Gestione chirurgica di premolare superiore incluso in posizione ectopica a elevata profondità

In questo case report viene presentato il trattamento chirurgico di un premolare superiore incluso. L’inclusione dentaria è una condizione clinica relativamente frequente, ma può talvolta manifestarsi con localizzazioni e rapporti anatomici inusuali che ne complicano diagnosi e trattamento. In particolare, l’inclusione dei premolari superiori in sedi ectopiche adiacenti al seno mascellare o alle strutture zigomatiche costituisce una sfida chirurgica sia in termini di accesso sia di preservazione delle strutture anatomiche contigue. La corretta pianificazione diagnostica e un approccio chirurgico controllato risultano fondamentali per ridurre il rischio di complicanze e garantire una prognosi favorevole.

Presentazione del caso

Si presenta alla nostra osservazione un paziente che lamenta sintomatolog ia algica riferibile al quadrante superiore destro, caratterizzata da episodi ricorrenti di tumefazione gengivale e da drenaggio purulento in corrispondenza dell’elemento 1.6, associati a discomfort masticatorio.
All’esame clinico intraorale si evidenzia una profonda tasca parodontale a carico del primo molare superiore destro.
Gli approfondimenti diagnostici mettono in evidenza la presenza dell’elemento 5.5 parzialmente riassorbito e dell’elemento 1.5 entrambi inclusi in posizione ectopica particolarmente elevata.
In particolare, l’elemento 1.5 si trova localizzato tra la base del processo zigomatico del mascellare e il seno mascellare (1), in vicinanza dell’apice della radice mesio-vestibolare di 1.6.
L’incarcerazione dell’elemento deciduo, conseguente alla malposizione dell’elemento 1.6, ha rappresentato un fattore favorente sia l’inclusione sia il posizionamento ectopico dell’elemento 1.5.

Esami strumentali

I Livello

L’indagine di primo livello effettuata mediante ortopantomografia ha evidenziato quanto sopra descritto, mostrando dunque la presenza dell’elemento incluso e un’alterazione dell’asse del primo molare superiore destro (Figura 1).

II Livello

Data la necessità di estrazione, considerata la non recuperabilità a livello ortodontico, per una valutazione tridimensionale dei rapporti anatomici e per la pianificazione chirurgica si procede con l'esame CBCT (Figure 2a-b).

L’indagine conferma la posizione ectopica dell’1.5, la prossimità con il seno mascellare e il rapporto con l’apice radicolare dell’1.6, oltre alla presenza di una lesione coronale a carico del deciduo 5.5.

Nota tecnica: nei casi di inclusioni dentarie profonde e in stretta relazione con strutture anatomiche nobili, la pianificazione tridimensionale mediante CBCT risulta imprescindibile (2). La definizione preventiva dell’accesso chirurgico e della quantità di ostectomia necessaria consente di ridurre i tempi operatori e di limitare il trauma osseo.

Descrizione dell’intervento

Dopo anestesia plessica nel I quadrante, si procede con l’esecuzione di un lembo mucoperiosteo esteso da 1.3 a 1.6 con scarichi mesiale e distale. Dopo scheletrizzazione del mascellare si esegue ostectomia con frese su manipolo dritto per l’esposizione degli elementi inclusi (Figure 3a-c).

Si procede inizialmente all’estrazione dell’elemento deciduo 5.5 (Figura 3d) che appare compromesso da un evidente processo carioso.

Successivamente viene eseguita coronectomia dell’elemento 1.5 incluso (Figura 4a) con separazione della porzione coronale dalla radice (Figura 4b), seguita da lussazione controllata ed estrazione della componente radicolare (Figura 4c).

Nota tecnica: la rimozione della porzione coronale crea lo spazio per l’avulsione dell’elemento incluso rendendo necessaria una minore asportazione di tessuto osseo. Per la lussazione della componente radicolare il movimento viene eseguito mediante una doppia leva curva. In posizione così profonda l’angolazione della leva garantisce un accesso migliore.

Terminata la rimozione degli elementi dentari, si effettua revisione dell’alveolo post-estrattivo e detersione del sito chirurgico (Figura 4d).

Viene quindi posizionata una spugna di collagene (Spongostan) al fine di favorire la stabilizzazione del coagulo (Figura 5a), procedura seguita dall’apposizione di una membrana riassorbibile fissata mediante due pin per contenere il difetto osseo (Figura 5b) sulla superficie laterale del mascellare. La chiusura dei lembi viene eseguita con sutura monofilamento riassorbibile (Figura 5c).

Nota tecnica: l’impiego di spugne di collagene e di membrane riassorbibili consente di migliorare la stabilità del coagulo e di favorire una rigenerazione ossea guidata (3), soprattutto in siti chirurgici ampi o in prossimità del seno mascellare.
La fissazione con pin permette una maggiore stabilità della membrana e riduce il rischio di collasso dei tessuti molli.

La gestione chirurgica di elementi dentari inclusi in posizione ectopica richiede un’attenta pianificazione diagnostica e un approccio operatorio mirato, soprattutto quando il dente risulta in stretta relazione con strutture anatomiche di rilievo come il seno mascellare e il processo zigomatico.
L’impiego della diagnostica tridimensionale mediante CBCT si conferma uno strumento determinante per la definizione del piano di trattamento e per la riduzione dei rischi intra e post-operatori. Parallelamente, una corretta gestione dei tessuti ossei e molli, associata all’utilizzo di presidi rigenerativi adeguati, consente di ottenere una guarigione prevedibile e una buona stabilità del sito chirurgico.

Nota tecnica: il follow-up clinico e radiografico evidenzia una progressiva guarigione dei tessuti molli e un’adeguata stabilità del sito chirurgico. L’assenza di complicanze infettive o sinusali e il buon mantenimento dei volumi ossei residui consentono di formulare una prognosi favorevole a medio termine, con la possibilità di una successiva riabilitazione protesica ove indicato.

Il caso presentato evidenzia come un approccio chirurgico controllato, supportato da una valutazione radiologica approfondita e da una gestione attenta del coagulo e dei materiali di copertura, possa garantire risultati clinici soddisfacenti anche in situazioni anatomiche complesse, ponendo le basi per una prognosi favorevole a medio termine e per eventuali successive riabilitazioni protesiche.