Mucocele del labbro inferiore: un caso clinico

1. Quadro clinico extraorale pre-operatorio.

Riassunto
Viene presentato un caso clinico di cisti da stravaso mucoso del labbro inferiore, risolto mediante exeresi chirurgica. Nella fase operatoria, per la divaricazione è stato utilizzato il Ribapiatt, strumento simile a una pinzetta, che si è rivelato molto utile nel ridurre il sanguinamento e facilitare l’intervento. L’utilizzo del Ribapiatt consente di migliorare l’ergonomia dell’atto chirurgico in tutte le sue fasi, facilitando l’immobilizzazione, la presa e l’escissione della neoformazione.
Un altro dei vantaggi rilevati è la riduzione del sanguinamento intra-operatorio, ottenuta dalla compressione periferica dei vasi.

Summary
Mucocele of the lower lip: a case report
We present a clinic case of lower lip mucous extravasation cyst surgically treated. Ribapiatt, a tool similar to a pair of a surgical tweezers, was used in the surgical act to divaricate soft tissues. It was very useful to reduce bleeding and to facilitate surgical act. The use of Ribapiatt enhances the surgical approach in all its different steps, allowing a better immobilizations and an easier excision of the neoplasm. Another important advantage is the bleeding reduction during the surgical act, due to the compression of blood vessels.

Il mucocele è una neoformazione cistica, annoverata tra le cisti da ritenzione nella classificazione su base anatomo-patologica del 2001 (tabella 1).
Non deriva dai tessuti odontogeni e si sviluppa a carico quasi esclusivo delle ghiandole salivari minori, anche se raramente può interessare i seni paranasali.
Teoricamente, può svilupparsi in qualsiasi area della mucosa orale ove siano presenti ghiandole salivari minori.

tabela 1

Tuttavia, mentre è molto rara in regioni quali lingua, palato e labbro superiore, la localizzazione è frequente a livello del pavimento orale, della mucosa buccale e, soprattutto, del labbro inferiore, dove si presenta in percentuale variabile, a seconda dei rilievi riportati, dal 46% al 96% dei casi.
Non riconosce alcuna predilezione di sesso, ma si riscontra più facilmente nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti, con il picco di incidenza tra 11 e 20 anni1-5.

Con il termine mucocele si intendono due tipi di cisti: una da stravaso e una da ritenzione.
Le due lesioni hanno un’eziopatogenesi e, conseguentemente, un aspetto istologico differente, clinicamente però si presentano in maniera identica, risultando così impossibile distinguere con certezza l’una dall’altra basandosi sul solo esame obiettivo.

La cisti da stravaso mucoso è causata, molto probabilmente, dalla lacerazione traumatica del dotto escretore di una ghiandola salivare accessoria, con successiva fuoriuscita di liquido mucoso nella sottomucosa.
Questa ipotesi è suffragata da dati epidemiologici che mostrano una maggiore incidenza nei primi decenni di vita e una localizzazione preferenziale al labbro inferiore (più facilmente sottoposto a eventi traumatici).

Fattori predisponenti sono la morsicatura del labbro, traumi maxillo-facciali o pregressi interventi di chirurgia orale e l’uso di apparecchiature ortodontiche6. Il muco rilasciato induce, a livello del tessuto connettivo, una reazione da corpo estraneo con reclutamento di neutrofili e macrofagi, formazione di una parete di tessuto di granulazione e di un infiltrato flogistico privo di rivestimento epiteliale.
Proprio in virtù dell’assenza di quest’ultimo, il mucocele da stravaso può essere considerato una pseudocisti.
La cisti da ritenzione, invece, insorge di preferenza in pazienti di oltre 40 anni.

È provocata dall’occlusione o subocclusione del dotto escretore di una ghiandola salivare minore che determina la mancata escrezione del secreto ghiandolare.
L’aumento della pressione intraluminale che ne consegue determina la dilatazione del canale a monte dell’ostruzione.
Si genera, quindi, una formazione cistica la cui parete è costituita dall’epitelio duttale “stirato” in seguito all’abnorme dilatazione del dotto stesso.
La causa dell’obliterazione può essere uno scialolita, un tappo di mucina formatosi per una secrezione salivare molto densa o un’anomalia di forma o spessore del condotto.
Alcuni ipotizzano anche una degenerazione cistica delle cellule oncocitarie presenti nella parete del dotto7-14.

All’esame clinico, entrambe le lesioni si presentano con lo stesso aspetto: base sessile o peduncolata, consistenza fibrosa o molle, dimensioni variabili da pochi mm a diversi cm, limiti netti, superficie liscia, di solito ricoperta da mucosa normale molto sottile.
Se le lesioni sono superficiali mostreranno il caratteristico colore bluastro, se profonde avranno un aspetto nodulare e un colorito uguale alla mucosa sana limitrofa.
In risposta a un evento traumatico la superficie può diventare irregolare e mostrare una tinta rosea15-22.

All’indagine anamnestica, molti pazienti riferiscono la presenza di un rigonfiamento dalle dimensioni variabili.
Non di rado, infatti, soprattutto per le neoformazioni più superficiali, la parete può rompersi determinando la fuoriuscita
del materiale mucoso e, quindi, un’improvvisa diminuzione del volume.
Il mucocele è asintomatico, anche se può generare fastidio per la sensazione di tensione dovuta al suo carattere espansivo. Il dolore compare solo in caso di sovrainfezione.
In tal caso diviene dolente, aumenta notevolmente di volume e frequentemente si assiste alla fuoriuscita di materiale purulento da esso23-28.

Istologicamente, la cisti da stravaso di recente formazione si presenta senza una cavità ben delineata, con accumuli di materiale mucoso alternato a spazi vuoti.
Le zone vicine appaiono infiltrate da neutrofili e linfociti.
Si nota una proliferazione fibroblastica.
Con il passare del tempo, i tessuti si organizzano e, istologicamente, appare evidente una cavità circoscritta da tessuto fibroso spesso o da tessuto di granulazione.

Il mucocele da ritenzione, invece, si presenta come una cavità delimitata da tessuto fibroso e rivestita da epitelio dalle caratteristiche variabili di cellule cuboidi, cilindriche o appiattite, mono, pseudo o pluristratificato.
L’infiltrato infiammatorio è scarso14-22.
La terapia consigliata è quella dell’exeresi chirurgica. In caso di neoformazioni molto grandi, la cui asportazione completa determinerebbe un’estesa perdita di sostanza con importanti esiti cicatriziali, è preferibile un intervento di marsupializzazione,
soprattutto in zone estetiche come il labbro inferiore.
Possono essere utilizzati anche bisturi laser e, per lesioni di piccole dimensioni, la crioterapia29-33, con il protossido di azoto a – 81 °C o con l’azoto liquido a – 196 °C.

Materiali e metodi                                                               

Il caso clinico che viene presentato riguarda un mucocele nella sua localizzazione classica: il labbro inferiore.
Nell’esecuzione dell’intervento chirurgico è stato utilizzato il Ribapiatt.
Tale strumento è simile a una pinzetta chirurgica, costituito da un’impugnatura e una parte attiva.
Quest’ultima presenta la peculiarità di avere una porzione superiore configurata a “U” e una inferiore piana che fornisce una comoda zona d’appoggio per l’operatore.

La lesione viene a essere circoscritta tra le due superfici dell’estremità attiva permettendo la corretta esposizione del sito da trattare.
Sistemato bene lo strumento, si determina la giusta pressione sul manico e, in tal modo, il tessuto inglobato nel morso del divaricatore chiuso viene esposto.
A tale fase segue l’enucleazione della lesione. La parte attiva è fondamentale per due motivi:

1) everte i tessuti e li mette in piano;

2) comprime perifericamente i vasi sanguigni diminuendo il sanguinamento intra-operatorio.

Si migliora così di gran lunga la visibilità del sito chirurgico.
Il bisturi, in questo modo, lavora su un tessuto fissato su un supporto rigido.
Tale sostegno fornisce al labbro la stabilità necessaria per l’esecuzione di un atto chirurgico ottimale.
In conclusione, il divaricatore facilita l’azione di taglio del bisturi in situazioni non agevoli, aumenta notevolmente la visibilità del campo operatorio, permette un’azione chirurgica più precisa, rapida e semplice.                      

Caso clinico

Il paziente, di 25 anni, presentava all’esame obiettivo intra-orale una tumefazione a livello del versante vestibolare del labbro inferiore delle dimensioni di circa tre centimetri di diametro, di consistenza elastica, colorito roseo bluastro, fissa ai piani sottostanti, non dolente e non dolorabile, per la quale si è posta la diagnosi di cisti da stravaso mucoso considerando il sito e la giovane età del soggetto (figura 1).

Valutati i dati anamnestici e clinici, si è proceduto all’escissione chirurgica.
Previa infiltrazione plessica di carbocaina al 2% con vasocostrittore 1:100.000 si sono effettuati l’incisione e lo scollamento del sottilissimo rivestimento mucoso (figure 2-4).

2. Evidenziazione della lesione tramite il Ribapiatt.
2. Evidenziazione della lesione tramite il Ribapiatt.
3. Incisione.
3. Incisione.
4. Scollamento della sottilissima mucosa sovrastante la lesione.
4. Scollamento della sottilissima mucosa sovrastante la lesione.

Successivamente, si è proceduto alla disinserzione della mucosa sovrastante il mucocele, sempre ponendo attenzione a non creare eventuali lacerazioni iatrogene.
La lesione e stata trattata delicatamente, cercando prima un piano di clivaggio e poi procedendo con l’asportazione in toto con delicatezza, in modo da non determinarne l’accidentale rottura (figure 5-9).

Si è poi eseguita una sutura a punti staccati in seta che è stata rimossa in settima giornata (figura 10-12).

10. Sutura.
10. Sutura.
11. Quadro clinico intraorale post-chirurgico.
11. Quadro clinico intraorale post-chirurgico.
12. Quadro clinico extraorale pre-operatorio (a) e post-operatorio (b).
12. Quadro clinico extraorale pre-operatorio (a) e post-operatorio (b).

L’esame istologico ha confermato la diagnosi clinica presuntiva (figura 13).

Conclusioni

La risoluzione terapeutica delle cisti da stravaso mucoso prevede, in primo luogo, l’identificazione della ghiandola salivare accessoria dalla quale si è generata la lesione e, in seguito, la sua eliminazione.

Le strategie terapeutiche di cui l’operatore può usufruire sono diverse: exeresi chirurgica, micromarsupializzazione, criochirurgia, uso di laser al CO2 ed elettrochirurgia5,29-33.

Il caso clinico presentato è stato trattato con l’escissione chirurgica.

L’attuazione dell’intervento è stata esemplificata dall’utilizzo del Ribapiatt, che facilita le diverse fasi dell’atto chirurgico. L’utilizzo di questo strumento ha permesso di migliorare il comfort del paziente e dell’operatore, di aumentare la qualità e la semplicità dell’atto chirurgico, riducendo così gli “svantaggi” di questa scelta terapeutica che, quindi, appare come la più indicata considerando che è l’unica, tra le varie opportunità curative, che consente di ottenere un quadro istologico completo della lesione.                

Corrispondenza
dottor Gianluca Panetta
via Giuseppe Di Vittorio, 97
00034 Colleferro (RM)

• Gianluca Panetta2
• Fabio Di Giorgio2
• Elisabetta Buldini
• Chiara Marcucci
• Luciano Pacifici1
1 Università “La sapienza”,
Cattedra di Clinica Odontostomatologica,
titolare professor Luciano Pacifici
2 Specialista in Chirurgia odontostomatologica

 

Bibliografia
1. Bermelo A, Aguirre JM, Lopez P, Saez MR. Superficial mucocele: report of four cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999 Oct;88(4):469-72.
2. Robinson L, Hansen EH. Pathologic changes associated with mucous retention cysts of minor salivary glands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;18(2):191-205.
3. Baurmash HD. Marsupialization for treatment of oral ranula: a second look at the procedure. J Oral Maxillofac Surg 1992 Dec;50(12):1274-9.
4. Li TJ, Kitano M, Yoshida S. Myxoglobulosis in an extravasion mucocele of the lower lip. J Oral Pathol Med 1997 Aug;26(7):342-4.
5. Frame JW. Removal of oral soft tissue pathology with the CO2 laser. J Oral Maxillofac Surg 1985 Nov;43(11):850-5.
6. Arendorf TM, Van Wyk CW. The association between perioral injury and mucoceles. Int J Oral Surg 1981;10:328-32.
7. Cunha RF, De M, Carvalho P, Guimaraes CM, Macedo CM. Surgical treatment of mucocele in an eleven month-old baby: a case report. J Clin Pediatr Dent 2002 Winter;26(2):203-6.
8. Alcure ML, Della Coletta R, Graner E, Di Hipolito O Jr, Lopes MA. Sialolithiasis of minor salivary glands: a clinical and histopathological study. Gen Dent 2005 Jul-Aug;53(4):278-81.
9. Houston GD. Oral pathology case. Mucous retention phenomenon (mucocele). J Okla Dent Assoc 2004 Dec-2005 Jan;95(5):26-28.
10. Speculand B. The mucocele – floor of the mouth. Aust Dent J 1977 Oct;22(5):397-402.
11. Anastassov GE, Haiavy J, Solodnik P, Lee H, Lumerman H. Submandibolar gland mucocele: diagnosis and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 Feb;89(2):159-63.
12. Delbhem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL. Treatment of mucus retention phenomena in children by the micro-marsupialization technique: case report. Pediatr Dent 2000 Mar-Apr;22(2):155-8.
13. Bhaskar SN, et al. Pathogenesis of mucoceles. J Dent Res 1956;35:863-4.
14. Sfasciotti M, Perfetti G, Annibali S, Pippi R. Il mucocele delle ghiandole salivari minori. Parte I: eziopatogenesi e istopatologia. Dental Cadmos 1991;11:66-78.
15. Poker ID, Hopper C. Salivary extravasation cyst of the tongue. Br J Oral Maxillofac Surg 1990 Jun;28(3):176-7.
16. Shelley MJ, Yeung KH, Bowley NB, Sneddon KJ. A rare case of an extensive plunging ranula: discussion of imaging, diagnosis, and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Jun;93(6):743-6.
17. Yeh CJ. Simple cryosurgical treatment for oral lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 2000 Jun; 29(3):212-6.
18. Regezi J, Sciubba J. Oral pathology. Clinical-pathologic correlations. 2nd Ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996.
19. Galloway RH, Gross PD, Thompson SH, Patterson AL. Pathogenesis and treatment of ranula: report of three cases. J Oral Maxillofac Surg 1989 Mar;47(3):299-302.
20. Harrison JD. Salivary mucoceles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975 Feb;39(2):268-78.
21. Mintz S, Barak S, Horovitz I. Carbon dioxide laser excision and vaporization of nonplunging ranulas: a comparison of two treatment protocols. J Oral Maxillofac Surg 1994 Apr;52(4):370-2.
22. Eveson JW. Superficial mucoceles: pitfall in clinical and microscopic diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 Sep;66(3):318-22.
23. Toida M, Ishimaru JI, Hobo N. A simple cryosurgical method for treatment of oral mucous cyst. Int J Oral Maxillofac Surg 1993 Dec;22(6):353-5.
24. De Visscher JG, van der Wal KG, de Vogel PL. The plunging ranula. Pathogenesis, diagnosis, and management. J Craniomaxillofac Surg 1989 May;17(4):182-5.
25. Lynch MA. Burket’s Oral medicine: diagnosis and treatment. 9th Ed. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1994.
26. Mizuno A, Yamaguchi K. The plunging ranula. Int J Oral Maxillofac Surg 1993 Apr;22(2):113-5.
27. Harrison HD. Sublingual gland is origin of cervical extravasation mucocele. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 Oct;90(4):404-5.
28. Pulse CL, Lebovics RS, Zegarelli DJ. Necrotizin sialometaplasia: report of a case after lower lip mucocele excision. J Oral Maxillofac Surg 2000 Dec;58(12):1419-21.          29. Sfasciotti M, Perfetti G, Pippi R, Annibali S, Isidori F. Il mucocele delle ghiandole salivari minori. Parte II: diagnosi e terapia. Dental Cadmos 1991;14:76-83.
30. Yoshimura Y, Obara S, Kondoh T, Naitoh S. A comparison of three methods used for treatment of ranula. J Oral Maxillofac Surg 1995 Mar;53(3):280-2.
31. Cataldo E, Mosadomi A. Mucoceles of the oral mucous membrane. Arch Otolaryngol 1970 Apr;91(4):360-5.
32. Emmings FG, Koepf SW, Gage AA. Cryotherapy for benign lesions of the oral cavity. J Oral Surg 1967 Jul;25(4):320-6.
33. Cohen L. Mucoceles of the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;19(39):365-72.
Mucocele del labbro inferiore: un caso clinico - Ultima modifica: 2010-02-06T14:54:06+00:00 da Redazione

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