Questo aggiornamento passa in rassegna le diverse possibilità di intervento in caso di recessioni gengivali.
Lembo con riposizionamento coronale: una proposta chirurgica modificata per la recessione isolata. Risultati a tre anni
Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. Three-year results
de Sanctis M, Zucchelli G. J Clin Periodontol 2007;34:262-268.
La tecnica chirurgica per modificare il riposizionamento coronale risulta efficace nel trattamento delle recessioni gengivali isolate nella mascella.
Nei casi di recessione gengivale, secondo la letteratura scientifica, sono state proposte numerose modifiche per quanto riguarda il riposizionamento del lembo a livello coronale, con risultati prevedibilmente irregolari. Lo scopo del presente studio era quello di valutare l’efficacia, con il rispetto della copertura della radice, di una procedura modificata del lembo con riposizionamento coronale per il trattamento di recessioni isolate deficitarie a livello mascellare.
Sono state trattate con procedura modificata per il lembo, con riposizionamento coronale, 40 recessioni gengivali con minimo 1 mm di tessuto apicale cheratinizzato. Il principale cambiamento nella procedura chirurgica consisteva nella modifica dello spessore del lembo e nella dimensione delle papille chirurgiche durante il sollevamento del lembo stesso (figura 1).
Tutte le recessioni erano di I e II classe di Miller. La rivalutazione clinica veniva eseguita a 1 e 3 anni dopo l’intervento chirurgico. I risultati conseguiti erano:all’esame dopo 1 anno, la media della copertura della radice era di 3,72 mm (98,6% della profondità della recessione pre-operatoria) mentre a 3 anni era di 3,64 mm (96,7%);il guadagno dell’attacco al sondaggio ammontava a 3,65 mm dopo 1 anno e a 3,70 mm dopo 3 anni;la media dell’incremento del tessuto cheratinizzato tra l’inizio e i 3 anni risultava ammontare a 1,78 mm.
Tutti i dati riguardanti il tessuto cheratinizzato (differenze tra inizio e 1 anno, inizio e 3 anni e tra 1 e 3 anni) sono risultati statisticamente significativi
Utilizzo di un innesto non cellulare compatibile con matrice dermale (Alloderm) nei trattamenti di ustioni di grande spessore
Use of an acellular allograft dermal matrix (Alloderm) in the management of full-thickness burns
Wainwright DJ. Burns 1995;21(4):243-248.
Questo articolo, pur non essendo prettamente di carattere clinico-odontoiatrico, descrive una nuova tecnica utile al trattamento delle recessioni gengivali.
Le cicatrizzazioni e le contrazioni sono il risultato di un processo che si innesca nelle fessurazioni provocate dalle ustioni di grande spessore. In assenza del derma, i fibroblasti maturi secernono collagene nella struttura alterata della cicatrice. L’articolo fa riferimento all’utilizzo di una matrice dermica non cellulare processata con innesto di pelle umana compatibile (Alloderm). La tecnica prevede come risultato un complesso di Alloderm e collagene normale, organizzato in modo tale da ricreare la struttura intatta di base. Nei pazienti trattati con Alloderm si evidenzia un’elevata percentuale di “presa” e si mantiene una capacità di sopravvivenza con l’auto innesto della pelle, una volta applicati simultaneamente. Le osservazioni cliniche della “presa” sono confermate con valutazioni istologiche e tramite microscopia elettronica delle biopsie, che dimostrano e confermano le infiltrazioni delle cellule ospiti e la neovascolarizzazione dell’Alloderm.
Non viene evidenziata alcuna risposta immune specifica, sia dal test istologico sia dal test di proliferazione linfocitaria. Nel provvedere alla ricostruzione del derma, la matrice dermale innestata ha permesso l’utilizzo di un sottile strato, estesamente mescolato all’auto-innesto dalla pelle del donatore, senza indesiderabili cicatrizzazioni e contratture nelle ferite.
Se questa tecnica risultasse effettivamente valida, ciò favorirebbe una significativa riduzione dei donatori di pelle.
Nuovo approccio chirurgico per la copertura della radice di recessioni gengivali localizzate con matrice dermale acellulare (ADMA): 12 mesi di studio clinico-comparativo
New surgical approach for root coverage of localized gingival recession with acellular dermal matrix: a 12-month comparative clinical study
Barros RRM, Novaes AB jr, Grisi MFM, Souza SLS, Taba M jr, Paliotto DB. J Esthet Rest Dent 2005;17:156-164.
Sulla base dei risultati di questo studio è possibile affermare che, per la copertura della radice nei casi di recessione gengivale, la nuova tecnica chirurgica che utilizza l’ADMA risulta apparentemente migliore se confrontata alla tecnica convenzionale.
Nei casi di recessioni gengivali, tra le diverse procedure di copertura delle radici, la tecnica dell’innesto del tessuto connettivo subepiteliale (SCTG) ha raggiunto notevoli livelli di successo ed è praticamente dovuta all’ulteriore apporto di sangue procurato dal lembo coprente, che garantisce la sopravvivenza dell’innesto nel sito. Primariamente, questa tecnica è stata sviluppata con l’innesto di tessuto connettivo, ma l’utilizzo dell’auto-innesto presentava numerosi svantaggi, relativi al secondo intervento chirurgico, e associato sia al discomfort per il paziente sia al rischio di complicazioni post-operative nonché alle limitazioni nel numero di denti che risulta possibile trattare in ciascun intervento chirurgico.
Pertanto, l’utilizzo di matrice dermale acellulare (ADMA) ha cominciato a riscuotere un sempre maggior interessamento da parte dei clinici, come adeguato sostituto del tessuto connettivo donatore. Questo innesto naturale è ottenuto dalla pelle di un donatore con un processo che rimuove le componenti cellulari, ma preserva le matrici del rimanente collagene non danneggiato e l’elastina, che funziona da impalcatura per permettere la crescita interna nei tessuti ospiti. L’ADMA presenta un unico processo di guarigione, differente da quello dell’auto-innesto dove l’incorporamento si basa su anastomosi tra i vasi sanguigni del corion gengivale e quelli preesistenti nell’innesto del tessuto connettivo; l’innesto compatibile, quale materiale non cellulare e non vascolare, dipende esclusivamente dalle cellule e dai vasi sanguigni della zona interessata per raggiungere la riorganizzazione.
Nonostante la differenza tra gli innesti, l’ADMA è stato successivamente utilizzato come innesto subepiteliale per il trattamento delle recessioni gengivali attraverso una tecnica che, all’inizio, si era sviluppata per gli auto-innesti di tessuto connettivo (SCTG), raggiungendo una media di copertura della radice di 65,9% e 66,5%. Considerando quali uniche caratteristiche dell’ADMA l’assenza di vasi sanguigni e cellule, questa tecnica chirurgica può essere migliorata, al fine di ottenere risultati clinici decisamente superiori. Nella tecnica convenzionale per SCTG, le incisioni realizzate si evidenziano sulla superficie prossimale del dente coinvolto, vicino all’innesto che verrà posizionato sotto l’epitelio. Trattandosi dell’innesto naturale, questa procedura potrebbe non essere adeguata, poiché limita l’apporto di sangue e la sorgente cellulare e permette il formarsi di un’invaginazione epiteliale, così da predisporre l’esposizione dell’innesto, come risulta dalla compromissione dello spessore della copertura della radice. Questo studio mette a confronto i risultati clinici del nuovo approccio chirurgico con i risultati della procedura convenzionale per il trattamento delle recessioni gengivali localizzate, entrambi trattati con l’utilizzo dell’ADMA e seguiti per 1 anno. Nel presente studio sono stati esaminati 14 pazienti (età media 33 anni) con 16 paia di recessioni gengivali e rivalutati a 1 anno seguendo le procedure di copertura delle radici. Dopo il programma di controllo della placca, incluse le istruzioni di igiene orale e la pulizia coronale, i denti selezionati per ciascun paziente venivano a caso assegnati ai gruppi test e controllo.
Entrambi i gruppi venivano trattati con una matrice non cellulare dermica (Alloderm, LifeCell, The Woodlands, TX, USA) quale innesto subepiteliale. Dopo il periodo programmato, per entrambe le tecniche chirurgiche si sono verificati cambiamenti significativi, inclusa la riduzione della recessione gengivale da 3,4 mm pre-chirurgica a 1,2 mm dopo 1 anno per la tecnica convenzionale e da 3,9 mm pre-chirurgica a 0,7 mm dopo 1 anno per la nuova tecnica. La percentuale della copertura della radice era rispettivamente del 62,3% e dell’82,5% per la convenzionale e nuova tecnica. Per quanto riguarda la recessione gengivale il confronto tra i gruppi dopo questo periodo ha rivelato una significatività statistica decisamente maggiore a favore della nuova tecnica.
Studio prospettico due anni dopo il posizionamento coronale del lembo con e senza innesto di matrice dermale acellulare (ADMA)
A two-year prospective study of coronally positioned flap with or without acellular dermal matrix graft
de Queiroz Cortes A, Sallum AW, Casati MZ, Nociti FH jr, Sallum EA. J Clin Periodontol 2006;33:683-689.
Nei difetti trattati con lembo posizionato coronalmente, l’ADMA riduce la recessione gengivale residua dopo l’osservazione effettuata a due anni. Non ultimo, quando si utilizza l’innesto è possibile realizzare un grande spessore gengivale.
Confrontandolo con il sistema CPF (lembo posizionato coronalmente) il procedimento ADMA (matrice compatibile acellulare) non ha presentato significative differenze o migliori risultati in termini di riduzione della recessione valutati dopo 6 mesi. Anche una recente meta-analisi non ha dimostrato significative differenze tra ADMA e SCTG e ADMA rispetto a CPF per la copertura della recessione.
In più, sono ancora limitate le informazioni riguardo alla stabilità nel tempo nel caso di copertura della radice trattata con ADMA.
Pertanto, lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare il trattamento di recessioni gengivali di I classe di Miller con CPF, con o senza ADMA, dopo un periodo di 24 mesi. A tal fine, sono stati reclutati 13 pazienti che presentavano recessioni gengivali bilaterali. I difetti venivano assegnati a caso ai due diversi trattamenti: lembi posizionati coronalmente più ADMA, gli altri senza ADMA. Le misure cliniche venivano registrate prima dell’intervento chirurgico e dopo 6, 12 e 24 mesi. Si è giunti alle seguenti conclusioni: all’inizio, i valori medi delle altezze delle recessioni dei difetti erano, rispettivamente con e senza innesto, di 3,46 mm e 3,58 mm. Non si evidenziava una significativa differenza in questi parametri tra i gruppi all’osservazione dopo 6 e 12 mesi. Comunque, dopo 24 mesi, il gruppo trattato solo con il lembo posizionato coronalmente ha evidenziato una maggiore altezza di recessione gengivale se confrontato al gruppo trattato con ADMA con valori, rispettivamente, di 1,62 mm e 1,15 mm.
È stato osservato un significativo incremento dello spessore del tessuto cheratinizzato nel gruppo trattato con ADMA rispetto all’altro gruppo (figura 1).
a) osservazione clinica iniziale della recessione gengivale;
b) ADMA suturata in loco;
c) Sutura del lembo posizionato coronalmente coprente l’innesto;
d) Osservazione dopo 6 mesi dall’intervento chirurgico;
e) Osservazione dopo 1 anno;
f) Osservazione finale a 2 anni dall’intervento.
Procedura con lembi posizionati coronalmente con o senza membrana biodegradabile nel trattamento della recessione gengivale umana. Studio a 6 anni.
Coronally positioned flap procedures with or without a biodegradable membrane in the treatment of human gingival recession. A 6-year follow-up study
Leknes KN, Amarante ES, Price DE, Boe OE, Skavland RJ, Lie T. J Clin Periodontol 2005;32: 518-529.
La procedura con il lembo posizionato coronalmente offre un semplice e realizzabile trattamento alternativo quale sistema di copertura della radice nelle recessioni di I e II classe. Il posizionamento di una membrana biodegradabile al di sotto del lembo non pare migliorare i risultati nel breve come nel lungo periodo.
I dati relativi a brevi periodi di studio indicano che il trattamento delle recessioni gengivali con le procedure di lembi posizionati coronalmente con e senza le membrane biodegradabili danno risultati compatibili.
Lo scopo di questo studio è stato quello di confrontare i due trattamenti dopo un periodo di 12 mesi e 6 anni. Allo scopo, sono stati reclutati 20 pazienti con difetti di recessione bilaterale gengivale di I e II classe di Miller: un gruppo è stato trattato solo con lembo posizionato coronalmente (20 siti), l’altro con membrana biodegradabile (Guidor, Huddinge, Sweden) (20 siti). Le misure cliniche sono state effettuate all’inizio e, successivamente, a 6 e 12 mesi e, infine, a 6 anni; comprendendo l’estensione apicale della recessione gengivale, l’ampiezza del difetto alla giunzione dello smalto-cemento (CEJ), l’ampiezza del tessuto cheratinizzato, così come il livello d’attacco
e la profondità di sondaggio. Undici pazienti erano disponibili per la valutazione a 6 anni.
I risultati hanno permesso di evidenziare che:
- a 12 mesi (20 siti) entrambi i trattamenti consentivano di ottenere risultati con significativi vantaggi di copertura della radice, una stabile profondità di sondaggio e un incremento del livello d’attacco;
- la valutazione a 6 anni (11 siti) ha mostrato un significativo incremento della copertura della radice solo per il gruppo trattato senza membrana;
- rispetto all’inizio del trattamento, i risultati a 6 anni hanno evidenziato che 7 membrane hanno incrementato la copertura della radice, tre non hanno cambiato nulla e una ha perso la copertura;
- per gli 11 siti senza membrana, otto hanno incrementato la copertura della radice, mentre tre siti non hanno subito modificazioni;
- 5 siti con membrane e 10 senza hanno esibito una completa copertura a sei mesi, mentre si riducevano, rispettivamente, a due e uno alla valutazione a 6 anni.
