1DMD, Clinical Assistant Professor, New York University College of Dentistry
2DDS
L'obiettivo di questo articolo è quello di focalizzarsi su come riabilitare i pazienti che hanno una grave perdita di funzione ed estetica. Il paziente, un uomo di 55 anni, si è presentato con una lamentela principale: “Sono venuto per vedere che cosa si può fare per i miei denti”. Inizialmente il paziente presentava diversi denti mancanti e rotti (Figura 1). La storia medica passata era positiva per quanto riguarda allergie di stagione, malattia di Crohn, colesterolo alto, osteoporosi e problemi alla tiroide. Il paziente non era a conoscenza di allergie a farmaci e prendeva l’aspirina da 5 anni (81 mg) come da prescrizione del suo medico. L’esame extra-orale rivelava un profilo facciale alterato.
Le labbra erano fini e appiattite. Il mento era spostato in avanti e verso l’alto. La bocca aveva perso la sua forma e presentava una linea del sorriso inversa. Durante l’esame dell’articolazione temporomandibolare (ATM) i condili sono stati testati sotto carico. La posizione in relazione centrica era considerata ottenuta quanto l’ATM poteva essere guidata bimanualmente (senza segni di tensione o dolore) mentre i condili erano nella loro posizione anteriore più superiore nella fossa glenoide1,2. L’ATM è stata testata mediante un’attenta palpazione e trasposizione dei suoi componenti per identificare i loci dolorosi nell’apertura e chiusura delle arcate. Dopo la manipolazione della mandibola in relazione centrica, ci si è resi conto che il paziente aveva uno spazio interarcata sufficiente per riabilitarlo a una dimensione verticale dell’occlusione confortevole. È necessario verifi care la relazione centrica in quanto è la posizione utilizzata per riabilitare la dentizione funzionale3. Secondo Vierheller, per ristabilire una corretta dimensione verticale occlusale bisogna analizzare tre fattori principali. 1) la posizione a riposo, 2) uno spazio libero (distanza interocclusale), 3) la dimensione verticale dell’occlusione4. Quest’ultima viene analizzata durante l’atto di deglutire come una guida alla posizione fisiologica di riposo della mandibola5. L’esame intraorale rivelava un bite anteriore con denti 8, 9, 10 e il mesiale del dente 11 a contatto con la cresta alveolare anteriore mandibolare. L’esame clinico rivelava la mancanza dei denti mascellari 5, 6, 7, 12, 13 (Figura 2) e mandibolari 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 29, 30, 31 e 32. I denti 11 e 22 mostravano una grave usura nelle camere pulpari, ma erano in contatto tra loro nella posizione bordobordo (Figura 3).
Quando guidate in relazione centrica funzionale come definito da Dawson, le creste marginali mesiali del dente 4 facevano contatto con l’aspetto distale del dente 28 (Figura 4). Le creste alveolari mandibolari erano atrofiche bilateralmente (Figura 5). Sia l’esame radiografico sia quello clinico dei denti rimanenti mostravano un’avanzata malattia parodontale. Vi sono diversi problemi dentali che devono essere considerati in questo caso. Alcuni denti posteriori con sigillo marginale difettoso devono essere sostituiti. I restanti denti anteriori hanno faccette di usura associate e dimensione verticale collassata dell’occlusione a causa della mancanza di occlusione posteriore mandibolare bilaterale. Di conseguenza, la dentizione mascellare ha iniziato a scendere verticalmente (sovraeruzione). Vi sono due punte radicolari con patologia apicale radiografica combinata a infiammazione gengivale. La gengiva mandibolare anteriore è traumatizzata a causa della grave abrasione degli incisivi inferiori a livello gengivale. Dopo aver valutato la storia medica e dentale, vengono rilevate tre impronte in alginato per: 1) modelli master esistenti, 2) modelli per ceratura diagnostica, 3) modelli di lavoro. Nella seduta successiva sono state eseguite le registrazioni mascellari con arco facciale Hanau (Whip Mix Corp., Louisville, KY, U.S.A.). Sul viso del paziente sono stati fatti due segni: il primo è localizzato sopra al labbro superiore e il secondo sotto al labbro inferiore (Figura 6). Viene registrata la posizione a riposo misurando la dimensione verticale del paziente tra i due punti all’atto della deglutizione dopo aver raggiunto una coerenza e aver registrato la dimensione con un calibro Boley (Rudolf Manz GmbH & Co. KG, Germany).
L’altezza di entrambi i bordi occlusali in cera mascellari e mandibolari è stata modificata fino a instaurare la stessa dimensione verticale a riposo. Poi il bordo occlusale in cera è stato ridotto di 3 mm per instaurare un tentativo di dimensione verticale occlusale. Uno studio di Ward and Osterholtz presenta una media di 2.78 mm di distanza interocclusale usando una tecnica indiretta e una media di 3.5 mm con tecnica diretta. È stato utilizzato un bordo occlusale in cera Triad (Dentsply Prosthetics, York, PA, U.S.A.) con resina GC (GC America Inc., Alsip, IL, U.S.A.) per la registrazione della relazione centrica.
Questa registrazione sarà utilizzata per restaurare la dimensione verticale dell’occlusione. Il modello mascellare viene quindi montato usando un articolatore semi-regolabile Hanau (Whipmix Corp., Louisville, KY, U.S.A.) e inviato al laboratorio con la prescrizione di una ceratura dei denti anteriori che sono rotti o mancanti (Figura 7) e del setup dei denti posteriori alla dimensione verticale “restaurata” dell’occlusione. Questi ausili diagnostici vengono utilizzati per formulare i piani di trattamento da presentare al paziente.
Piano di trattamento
Il piano di trattamento accettato prevede l’estrazione dei denti 6, 11, 24, 25 e 26 (non restaurabili), seguita da un’iniziale scaling mascellare e mandibolare e levigatura delle radici. La terapia canalare è necessaria per il dente 22, con perno prefabbricato e build-up di moncone e restauro in metallo-ceramica. Saranno realizzate corone per i denti 21, 22, 27 e 28 nonché per 8, 9 e 10 (21 e 28 avranno attacchi di semi-precisione). La dentizione mascellare riceverà una protesi parziale mobile Kennedy Classe III mascellare, Modifica I dopo la realizzazione di protesi parziali fisse per i denti 8, 9 e 10. I denti 2 e 3 avranno un restauro realizzato in laboratorio (onlay in oro con alloggiamento a riposo) dopo l’escavazione della carie e la sedazione. Dopo l’escavazione della carie, il paziente farà una visita endodontica per una prognosi dei denti. I denti 15 e 16 necessitano di un restauro posteriore in composito di Classe I (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). Il restauro finale della dentizione mandibolare sarà una protesi parziale fissa dal dente 21 al dente 28 in combinazione con una protesi parziale mobile Kennedy Classe I di semi-precisione.
Sequenza del trattamento
È importante ricordare al paziente prima di iniziare qualunque piano di trattamento che il processo di riabilitazione sarà lungo e difficile, che richiederà pazienza e forte impegno. Durante la prima sessione di trattamento viene eseguita l’estrazione dei denti 24, 25, 26 e delle punte radicolari di 6 e 11 in anestesia locale (Lidocaine HCl con epinefrina 1:100,000, Graham Chemical Co., Barrington, IL, U.S.A.) e si applicano suture 4-0 cromiche. Al paziente viene quindi dato il tempo di recuperare. Nella seconda visita si esegue la terapia parodontale non chirurgica dei denti posteriori mascellari con scaling e levigatura radicolare. Vengono impartite le istruzioni di igiene orale. Nella terza visita la dentizione residua ha ricevuto la terapia parodontale. Nella quarta visita è stata iniziata la terapia endodontica per il dente 22 e completata nella stessa seduta. Durante la quinta seduta il dente 22 è stato preparato per un perno in metallo prefabbricato Para-Post di dimensione 4 (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls, OH, U.S.A.) e materiale bianco per build-up di moncone Ti-Core (Essential Dental Systems, Hackensack, NJ, U.S.A.). In questa seduta i denti 21 e 22 sono stati preparati per i restauri in metallo-ceramica con frese diamantate
(Brasseler, Savannah, GA, U.S.A.). I denti moncone restaurati vengono protetti con restauri provvisori a copertura totale usando resina autopolimerizzante Trim II (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.) e cementati con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). Nel corso della sesta seduta i denti 27 e 28 sono stati preparati per i restauri in metallo-ceramica con frese diamantate. Viene utilizzato un indice in silicone della ceratura della protesi parziale fissa 21-28 per realizzare un ponte provvisorio usando resina autopolimerizzante Trim II (HJB Bosworth, Skokie, IL, U.S.A.), cementato con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) (Figura 8). Nella settima seduta i denti 8, 9 e 10 vengono preparati per il materiale di build-up e quindi preparati con biselli di 45 gradi. I monconi vengono quindi temporizzati con Biotemps (GlidewellLaboratories, Newport Beach, CA, U.S.A.) per motivi estetici e cementati con TempBond senza eugenolo (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.). Questo restauro provvisorio servirà come guida per la realizzazione delle protesi finali valutando la linea del sorriso del paziente, la forma del dente e il supporto labiale. Nell’ottava seduta è stata rilevata un’impronta secondaria dei denti 8, 9 e 10 con un portaimpronta del commercio (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.) e filo retrattore 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) immerso in un agente emostatico Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meetings, PA,U.S.A.) posizionato intorno al solco di ciascun dente moncone. Sono stati utilizzati i materiali d’impronta polieteri Permadyne light-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) e Impregum Penta heavy body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) per rilevare una superficie dentale ottimale e i dettagli della linea di finitura. L’impronta insieme alla prescrizione viene inviata al laboratorio per iniziare la realizzazione dei restauri definitivi. L’impronta secondaria e il colore dei denti vengono inviati al laboratorio con la relativa prescrizione. Nella nona seduta la protesi parziale mascellare e mandibolare mobile con i denti in acrilico viene provata e vengono fatte modifiche sulla base dell’estetica, della fonetica e dei desideri del paziente. Il soggetto è tornato per la decima seduta per la consegna delle protesi provvisorie mobili6. Nell’undicesima seduta le piccole lesioni cariose occlusali e linguali sui denti 14 e 15 vengono restaurate con composito per posteriori (3M ESPE Z100, St. Paul, MN, U.S.A.). Nella dodicesima visita viene rilevata un’impronta delle corone da 21 a 28 con un portaimpronta del commercio (Benco Dental, Wilkes-Barre, PA, U.S.A.). Il filo retrattore 2 (Ultradent, Jordan, UT, U.S.A.) immerso in agente emostatico Hemodent (Premier Dental, Plymouth Meeting, PA, U.S.A.) viene applicato intorno ai denti 21, 22, 27 e 28. Per le impronte finali vengono usati Permadyne light-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.) e Impregum Penta heavy-body (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). Il caso viene quindi inviato al laboratorio per iniziare la realizzazione dei restauri finali. La tredicesima seduta ha segnato l’inizio della realizzazione degli attacchi di semi-precisione. Nel corso di questa visita il paziente aveva le fusioni della protesi parziale fissa da 21 a 28 per confermare l’adattamento con GC fit checker (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). Le fusioni sono state ricevute come due unità separate. I denti moncone distali che alloggiano gli attacchi della matrice per l’attacco di semiprecisione Thompson vengono ispezionati. Si ottiene un indice della connessione con resina acrilica GC (GC America, Alsip, IL, U.S.A.). Si esegue un’impronta pickup delle fusioni e delle aree edentule per la realizzazione della protesi inferiore con un portaimpronta individuale con bordi modellati con compound verde (Kerr Corp., Orange, CA, U.S.A.) e riempito con materiale d’impronta Impregum (3M ESPE, St. Paul, MN, U.S.A.). Nella quattordicesima seduta il laboratorio ha restituito la struttura in cromo cobalto della protesi parziale mobile inferiore con attacchi di semi-precisione Thompson dei monconi distali 21 e 28. La matrice e gli attacchi del dispositivo Thompson e delle protesi parziali mobili sono realizzati in lega aurea Jensen (Jensen Dental, North Haven, CT, U.S.A.) saldati sulle protesi. I monconi e la struttura vengono valutati in base all’adattamento del connettore principale sopra alle creste edentule. Il design della protesi parziale mobile per la superficie di intaglio includeva una base di metallo sopra alle linguette retro-molari e una griglia sopra alle creste edentule7. La piastra linguale è stata valutata sopra alle superfici linguali della fusione, nonché la precisione della matrice sul patrix degli attacchi di semi-precisione. Viene eseguita una registrazione dell’arcata in centrica con materiale d’impronta per registrazione del morso Sil-Tech (Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, U.S.A.) e il caso viene rimandato in laboratorio. Durante la quattordicesima visita vengono provate le fusioni delle cappette di 8, 9 e 10. Il distale di 8 e 10 ha appoggi linguali profondi per i connettori minori della protesi parziale mobile mascellare. Come connettore principale è stata scelta una cinghia palatale. Sui denti 2, 3, 14 e 15 vengono applicati morsetti circonferenziali. Dopo aver verificato l’adattamento della protesi parziale mobile, il caso viene inviato nuovamente al laboratorio con la prescrizione per aggiungere i denti nella cera della struttura della protesi parziale mobile. È stato scelto il colore della metallo-ceramica. Nella quindicesima seduta viene completata la prova delle protesi mobili mascellare e mandibolare in fase di ceratura (Figura 9). Anche le protesi parziali fisse vengono valutate in questa fase della prova biscotto della ceramica. Vengono verificate la dimensione verticale, il drappo labiale e l’estetica. In ultimo, viene testata la fonazione del paziente, soprattutto con parole con le lettere “s” e “f”. Viene realizzata la prescrizione per la glasatura finale dei restauri in
metallo-ceramica e la lavorazione finale delle RPD. Le protesi definitive vengono articolate in un articolatore Hanau (Whip Mix, Louisville, KY, U.S.A.) e si verifica la relazione centrica con tre registrazioni del morso usando cera verde (Aluwax Dental Products Co., Allendale, MI, U.S.A.). Sono necessarie minime modifiche occlusali. Nella sedicesima seduta vengono rimossi i restauri provvisori e le protesi fisse parziali vengono cementate con Optow Trial Cement (Waterpik, Fort Collings, CO, U.S.A.). La RPD convenzionale mascellare e la RPD di semi-precisione mandibolare vengono consegnate (Figura 10). Vengono eseguite la valutazione dei rapporti occlusali dei pazienti, dell’alloggio della base della protesi e dell’estetica, seguiti da un rinforzo dell’igiene orale. Al paziente vengono date istruzioni post-inserimento e viene fissata una visita di controllo durante la quale vengono risolte le lamentele del paziente. Nell’ultima visita, quando i problemi del paziente sono stati superati, tutte le protesi parziali fisse vengono rimosse Le strutture dei denti moncone vengono pulite e si applica il cemento definitivo (Rely X, 3M ESPE, St. Paul, MN. U.S.A.). L’eccesso di cemento viene eliminato dai margini. Al paziente vengono date nuovamente le istruzioni post-operatorie e si fissa un appuntamento di controllo a 6 mesi.
Discussione
I biselli a 45 gradi sono stati scelti per migliorare l’aspetto estetico globale dei futuri restauri. Gli studi hanno dimostrato che un bisello che porta metallo e ceramica al margine aiuta il buon adattamento, il contorno e il colore8. Questo tipo di margine ha come risultato anche un minor accumulo di placca e crea meno recessioni nell’interfaccia gengiva-restauro. Se la realizzazione di un restauro provvisorio viene fatta frettolosamente, non assicurerà un’adeguata protezione e/o può risultare in un danno dei denti preparati e dei tessuti di supporto9. L’obiettivo di questi restauri era quello di ripristinare un adattamento gengivale soddisfacente, contorni corretti, embrasure pulibili, contatti accettabili, schema occlusale canino protetto, spazio per i pontic e una fonetica accettabile. Il concetto di restauri provvisori biologicamente accettabili richiede che i denti preparati siano protetti e che i restauri imitino la forma e la funzione dei restauri definitivi. Henderson e Steffel hanno affermato: “I ritentori per le protesi parziali mobili con estensione distale, mentre trattengono il dispositivo, devono agire come distruttori di stress ed essere in grado di flettere o sganciarsi quando la base della protesi muove il tessuto sotto stress funzionale”10. È importante ricordare che quando si realizza una protesi mobile con estensioni distali vi è la possibilità che la protesi diventi cantilever di Classe I, soprattutto quando si utilizzano morsetti circonferenziali come ritentori11. Una protesi con estensione distale ha una rotazione multi-direzionale, soprattutto quando le forze masticatorie vengono applicate nell’estensione distale. Queste rotazioni multidirezionali creano forze di cantilever dannose per i denti moncone. Appoggi di semi-precisione, non bloccanti, permettono la rotazione della protesi e quindi riducono gli stress di torque trasmessi ai denti moncone. L’attacco intracoronale non bloccante maggiormente utilizzato è il Thompson dowel rest, che contiene due parti: un recesso conico e un pozzetto. La superficie linguale della corona viene realizzata piatta e parallela a quella della fusione del moncone del lato opposto e la parete linguale del supporto. Le proiezioni ritentive di metallo che si adattano ai recessi saranno quindi sull’asse di rotazione, così che loro e i due appoggi potranno ruotare senza spostamento delle fossette ritentive. La trasmissione della forza laterale viene fornita per contatto con le pareti buccale e linguale dei lati dell’appoggio e dalla porzione rigida del braccio del morsetto linguale. Quando sono presenti creste con estensione distale, si deve usare un appoggio profondo non bloccante per superare l’azione del cantilever che si sviluppa in un sistema a leva di Classe I11. La visita di prova delle protesi parziali mobili e fisse rappresenta una fase cruciale che assicura informazioni importanti riguardo al posizionamento dei restauri. La posizione dei denti anteriori controlla non solo il supporto delle labbra, la visibilità dei denti e l’armonia anatomica, ma assicura anche le guide definitive (guida anteriore) per instaurare le relazioni dell’arcata9. Queste aree cruciali sono essenziali per la fonazione e sono quelle su cui il paziente sarà più critico, soprattutto se mancano. Il paziente viene incoraggiato a pronunciare le lettere “f” e “s”12. Le parole con la “f” vengono usate per verificare la posizione dei denti anteriori mascellari quando entrano in contatto con il bordo del vermiglio del labbro inferiore, ovvero la linea labiale umida-asciutta, mentre quelle con la “s” (sibilanti) vengono utilizzate per combinare i denti anteriori inferiori con quelli anteriori superiori. Questo passaggio aiuta a identificare e verificare la posizione dei denti quando si realizzano restauri anteriori. La perdita dei denti posteriori può portare alla perdita di stabilità neuromuscolare della mandibola, a una ridotta efficienza masticatoria, a una perdita di dimensione verticale dell’occlusione e all’attrito dei denti anteriori13. Può causare anche trauma occlusale secondario ai denti anteriori e peggiorare l’integrità della condizione parodontale. Soprattutto, l’aspetto e l’estetica possono essere compromessi. Le modalità di trattamento tradizionali, incluse le protesi parziali fisse e mobili, sono comunemente indicate per il restauro della dimensione verticale e per aumentare il contatto occlusale nella regione posteriore. Queste modalità di trattamento sono anche meno invasive e costose rispetto alle protesi su impianti. Se la protesi parziale mobile viene attentamente implementata ai principi di design e migliorata dal sistema di attacco nella protesi parziale fissa, l’accettazione da parte del paziente nei confronti di queste protesi è elevata. La cura a lungo termine è compromessa dai fallimenti meccanici protesici, tra cui la frattura dei denti, i problemi parodontali e le carie radicolari14,15. La motivazione del paziente a cambiare il proprio comportamento di igiene orale al fine di mantenere la nuova dentizione restaurata è essenziale per la longevità di qualunque protesi. Il prezzo biologico può essere notevole in base alla compliance del paziente.
Conclusioni
Questo articolo ha illustrato passo dopo passo come è possibile eseguire la riabilitazione totale dei pazienti con protesi tradizionali mobili e parziali fisse. Sono stati utilizzati solo un articolatore semi-individuale con occlusione in relazione centrica e cerature diagnostiche pre-trattamento per gestire la dimensione verticale collassata dell’occlusione e i denti gravemente rotti in zona estetica.
Corrispondenza/Correspondence
Haig Rickerby: hhr1@nyu.edu
Steven S. Lee: slee952@verizon.net
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