Piano di trattamento
Il piano di trattamento accettato prevede l’estrazione dei denti 6, 11, 24, 25 e 26 (non restaurabili), seguita da un’iniziale scaling mascellare e mandibolare e levigatura delle radici. La terapia canalare è necessaria per il dente 22, con perno prefabbricato e build-up di moncone e restauro in metallo-ceramica. Saranno realizzate corone per i denti 21, 22, 27 e 28 nonché per 8, 9 e 10 (21 e 28 avranno attacchi di semi-precisione). La dentizione mascellare riceverà una protesi parziale mobile Kennedy Classe III mascellare, Modifica I dopo la realizzazione di protesi parziali fisse per i denti 8, 9 e 10. I denti 2 e 3 avranno un restauro realizzato in laboratorio (onlay in oro con alloggiamento a riposo) dopo l’escavazione della carie e la sedazione. Dopo l’escavazione della carie, il paziente farà una visita endodontica per una prognosi dei denti. I denti 15 e 16 necessitano di un restauro posteriore in composito di Classe I (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). Il restauro finale della dentizione mandibolare sarà una protesi parziale fissa dal dente 21 al dente 28 in combinazione con una protesi parziale mobile Kennedy Classe I di semi-precisione.
Sequenza del trattamento
È importante ricordare al paziente prima di iniziare qualunque piano di trattamento che il processo di riabilitazione sarà lungo e difficile, che richiederà pazienza e forte impegno. Durante la prima sessione di trattamento viene eseguita l’estrazione dei denti 24, 25, 26 e delle punte radicolari di 6 e 11 in anestesia locale (Lidocaine HCl con epinefrina 1:100,000, Graham Chemical Co., Barrington, IL, U.S.A.) e si applicano suture 4-0 cromiche. Al paziente viene quindi dato il tempo di recuperare. Nella seconda visita si esegue la terapia parodontale non chirurgica dei denti posteriori mascellari con scaling e levigatura radicolare. Vengono impartite le istruzioni di igiene orale. Nella terza visita la dentizione residua ha ricevuto la terapia parodontale. Nella quarta visita è stata iniziata la terapia endodontica per il dente 22 e completata nella stessa seduta. Durante la quinta seduta il dente 22 è stato preparato per un perno in metallo prefabbricato Para-Post di dimensione 4 (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls, OH, U.S.A.) e materiale bianco per build-up di moncone Ti-Core (Essential Dental Systems, Hackensack, NJ, U.S.A.). In questa seduta i denti 21 e 22 sono stati preparati per i restauri in metallo-ceramica con frese diamantate
(Brasseler, Savannah, GA, U.S.A.). I denti moncone restaurati vengono protetti con restauri provvisori a copertura totale usando resina autopolimerizzante Trim II (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.) e cementati con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). Nel corso della sesta seduta i denti 27 e 28 sono stati preparati per i restauri in metallo-ceramica con frese diamantate. Viene utilizzato un indice in silicone della ceratura della protesi parziale fissa 21-28 per realizzare un ponte provvisorio usando resina autopolimerizzante Trim II (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.), cementato con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) (Figura 8). Nella settima seduta i denti 8, 9 e 10 vengono preparati per il materiale di build-up e quindi preparati con biselli di 45 gradi. I monconi vengono quindi temporizzati con Biotemps (GlidewellLaboratories, Newport Beach, CA, U.S.A.) per motivi estetici e cementati con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). Questo restauro provvisorio servirà come guida per la realizzazione delle protesi finali valutando la linea del sorriso del paziente, la forma del dente e il supporto labiale. Nell’ottava seduta è stata rilevata un’impronta secondaria dei denti 8, 9 e 10 con un portaimpronta del commercio (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.) e filo retrattore 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) immerso in un agente emostatico Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meetings, PA,U.S.A.) posizionato intorno al solco di ciascun dente moncone. Sono stati utilizzati i materiali d’impronta polieteri Permadyne light-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) e Impregum Penta heavy body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) per rilevare una superficie dentale ottimale e i dettagli della linea di finitura. L’impronta insieme alla prescrizione viene inviata al laboratorio per iniziare la realizzazione dei restauri definitivi. L’impronta secondaria e il colore dei denti vengono inviati al laboratorio con la relativa prescrizione. Nella nona seduta la protesi parziale mascellare e mandibolare mobile con i denti in acrilico viene provata e vengono fatte modifiche sulla base dell’estetica, della fonetica e dei desideri del paziente. Il soggetto è tornato per la decima seduta per la consegna delle protesi provvisorie mobili6. Nell’undicesima seduta le piccole lesioni cariose occlusali e linguali sui denti 14 e 15 vengono restaurate con composito per posteriori (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). Nella dodicesima visita viene rilevata un’impronta delle corone da 21 a 28 con un portaimpronta del commercio (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.). Il filo retrattore 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) immerso in agente emostatico Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meeting, PA, U.S.A.) viene applicato intorno ai denti 21, 22, 27 e 28. Per le impronte finali vengono usati Permadyne light-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) e Impregum Penta heavy-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). Il caso viene quindi inviato al laboratorio per iniziare la realizzazione dei restauri finali. La tredicesima seduta ha segnato l’inizio della realizzazione degli attacchi di semi-precisione. Nel corso di questa visita il paziente aveva le fusioni della protesi parziale fissa da 21 a 28 per confermare l’adattamento con GC fit checker (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). Le fusioni sono state ricevute come due unità separate. I denti moncone distali che alloggiano gli attacchi della matrice per l’attacco di semiprecisione Thompson vengono ispezionati. Si ottiene un indice della connessione con resina acrilica GC (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). Si esegue un’impronta pickup delle fusioni e delle aree edentule per la realizzazione della protesi inferiore con un portaimpronta individuale con bordi modellati con compound verde (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) e riempito con materiale d’impronta Impregum (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). Nella quattordicesima seduta il laboratorio ha restituito la struttura in cromo cobalto della protesi parziale mobile inferiore con attacchi di semi-precisione Thompson dei monconi distali 21 e 28. La matrice e gli attacchi del dispositivo Thompson e delle protesi parziali mobili sono realizzati in lega aurea Jensen (Jensen Dental, North Haven, CT, U.S.A.) saldati sulle protesi. I monconi e la struttura vengono valutati in base all’adattamento del connettore principale sopra alle creste edentule. Il design della protesi parziale mobile per la superficie di intaglio includeva una base di metallo sopra alle linguette retro-molari e una griglia sopra alle creste edentule7. La piastra linguale è stata valutata sopra alle superfici linguali della fusione, nonché la precisione della matrice sul patrix degli attacchi di semi-precisione. Viene eseguita una registrazione dell’arcata in centrica con materiale d’impronta per registrazione del morso Sil-Tech (Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, U.S.A.) e il caso viene rimandato in laboratorio. Durante la quattordicesima visita vengono provate le fusioni delle cappette di 8, 9 e 10. Il distale di 8 e 10 ha appoggi linguali profondi per i connettori minori della protesi parziale mobile mascellare. Come connettore principale è stata scelta una cinghia palatale. Sui denti 2, 3, 14 e 15 vengono applicati morsetti circonferenziali. Dopo aver verificato l’adattamento della protesi parziale mobile, il caso viene inviato nuovamente al laboratorio con la prescrizione per aggiungere i denti nella cera della struttura della protesi parziale mobile. È stato scelto il colore della metallo-ceramica. Nella quindicesima seduta viene completata la prova delle protesi mobili mascellare e mandibolare in fase di ceratura (Figura 9). Anche le protesi parziali fisse vengono valutate in questa fase della prova biscotto della ceramica. Vengono verificate la dimensione verticale, il drappo labiale e l’estetica. In ultimo, viene testata la fonazione del paziente, soprattutto con parole con le lettere “s” e “f”. Viene realizzata la prescrizione per la glasatura finale dei restauri in
metallo-ceramica e la lavorazione finale delle RPD. Le protesi definitive vengono articolate in un articolatore Hanau (Whip Mix, Louisville, KY, U.S.A.) e si verifica la relazione centrica con tre registrazioni del morso usando cera verde (Aluwax Dental Products Co., Allendale, MI, U.S.A.). Sono necessarie minime modifiche occlusali. Nella sedicesima seduta vengono rimossi i restauri provvisori e le protesi fisse parziali vengono cementate con Optow Trial Cement (Waterpik, Fort Collings, CO, U.S.A.). La RPD convenzionale mascellare e la RPD di semi-precisione mandibolare vengono consegnate (Figura 10). Vengono eseguite la valutazione dei rapporti occlusali dei pazienti, dell’alloggio della base della protesi e dell’estetica, seguiti da un rinforzo dell’igiene orale. Al paziente vengono date istruzioni post-inserimento e viene fissata una visita di controllo durante la quale vengono risolte le lamentele del paziente. Nell’ultima visita, quando i problemi del paziente sono stati superati, tutte le protesi parziali fisse vengono rimosse Le strutture dei denti moncone vengono pulite e si applica il cemento definitivo (Rely X, 3M ESPE, St. Paul, MN. U.S.A.). L’eccesso di cemento viene eliminato dai margini. Al paziente vengono date nuovamente le istruzioni post-operatorie e si fissa un appuntamento di controllo a 6 mesi.
