completare la terapia canalare dell’elemento.
Nel 2004 Banchs e Trope pubblicarono un case report per descrivere una nuova metodica di trattamento per elementi dentari immaturi. La rivascolarizzazione prevedeva un protocollo totalmente diverso dall’apicificazione; la disinfezione non veniva più svolta con Ipoclorito di sodio (NaOCL) o clorexidina (CHX), ma questi venivano sostituiti da una pasta contenente una combinazione di 3 antibiotici (ciprofloxacina, metronidazolo e micociclina). A un appuntamento successivo la pasta antibiotica veniva rimossa e il sanguinamento stimolato all’interno del canale; il canale veniva poi sigillato con MTA. Veniva infine eseguita l’otturazione dell’elemento.
A differenza dell’apicificazione, con questa metodica risulta possibile ottenere un ispessimento delle pareti canalari e un allungamento delle radici.
Viene dunque illustrata nell’articolo una serie di casi al fine di spiegare le procedure e di illustrare nel dettaglio gli outcome ottenuti attraverso procedure di rigenerativa endodontiche. Gli elementi riabilitati con il protocollo Banchs and Trope sono stati nel complesso 6 in 3 pazienti con processi periapicali in atto.
Il trattamento di rivascolarizzazione è minimamente invasivo, ma tecnicamente impegnativo. Sulla base delle esperienze raccolte viene inoltre segnalato di utilizzare anestetici senza vasocostrittore quando si deve produrre sanguinamento all’interno del canale e che i pazienti devono essere informati della possibilità di alterazione cromatica indotta dalla minociclina.
I risultati di questo studio mostrano come la procedura di rigenerativa endodontica sia tecnicamente impegnativa e richieda una buona compliance da parte del paziente, ma anche che essa possa rappresentare un’efficace modalità di trattamento per gli elementi dentari immaturi con processo periapicale in atto.
Scaffold Bi-Mix antibatterico per rigenerativa endodontica
Bi-Mix Antimicrobial Scaffolds for Regenerative Endodontics. Jadesada Palasuk,Krzysztof Kamocki, Lauren Hippenmeyer, Jeffrey A. Platt,Kenneth J. Spolnik, Richard L. Gregory, and Marco C. Bottino
Scopo di questo lavoro è stato testare l’effetto antimicrobico e la biocompatibilità di scaffold con nanofibre imbevute di soluzioni di metronidazolo e ciprofloxacina a diverse concentrazioni.
Le lesione traumatiche dentarie sono tra le più frequenti cause di necrosi pulpare negli elementi dentari permanenti e se non correttamente e tempestivamente trattate, conducono alla perdita dell’elemento. È noto inoltre come il sopraggiungere di necrosi a carico di elementi permanenti con apice ancora beante e la successiva terapia per realizzare apicificazione provochino un serio rischio di frattura a lungo termine, causato dalla presenza di una radice corta e con pareti sottili. Per far fronte a questa situazione negli ultimi decenni si è studiata la possibilità di attuare la rivascolarizzazione in questi elementi.
Questa procedura, che si svolge in due step, prevede dapprima la disinfezione del sistema canalare con irriganti e una minima strumentazione, seguita poi dall’inserimento all’interno dell’endodonto di un cocktail di antibiotici. Generalmente dopo 4 settimane la medicazione viene rimossa e viene fatto sanguinare il tessuto periapicale, così da formare un coagulo di sangue all’interno del sistema canalare.
In questo modo giungono diversi fattori di crescita, la fibrina inoltre funge da substrato per l’attacco, la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali provenienti dal tessuto periapicale. Perché la rigenerativa endodontica possa avere luogo è fondamentale eliminare e inibire la crescita batterica e quindi sfruttare una combinazione di antibiotici efficace. I limiti degli antibiotici a oggi utilizzati sono diversi a partire dalla tossicità cellulare che questi mostrano quando impiegati ad alte dosi, per finire poi con i rischi di alterazioni cromatiche che la minociclina comporta. Per questo lo studio si propone di valutare l’efficacia di una miscela di antibiotici veicolata attraverso delle nanofibre che possano fungere da scaffold per la rigenerativa endodontica.
Una soluzione contenente metroinidazolo e ciprofloxacina è stata assorbita nelle nanofibre, è stata dunque valutata in vitro l’efficacia nei confronti di Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium nucleatum, utilizzando diverse concentrazioni dei due antibiotici. In maniera similare è stata valutata la citotossicità nei confronti delle cellule staminali da parte di BI-Mix.
I risultati riscontrati adoperando questo substrato imbevuto di soluzioni a diverse concentrazione dei due antibiotici mostrano l’inibizione della crescita di Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium nucleatum, a eccezione della soluzione contenente il solo metronidazolo, inefficace contro Porphyromonas e Fusobacterium. I mix di antibiotici proposti riducono di poco l’attività cellulare delle cellule staminali, ma nessuno di questi può essere ritenuto citotossico. L’uso di scaffold contenenti tale miscela può condurre a un’alta disinfezione senza il rischio di incorrere in processi di citotossicità e discolorazione. Lo scaffold sintetizzato inoltre ha dimostrato proprietà meccaniche che lo rendono adeguato a essere introdotto all’interno del canale radicolare.
Lo scaffold presenta una morfologia tale e delle nanofibre talmente piccole da fornire un’area di contatto maggiore con le pareti del canale consentendo anche un maggior rilascio di farmaco durante il tempo di somministrazione.
Follow up a lungo termine della rivascolarizzazione di un dente necrotico immaturo valutato attraverso CBCT
Long-Term Follow-Up of a Revascularized Immature Necrotic Tooth Evaluated by CBCT, C. M. L. She, G. S. P. Cheung, and C. F. Zhang
Scopo del lavoro è stato valutare, con controlli costanti nel tempo, un elemento trattato con rivascolarizzazione endodontica, fino a 66 mesi dopo il trattamento con rivascolarizzazione endodontica.
La rigenerativa pulpare è una sfida che si presenta nei casi di elementi dentari con polpa necrotica, ancora immaturi e con apici beanti.
Questi elementi se sottoposti ad apicificazione rischiano di avere pareti radicolari sottili e particolarmente suscettibili di frattura, rendendo quindi complesso alesare e otturare i canali. Storicamente l’apicificazione è un processo che veniva eseguito con l’utilizzo di idrossido di calcio, successivamente è stato impiegato l’MTA come barriera artificiale, grazie al quale è stato possibile accorciare i tempi del trattamento e ridurre il numero degli appuntamenti.
Più di recente, però, ha preso sempre più piede nel mondo dell’endodonzia la rivascolarizzazione o rigenerazione endodontica, grazie alla quale permettere il completamento della maturazione della superficie radicolare.
Gli obiettivi che ci si pone con questo trattamento sono tre:
- la risoluzione della lesione periapicale con assenza di segni e sintomi;
- un aumento della lunghezza della radice e dello spessore delle sue pareti;
- la positività di risposta della polpa neoformata agli stimoli.
La maggior parte degli studi presenti in letteratura però, fornisce periodi di follow-up brevi che non consentono di osservare a lungo termine gli outcome ottenuti.
Per questo motivo l’articolo presenta un caso clinico di un ragazzo di 12 anni con presenza di lesione periapicale e fistola a carico dell’elemento 15, necrotico e con apice beante.
Dopo aver isolato il dente con la diga si è provveduto all’irrigazione con ipoclorito di sodio e fisiologica e alla rimozione della polpa necrotica. Una volta ripulito il canale, sulla superficie di questo è stato depositato idrossido di calcio ed è stata eseguita otturazione provvisoria.
Tre settimane dopo è stato sostituito l’idrossido di calcio; due settimane dopo il canale è stato ripulito con acqua sterile e asciugato.
È stato dunque provocato sanguinamento al tessuto periapicale e al di sopra del coagulo di sangue formato è stato posizionato MTA, sul quale è stata eseguita ricostruzione con cemento vetroionomerico e composito.
Nelle visite di follow-up a 4, 7, 18, 36 e 66 mesi non è stato visibile alcun segno clinico o sintomo a carico dell’elemento.
La guarigione delle lesione periapicale è avvenuta in 4 mesi; dopo 7 mesi la crescita della radice era progredita e l’elemento è risultato positivo agli stimoli di tipo termico ed elettrico. Dopo 18 mesi si è osservata la chiusura dell’apice, ma a 66 mesi si è osservata sopraggiunta calcificazione del canale. Una CBCT eseguita proprio a 66 mesi ci conferma il restringimento del lume canalare dovuto a calcificazione.
È sopraggiunta inoltre una discolorazione nella regione cervicale dell’elemento.
Il caso mostra quali outcome possano essere ottenuti a lungo termine quando la procedura di rigenerativa endodontica viene eseguita passando attraverso una completa decontaminazione del canale, la quale può essere ottenuta certamente con una miscela di antibiotici, ma anche con idrossido di calcio. Se infatti la pasta contenente 3 antibiotici, descritta nel protocollo di Banchs e Trope, è sicuramente efficace contro i batteri, è anche vero che questa ha mostrato di esporre a maggior rischio di discolorazioni e di poter produrre un effetto citotossico sulle cellule staminali quando adoperata ad alte concentrazioni.
Questo caso mostra l’efficacia dell’idrossido di calcio nella procedura di rivascolarizzazione pulpare, ma anche come, a distanza di tempo, uno dei possibili outcome sia la comparsa di calcificazioni canalari.
