Oro: un’odontoiatria fuori dal tempo o una reale alternativa clinica?

Riassunto
L’attualità delle ricostruzioni indirette in lega aurea è sempre oggetto di discussione; numerosi infatti sono gli studi longitudinali che riportano ottimi risultati riguardo agli intarsi in oro se paragonati con altri manufatti indiretti quali compositi e ceramica. Tali riscontri, assai frequenti negli anni Novanta, hanno trovato nuove corrispondenze anche nella letteratura recente. La tecnica descritta in questo articolo è quella denominata di Tucker, dal nome del suo inventore; essa rappresenta una metodica di applicazione clinica delle ricostruzioni indirette che mira al risparmio del tessuto dentale, alla preparazione di cavità conservative estremamente precise e alla rigorosa procedura di cementazione. Una descrizione dettagliata di tutti i passaggi fornirà al clinico l’opportunità di verificare quanto questa metodica possa essere utile anche in questi tempi dominati dalle tecniche adesive.

Summary
Cast gold: a real clinical alternative or ancient dentistry?
Cast gold reconstruction have been widely investigated in longitudinal clinical trials; most of studies of late nineties reported extremely interesting results over these type of restorative procedures if compared to composite resins and ceramics. Tucker’s technique, described in this paper, might be considered one of the most popular and conservative for indirect gold restorations; it’s simple, precise and rigorous from preparation to luting procedure. A detailed description of all the clinical steps might drive the clinicians through this technique that could give the opportunity to restore teeth in several clinical stages; still useful in the adhesive technique era.

Gruppo di studio R. V.Tucker;
Pier Luigi Ballor

Le ricostruzioni indirette in oro sono ancora attuali? È una domanda che sembra, nell’odontostomatologia odierna, avere una risposta certa. Lo sviluppo vertiginoso delle tecniche adesive, le obiettive necessità estetiche e la diminuzione della prevalenza della patologia cariosa sembrano avere segnato il destino delle ricostruzioni probabilmente più antiche del mondo. Fermarsi a delle indicazioni generali potrebbe essere fuorviante stante l’analisi che ci siamo prefissi di condurre attraverso questo articolo. Un’accurata disamina sul tema pare opportuna in considerazione del fatto che, a tutt’oggi, lo standard di riferimento per tutte le ricostruzioni di tipo indiretto è rappresentato dall’oro. A supporto di quest’affermazione basta scorrere la letteratura recente e meno recente per capire quanto efficaci siano, in termini di longevità, le ricostruzioni che vengono effettuate attraverso questo metallo prezioso. Senza ricorrere agli studi di periodi lontani, è sufficiente rilevare quanto affermato da Mjor negli anni Novanta quando, osservando per un sufficiente periodo una popolazione in cui erano state effettuate otturazioni in oro coesivo o intarsi in oro, l’autore rilevò una durata media oscillante tra i 15 e i 18 anni, con una percentuale di rifacimenti, principalmente legata a fratture dell’elemento dentale o a carie secondarie. A considerazioni analoghe è giunto pure Rykke che osservando la letteratura in merito ha concluso che i restauri indiretti in lega aurea sono, assieme alle ceramiche, quelli più longevi, assestandosi intorno ai 13-15 anni per la media del tempo di rifacimento contrariamente a quanto evidenziato con amalgama d’argento e resine composite. È bene però precisare che la qualità dei materiali resinosi di quell’epoca non è paragonabile con quella oggi disponibile sul mercato. A fronte di questi riscontri positivi, tuttavia, non sono pochi gli aspetti meno favorevoli che i restauri indiretti in lega aurea presentano; tra essi il più evidente risulta essere quello della non facile operatività. Per eseguire un intarsio in oro corretto occorrono abilità dell’operatore e capacità dell’odontotecnico nell’eseguire il manufatto. In aggiunta, una certa adattabilità da parte del paziente che si deve sottoporre a due sedute operative. Le alterazioni cromatiche che inducono sullo smalto e il colore stesso degli intarsi aurei spesso ne sconsigliano l’utilizzo in aree visibili della bocca. Infine, il rapporto costo/beneficio appare, per certi versi, perlomeno discutibile. Come comprovato, infatti, da vari studi il miglior rapporto qualità-prezzo è sostenuto ancora dalle ricostruzioni in amalgama d’argento, oggi quasi messe al bando per presunti effetti tossici anche se, recentemente, alcuni contributi sembrano smentire categoricamente questa possibilità. Analizzando nel tempo i dati emersi dalla letteratura relativamente alle ricostruzioni in oro, non senza sorpresa, potremmo affermare che il materiale in questione è di gran lunga quello da preferirsi; esistono infatti contributi che riportano risultati che risalgono a quasi cinquant’anni. L’esperienza personale ha permesso di conoscere i moltissimi pregi e i pochi difetti di una tecnica che, come abbiamo precedentemente detto, può sembrare desueta, ma che rimane un’eccellente soluzione in casi mirati. Sicuramente lo sviluppo avuto - in questi ultimi anni - dai materiali compositi e dalle tecniche adesive consente l’esecuzione di restauri duraturi ed esteticamente molto validi; non per questo, però, l’alternativa in lega aurea deve considerarsi superata, soprattutto dal punto di vista clinico e funzionale. È altresì evidente che molte delle acquisizioni di tipo tecnico-operativo derivino dalle indicazioni, cliniche e di pratica professionale, tipiche delle tecniche indirette basate su restauri in lega aurea. Infatti, il seguire rigorosamente la tecnica di preparazione per intarsi in lega preziosa ha spinto i clinici alla ricerca della precisione e alla cura del particolare, elemento essenziale nella professione odontostomatologica (Figura 1).

Basti ricordare la cosiddetta “tecnica del build-up” (Figura 2) o, come da altri riportato, quella del “block-out”, o eliminazione dei sottosquadri, volta a rispettare la maggior parte del tessuto dentale, che sta anche alla base dell’apprendimento delle tecniche adesive indirette, anch’esse volte a sacrificare la minima parte dei tessuti duri dentali. Inizialmente si eseguivano intarsi in oro anche in piccole cavità sfruttando la longevità di questi restauri (Figure 3 e 4); oggi questa soluzione andrebbe sicuramente rivalutata vista l’affidabilità delle tecniche adesive in queste circostanze cliniche.

Tuttavia, analizzando le situazioni di profonde carie interprossimali - particolarmente dove non esista più smalto a livello cervicale e la richiesta estetica non sia preponderante (Figure 5 e 6) - restaurare l’elemento con materiali aurei indiretti permette di ottenere un ottimo risultato, stabile nel tempo. L’intarsio aureo sembrerebbe conferire una stabilità occlusale difficilmente raggiungibile, soprattutto nel lungo periodo, con altri tipi di materiali; pertanto, in presenza di parafunzioni, quando l’occlusione ha un’importanza fondamentale il restauro in oro è a tutt’oggi una soluzione validissima.

 

 

 

 

 

Al fine di esemplificare, in un paziente adulto qualora la situazione clinica presenti, sugli elementi diatorici, cavità di notevoli dimensioni, in cui lo smalto cervicale sia assente e contemporaneamente siano presenti carichi occlusali notevoli, ripristinare la funzionalità con intarsi in oro può essere ancora una validissima soluzione (Figure 7 e 8). Esistono poi delle situazioni in cui, di fronte alla necessità di dover collegare elementi compromessi da un punto di vista parodontale, magari ove siano state eseguite rizectomie, il ricorrere a preparazioni parziali che prevedono l’uso dell’oro come materiale rappresenta il metodo più conservativo, non dovendo ricorrere a preparazioni totali e garantendo esso una notevole stabilità mantenibile nel tempo.

La guida operativa

Il buon risultato finale di questi restauri è determinato dall’esecuzione fedele di una procedura, fondata su passaggi precisi, che si potrebbero dividere in varie fasi da suddividere in due successivi appuntamenti con il paziente.

La preparazione dell’elemento dentale
Inizialmente è opportuno analizzare scrupolosamente la radiografia dell’elemento da trattare, in modo tale da valutare con sufficiente precisione l’estensione della lesione cariosa quindi:

• previa anestesia, secondo i normali dettami, è bene modificare lievemente, mediante ameloplastica, l’anatomia dentale, soprattutto i solchi troppo profondi, in modo da rendere più leggibile la preparazione una volta che essa sarà ultimata e facilitare la rifinitura durante la fase di cementazione dell’intarsio;
• l’applicazione della diga di gomma, usando la qualità Special Heavy (Hygenic, Akron, OH, USA), garantisce una valida retrazione dei tessuti e una buona resistenza alle lesioni provocate dagli strumenti sia in fase di preparazione che di rifinitura.

La detersione cavitaria
I concetti cardine dell’odontoiatria conservatrice, ovvero la rimozione del tessuto cariato o del vecchio restauro e la detersione della cavità con l’uso di un disinfettante a base di clorexidina, sono rafforzati dalla fase finale di applicazione di un sottofondo a base di idrossido di calcio che ha la doppia funzione di proteggere il tessuto pulpare sottostante e di separare il composito, che si usa per la pre-ricostruzione del dente, dalla dentina. È bene ricordare che con questa tecnica non si applicano le tradizionali metodiche adesive, quindi il materiale composito viene impiegato con modalità, come si vedrà, assolutamente differenti. Infatti, questo impiego consente la facile rimozione del composito prima della cementazione finale. I vantaggi della prericostruzione del dente possono essere come di seguito riassunti:

• le preparazioni iniziano da elementi dentali che paiono integri, quindi, operativamente, esiste la possibilità di normalizzare sia le fasi operative, sia gli spessori della cavità finale;
• è possibile avere un risparmio di tessuto dentale, poiché eventuali sottosquadri in dentina possono essere riempiti con il composito;
• la levigatezza delle pareti della preparazione e gli angoli interni risultano ben definiti e netti, fatto che facilita il rilievo dell’impronta e la successiva esecuzione della fusione da parte del laboratorio dell’odontotecnico;
• la rimozione del composito prima della cementazione favorisce un miglior adattamento della fusione eliminando eventuali interferenze.

La fase della preparazione cavitaria
La preparazione della cavità avviene mediante l’uso di frese cilindriche multilama al carburo di tungsteno ed, eventualmente, di una fresa a forma di palla da football americano, sempre multilama. Queste frese devono essere montate su turbina usata senz’acqua e il raffreddamento avviene tramite l’aria della siringa spruzzata dall’assistente. Si prepara prima la parte occlusale e poi l’eventuale box interprossimale. L’inclinazione delle pareti dovrebbe essere di circa 3-5 gradi, il che porta ad avere un’inclinazione totale di 6-10 gradi. Lo spessore della cavità dovrebbe essere di circa 2 mm. Si usa una sola fresa per tutta la preparazione, il che dovrebbe portare la cavità ad avere angoli diedri che aumentino la ritenzione del restauro. Una volta terminata la preparazione con gli strumenti rotanti (che deve essere già molto precisa), si passa alla rifinitura manuale mediante l’uso di scalpelli a mano e alla creazione di biselli cervicali e occlusali.

La presa dell’impronta
È sempre consigliabile l’applicazione dei fili di retrazione imbevuti in una soluzione al 25% di cloruro di alluminio o altre soluzioni astringenti come il solfato ferrico. È possibile impiegare come materiali da impronta i siliconi; essi possono essere efficaci nella tecnica del “dual-bite”. Con questa tecnica si rileva in un unico tempo l’impronta del dente preparato dell’arcata antagonista e del rapporto occlusale di massima intercuspidazione.

Il provvisorio
La costruzione di un provvisorio in resina morbida, fotopolimerizzabile, precede la dimissione del paziente.

La tecnica di laboratorio

Una volta colato in gesso il modello e aver cerato l’intarsio, si esegue la fusione del manufatto usando la lega JRVT della Jensen (l’uso di questa lega è fondamentale, in quanto le sue caratteristiche la rendono particolarmente adatta a questa tecnica).

Seconda fase - La prova
Considerate le condizioni cliniche è bene provvedere all’anestesia dell’area in cui si intende operare; successivamente, la rimozione del provvisorio e l’applicazione della diga di gomma saranno estremamente semplici. Quando il campo sarà isolato si proverà la fusione, prima di togliere il composito residuo dalla cavità. Sono possibili, in questa fase, ritocchi sui punti di contatto ove necessario; si apprezzeranno poi il grado di precisione e la facilità con cui l’intarsio si alloggia nella cavità preparata. Fatte tutte queste considerazioni, nulla ostando, è possibile iniziare la fase di cementazione.

La cementazione
Si rimuove, con l’aiuto di un escavatore, il composito impiegato nella fase di buildup o block-out dalla cavità preparata; deterso il tutto, si passa alla cementazione del manufatto usando un cemento all’ossifosfato di zinco. Il cemento deve essere miscelato in modo corretto, poiché il tempo di lavorazione deve essere il più lungo possibile. Una volta pronto il cemento viene posizionato, con l’uso di un pennellino, nelle cavità. Si posiziona la fusione e, con l’uso di un bastoncino di legno d’arancio, si spinge con forza; è bene mantenere la pressione per una decina di secondi. Al fine di eliminare ogni eccesso di cemento si possono dare dei piccoli colpi sul bastoncino.

La rifinitura
Questa fase viene eseguita mediante l’uso di dischi di carta con spessore molto sottile: si usano in sequenza le tre granulometrie decrescenti (garnet medium, send fine, cuttle fine). La rifinitura inizia subito dopo aver posizionato la fusione, quando il cemento è ancora fluido; per primi si usano i dischi garnet medium montati su contrangolo a bassa velocità e senza il raffreddamento con acqua. Il dente e l’intarsio d’oro vengono portati sullo stesso piano e i margini rifiniti prima che il cemento sia indurito. Come sopra menzionato, dapprima i dischi devono essere usati a velocità molto bassa e il senso di rotazione deve essere sempre dall’oro verso il dente e mai al contrario. In seguito si usano i dischi send fine e cuttle fine; da ultimo si passa, con l’aiuto di una coppetta di gomma, una miscela di acqua e pasta pomice finissima, seguita da dell’ossido di stagno senz’acqua per dare la brillantatura finale. I margini gengivali si rifiniscono con strip di grana media e fine dopo il passaggio del secondo disco.

Considerazioni conclusive

La scelta dell’oro come materiale da ricostruzione pare oggi ristretta a pochi casi; tuttavia la durata dei restauri, come pure documentato dalla letteratura assai recente, appare degna di attenzione. Il gruppo di Schmalz ha infatti dimostrato con studi longitudinali “split-mouth” che spesso le ricostruzioni in oro vantavano risultati a distanza migliori rispetto alla ceramica e al composito. Questi recenti assunti debbono far riflettere sul reale impiego clinico di questi restauri troppo spesso dimenticati nella pratica professionale recente, degni invece della nostra considerazione per gli indubbi vantaggi in termini biologici e di resistenza all’usura.

Casi clinici

La rassegna dei casi - esplicativi di quanto detto sinora - aiuterà nella comprensione dei possibili vantaggi di questa tecnica sulla cui efficacia i risultati clinici a distanza parlano chiaro. Il primo caso rappresenta il punto di partenza dei nostri lavori, intarsi minimali seguiti con successo nel corso degli anni (Caso 1, Figure 1-3). Il secondo caso riguarda il rifacimento di una grossa amalgama sull’elemento 26 e la terapia di una carie distale sul 25; il controllo a 5 anni, su cui è stata fatta anche un’indagine al microscopio ottico per valutare l’adattamento dei margini, testimonia della pregevole fattura che questi intarsi possono fornire (Caso 2, Figure 1-18). Il terzo caso è esemplificativo della longevità di questi restauri; infatti i controlli presentati sono a 18 anni di distanza (Caso 3, Figure 1-8). Infine, i casi forse più interessanti poiché rappresentano l’espressione più attuale dell’uso di questa tecnica; l’impiego di preparazioni parziali, che rispettino la struttura dentale sana, può essere considerato una reale alternativa a trattamenti più complessi e per certi versi rischiosi come il posizionamento di impianti in aree ove siano necessarie procedure chirurgiche che richiedano o rialzo di seno mascellare oppure l’innesto di tessuto osseo autologo (Caso 4, Figure 1-9; Caso 5, Figure 1-8; Caso 6, Figure 1-12).

Il gruppo di lavoro Tucker

Una breve introduzione per presentare il Gruppo di Studio Italiano formatosi sotto la guida del grande maestro: il dottor R.V.Tucker (Figure 1 e 2). Il primo incontro avvenne nel 1986 durante l’annuale riunione dell’Operative Dentistry: in quell’occasione il dottor De Chiesa e il professor Chiarini, con i colleghi Cesare Robello e Massimo Nuvina, seguirono una relazione sugli intarsi in oro e rimasero colpiti dalla bellezza e

dalla linearità dei margini di chiusura di quei restauri. Il dottor Robello - sotto consiglio del maestro e amico P.K.Thomas - iniziò a frequentare, in veste di osservatore, gli incontri dei vari gruppi di studio ammirando non solo i lavori di Tucker (Figura 3), ma anche quelli degli altri operatori; la qualità era eccezionale e in tutti si coglieva la medesima grafia. Fu così che nel 1987 il dottor Tucker venne invitato in Italia, a Saluzzo nello studio De Chiesa Pescarmona, ed è in quell’occasione che tutti noi, amanti della

conservativa (quasi tutti avevamo frequentato i corsi di conservativa con il dottor Pescarmona, e alcuni di noi avevano appreso la tecnica delle orificazioni dal dottor Vernetti) decidemmo di conoscere in modo più approfondito quella tecnica che ci affascinava. Nel 1989, dopo che si erano creati rapporti di amicizia e collaborazione con lo Study Club di Vancouver, si decise di fondare lo Study Club italiano con sede a Saluzzo. Da quel momento in poi l’ attività del gruppo ha sempre mirato al miglioramento del lavoro, senza però dimenticare attività ricreative che hanno cementato i rapporti di amicizia tra di noi. Ricordo con particolare piacere l’incontro organizzato per l’A.I.C. (Accademia Italiana di Conservativa) nell’autunno del 1993, sempre a Saluzzo, dove sei di noi hanno lavorato in diretta sul paziente mentre altri, con filmati e diapositive, spiegavano la tecnica a una platea

altamente qualificata, ricevendo al termine i complimenti da parte di un grande maestro dei restauri in oro qual era Samuele Valerio (Figura 4). Nel 1995 organizzammo l’annuale incontro di tutti gli study club in Italia, ospitando più di centoventi colleghi americani con sedute operative sui pazienti alternate a riunioni collegiali di lavoro. Nel maggio del 1995 durante il congresso A.I.C. di Riva del Garda i colleghi Manfrini, Mangani e Solimei hanno presentato una bellissima relazione sui nostri lavori facendoci conoscere a una platea più ampia. Anche l’attività di ricerca è stata sviluppata con il professor Francesco Mangani (Figure 5-9); egli ha svolto uno studio “in vivo” utilizzando sia il microscopio ottico sia quello elettronico a scansione mediante repliche, sull’adattabilità della lega aurea usata al bordo di smalto nel dente preparato. Il dottor Ballor e il dottor Robello hanno valutato l’incremento della temperatura a livello della camera pulpare del dente, durante le fasi di preparazione e di rifinitura, fatte entrambe senza lo spray d’acqua. Il dottor Fabianelli ha svolto un interessantissimo lavoro sull’infiltrazione marginale di questi restauri. Sul sito amicidibrugg.it è possibile consultare una guida minimale per la scelta del tipo di restauro a seconda delle problematiche cliniche, estetiche e funzionali presentate dal paziente; si tratta di un ausilio estremamente funzionale messo a punto dai dottori Cesare Robello e Massimo Nuvina.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Corrispondenza
Pierluigi Ballor: piballor@tin.it

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