Metastasi gengivale di un adenocarcinoma polmonare: caso clinico

Riassunto
I tumori metastatici del cavo orale sono molto rari e ancora più rare sono le forme metastatiche con interessamento dei tessuti molli mascellari. I tumori maligni primitivi da cui hanno origine sono quelli di polmone, mammella, rene e colon. Le metastasi dei tessuti molli si presentano come una massa gengivale a rapida crescita, non facilmente distinguibile, per il suo aspetto clinico macroscopico, da altre lesioni benigne dei tessuti molli del cavo orale. Viene descritto l’approccio clinico mantenuto in un caso di metastasi gengivale di adenocarcinoma polmonare in un paziente di di 56 anni, la sua successiva escissione chirurgica ed esame istologico al fine di porre la diagnosi. Il caso esaminato sottolinea che, sebbene le metastasi dei tessuti molli orali siano rare, è necessario eseguire l’esame istologico al fine di porre una corretta diagnosi, dato che la lesione può presentarsi con un aspetto proliferativo apparentemente benigno. L’escissione chirurgica risulta comunque necessaria anche al fine di migliorare la funzione orale del paziente.

Summary
Gingival metastasis of a bronchogenic adenocarcinoma: a case report    
Oral metastases are very uncommon and oral soft tissues metastases are rarer than the first. The oral metastases originate from primary malignant tumours of lung, breast, kidney and colon. Oral soft tissue metastases present like a gingival tumefaction, with a quick growth, that is not easily distinguishable, for its clinical macroscopic features, from other benign lesions of oral soft tissues. It is described the clinical approach to a case of gingival metastasis of a bronchogenic adenocarcinoma, in a male patient, of 56, and its excisional biopsy to have a diagnosis through the histopathologic examination. This case stresses, that even if the oral soft tissues metastases are rare, it’ s necessary a right diagnosis through the histopathological examination, because the lesion can appear with a benign proliferative aspect. The excisional approach is also necessary to improve the patient’s oral function.     

Il carcinoma del polmone rappresenta la prima causa di morte nei Paesi industrializzati. Negli Stati Uniti è al primo posto delle morti per cancro per entrambi i sessi. L’incidenza varia a seconda delle diverse aree geografiche: è più alta in Nord Europa, Stati Uniti e Canada; si riduce in Giappone, Israele e Svezia. In Italia, il numero di nuovi casi per anno si aggira intorno a 35-40.000/100.000 abitanti, con un tasso di mortalità di 81/100.000 nei maschi e 12/100.000 nelle donne. Fino a non molto tempo fa, l’incidenza della neoplasia era maggiore nell’uomo rispetto alla donna con un rapporto di 5:1; oggi tale rapporto è 2,5:1, a causa della crescente abitudine al fumo nel sesso femminile. L’incidenza della neoplasia aumenta all’aumentare dell’età passando da 1/100.000 abitanti/anno prima dei 30 anni a 329/100.000 abitanti/anno tra 70 e 74 anni. Alla diagnosi, l’età media dei pazienti è 60 anni; oltre un terzo di nuovi casi è diagnosticato in soggetti di età superiore a 70 anni. Il carcinoma polmonare è, da sempre, la neoplasia più diffusa nella popolazione maschile di età superiore a 40 anni.

Ogni anno, in Italia, si ammalano oltre 28.000 persone e si stima che altrettante ne muoiano (il 20% di tutte le morti per cancro del nostro Paese). Le sedi più comuni di diffusione metastatica del cancro del polmone sono i linfonodi regionali, cervello, ossa, ghiandole surrenali e bronchi. 

Le metastasi al cavo orale del carcinoma polmonare sono alquanto inusuali e, nello specifico, quelle gengivali sono estremamente rare.  In generale, le lesioni metastatiche del cavo orale a distanza, a partenza da tumori maligni primitivi di altri organi e distretti, sono infrequenti e rappresentano l’1% delle forme maligne del cavo orale. Esse interessano principalmente le ossa mascellari (in particolare, la mandibola, colpendo il ramo e corpo mandibolare, eccezionalmente il condilo), mentre le metastasi primitive ai tessuti molli sono straordinariamente rare e rappresentano solo lo 0,1% delle lesioni maligne orali^8,10,13. I siti più comuni di coinvolgimento dei tessuti molli sono gengiva, lingua, labbra, mucosa buccale e palatale. I tumori primitivi sono principalmente quelli di polmone, mammella, rene e colon: quest’ultimo rappresenta il 70% dei casi riportati in letteratura. Un caso di metastasi gengivale da carcinoma prostatico è stato recentemente riportato in India.

Una ricerca bibliografica avviata su PubMed, nella letteratura medica di lingua inglese e in tutto il mondo dal 1964 al 2005, ha identificato solo 17 casi certi di metastasi orali ai tessuti molli, confermati dalla diagnosi istologica. I soggetti colpiti sono tutti di sesso maschile e di età compresa tra 47 e 84 anni (tabella 1).

Le metastasi orali dei tessuti molli si presentano come una massa gengivale a crescita rapida (a testimonianza si osservi la figura 5: è possibile notare del materiale alimentare inglobato nella neoformazione che, a causa del veloce tempo di crescita, il flusso salivare non ha potuto detergere) che manifesta rapidamente una varietà di sintomi, quali un sanguinamento intermittente da trauma masticatorio e un decadimento della funzione masticatoria e dell’appetito in una tipologia di paziente già particolarmente provato a livello sistemico^1,7,8.

In passato, il trattamento di scelta per le metastasi gengivali era controverso: la chemioterapia sistemica e la radioterapia venivano raccomandati come i trattamenti più efficaci. Attualmente, come dimostra il caso analizzato, in cui la lesione metastatica orale insorge come complicanza tardiva durante il trattamento, la terapia chemio-radioterapica non rappresenta un beneficio e, pertanto, il trattamento di scelta rimane l’escissione chirurgica da eseguirsi in anestesia locale¹³.

Il tempo che intercorre dalla comparsa della lesione metastatica gengivale alla morte è da poche settimane ad alcuni mesi. La comparsa è quindi indice di una prognosi infausta. L’asportazione della neoformazione, sebbene rappresenti un trattamento palliativo, consente la rapida risoluzione di sintomi con ripristino simultaneo della funzione orale e il miglioramento dello stato nutrizionale (figura 1).         

Caso clinico                              

Storia generale                           

È pervenuto alla nostra attenzione un paziente di sesso maschile, di 56 anni, affetto da adenocarcinoma polmonare poco differenziato infiltrante il bronco con metastasi diffuse. Gli esami ematologici rilevano anemia normocitica normocromica, una marcata trombocitosi (836 x 109/L) e leucocitosi neutrofila (neutrofili = 9,3 x 109/L). Il paziente presenta una temperatura corporea anche fino a 39 °C, nonostante la terapia antibiotica ad ampio spettro. L’Eco Fnab alle parti molli del collo depone per metastasi di adenocarcinoma con coinvolgimento anche linfonodale. L’esame Pet-CT rileva numerose aree di intenso e patologico iper accumulo del tracciante di metabolismo glucidico a livello di ossa, strutture muscolari, stazioni linfonodali, surrene sinistro e in nodo polmonare sinistro (lesione primitiva).

Il paziente è giunto alla nostra attenzione per una consulenza odontostomatologica a causa della comparsa di una neoformazione gengivale. Era in atto un ciclo di chemioterapia sistemica con cisplatino e gencitabina (figure 2 e 3).

Stato endorale                              

All’esame obiettivo endorale, si rileva una massa esofitica e nodulare con superficie lucida, iperemica nella gengiva vestibolare a livello del canino inferiore destro, di 18 mm di lunghezza x 15 mm di larghezza. Il paziente non accusa dolore, se non la difficoltà ad alimentarsi, visto che la lesione raggiunge il piano occlusale. Viene richiesta un’ortopantomografia che rivela bordi alveolari ossei retratti e assenza di grossolane disostosi mascellari e mandibolari. Le ipotetiche diagnosi principali sono metastasi orale di adenocarcinoma polmonare, epulide o granuloma piogenico.                              

Istologia                                      

Si effettua la totale asportazione della massa e si invia il reperto per l’esame istologico. Il tessuto asportato viene fissato in formalina, disidratato nella serie scalare degli alcoli, chiarificato in xilolo e incluso in paraffina.

Sezioni di circa 5 µm di spessore vengono colorate con ematossilina-eosina e PAS. Il reperto istologico mette in evidenza, nel corion della mucosa orale, la presenza di nidi di cellule atipiche, per lo più a fisionomia epiteliale, ma talora anche fusate, dotate di nucleo irregolare macronucleolato e spesso in mitosi. Raramente tali cellule sono disposte a delimitare strutture di tipo tubulare. La diagnosi è di neoplasia maligna epiteliale poco differenziata. Resta da stabilire la natura primitiva o secondaria della neoplasia.
La presenza di elementi atipici all’interno dei vasi linfatici del corion è suggestiva per una metastasi per via linfatica della neoplasia. Si esegue allora una reazione immunoistochimica con anticorpo monoclonale TTF-1 (DAKO), che risulta positivo nelle cellule neoplastiche, permettendo quindi di formulare la diagnosi definitiva di metastasi orale di adenocarcinoma poco differenziato del polmone.

Il fattore di trascrizione tiroideo-1 (TTF-1) è, infatti, una proteina nucleare normalmente espressa nell’adulto solo dall’epitelio tiroideo e polmonare. In campo di patologia neoplastica il TTF-1 è espresso nella maggior parte dei tumori tiroidei e in una considerevole quota di tumori polmonari, particolarmente adenocarcinomi, mentre non è praticamente espresso in alcuna altra neoplasia epiteliale di diversa istogenesi. La presenza, nell’anamnesi, di un adenocarcinoma del polmone e l’assenza obiettiva di patologia neoplastica a carico della tiroide depone quindi per la derivazione della metastasi dalla neoplasia polmonare (figure 4 e 5). 

La funzione orale del paziente, dopo l’exeresi, migliora, anche se, purtroppo, dopo due settimane il paziente viene a mancare per la progressione della malattia oncologica (figura 6). 

Conclusioni                                              

I tumori metastatici del cavo orale sono molto rari e ancora più rare sono le forme metastatiche con interessamento dei tessuti molli dei mascellari, che rappresentano lo 0,1% delle forme maligne del cavo orale.

Sicuramente, le metastasi orali costituiscono un indice prognostico infausto, dal momento che la maggior parte dei pazienti che le manifestano ha già sviluppato metastasi in altre sedi dell’organismo, come il caso ivi preso in esame, in cui il paziente affetto da concomitanti metastasi linfonodali e cutanee viene a mancare dopo due settimane dall’intervento di exeresi.

La rapida crescita espansiva della massa è tipica della metastasi gengivale di carcinoma polmonare, ma il suo aspetto clinico macroscopico non la rende distinguibile da altre forme di iperplasia gengivale, tipo l’epulide, il granuloma piogenico, la cisti gengivale, le neoplasie benigne o maligne primitive.

La biopsia escissionale e il conseguente esame istologico e immunoistochimico sono il metodo di inquadramento diagnostico e di trattamento terapeutico più idoneo per la corretta diagnosi e per un ripistino della normale funzione orale del paziente.

Il caso esaminato enfatizza il fatto che, anche se rara, la metastasi dei tessuti molli orali, pur presentandosi come lesione proliferativa apparentemente benigna, deve essere adeguatamente e tempestivamente valutata, soprattutto nei pazienti che presenano metastasi di cancro in altre sedi.   

Corrispondenza
dottor Claudio Gallo
ULSS 14 – Servizio di Odontoiatria di Comunità
Ospedale «Immacolata Concezione»
Via San Rocco, 8
Piove di Sacco (PD)
e-mail: cgallo@asl14chioggia.veneto.it

• Claudio Gallo¹
• Marta Beghetto¹
• Alice Marcato¹
• Otello Daniele²
• Adriano Fornasiero²
• Marialuisa Valente^3
1 ULSS 16 Padova – Regione Veneto, U.O. Odontoiatria di Comunità, Piove di Sacco (PD) Centro Regionale per la prevenzione, la diagnosi e la terapia delle patologie
odontostomatologiche nel paziente disabile, Responsabile Dott. Claudio Gallo
² ULSS 16 Padova – U.O. Oncologia, Piove di Sacco (PD)
Responsabile Dott. Adriano Fornasiero
³ Università degli Studi di Padova, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Presidente professoressa Marialuisa Valente; Docente di Anatomia Patologica
e Diagnostica isto-cito-patologica