Patrizia Siviero1
Chiara Folegatti2
Lucia Giannini1
Cinzia Maspero3
1DDS
2DDS PhD
3MD, DDS
Università degli Studi di Milano
IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore Policlinico
Scuola di Specialità in Ortognatodonzia.
Direttore: Prof. G. Farronato
Corso di Laurea in Igienista Dentale.
Coordinatore: Prof. G. Farronato
L’ansia dentale e i comportamenti legati alla paura sono senza dubbio uno dei più difficili aspetti dell’Odontoiatria pediatrica. Considerando le numerose associazioni tra ansia del dentista e scarsi esiti di salute orale nei bambini e negli adulti e il significato delle esperienze precoci nei bambini nello sviluppo dell’ansia del dentista, è necessario che il team odontoiatrico identifichi e lavori con bambini che mostrano segni di ansia del dentista già dai primi stadi1. Anche se ci sono una serie di interventi a disposizione per assistere il team odontoiatrico, la gestione efficace di un bambino ansioso di solito comporta tempo, fatica ed esperienza. Negli ultimi anni è stato riconosciuto che un maggiore sforzo deve essere orientato verso interventi di gestione comportamentale e psicologica, al fine di ridurre l’ansia del paziente nel lungo termine senza la necessità di supporto farmacologico.
Children’s dental anxiety: a psychological approach
Dental anxiety and fear-related behaviors are undoubtedly one of the most challenging aspects of pediatric dentistry. Considering the magnitude of evidence associating dental anxiety with poor oral health outcomes in both children and adults, and the significance of children’s early experiences for the development of dental anxiety, it is clearly imperative that the dental team identifies and works with children who exhibit signs of dental anxiety from an early stage1. Although there are a range of interventions available to assist the dental team, successful management of a dentally anxious child usually entails time, effort, and expertise. Over recent years, it has been increasingly recognised that greater effort should be directed towards behavior management and psychological interventions, which can reduce the patient’s anxiety in the long term without the need for pharmacological support.
L'aumentare delle conoscenze pediatriche e il modo diverso di considerarne e valutarne la personalità hanno fatto sì che oggi i bambini siano trattati in modo diverso che in passato. La persona giovane ha infatti gli stessi diritti di integrità e autonomia di un adulto, cambiamento reso possibile dai profondi mutamenti economici e sociali verificatisi negli ultimi secoli. L’ingresso di un bambino in uno studio odontoiatrico è l’incontro tra un adulto (l’operatore odontoiatrico) e un individuo giunto a un grado di sviluppo proprio per capacità cognitive, relazionali e neuromotorie. L’operatore quindi deve esserne consapevole e dotato di conoscenze nell’ambito della psicologia dello sviluppo. Il fatto che il primo incontro con l’odontoiatra sia stato vissuto come un’esperienza negativa può condizionare a lungo termine il vissuto, le fantasie e, in particolare, la salute dentale sia a livello conscio che inconscio. L’articolo si propone di considerare gli aspetti e le strategie psicologiche connesse alla paura del trattamento odontoiatrico da parte del piccolo paziente e come affrontarle.
Materiali e metodi
La revisione sistematica della Letteratura è stata condotta attraverso l’utilizzo della banca dati Medline. Le parole chiave sono state dental anxiety11, dental fear7, cognitive behavioural therapy5, anxious behaviours4, dental phobia2. Sono stati quindi esclusi gli articoli comuni e considerati quelli che si riferivano all’età pediatrica e con approccio cognitivocomportamentale come opzione terapeutica. Degli articoli trovati, sono stati selezionati solo quelli compresi tra il 1985 e il 2012. Sono stati aggiunti tre articoli pubblicati su riviste non indicizzate.
Ansia dentale e principali effetti modulatori: età, sesso, cultura
Il trattamento odontoiatrico del bambino, così come quello dell’adulto, è spesso associato a manifestazioni comportamentali di tipo ansioso o addirittura fobico, definite rispettivamente come ansia o fobia dentale2. Anche se i termini di ansia dentale, paura dentale e fobia dentale vengono spesso usati in modo intercambiabile, in realtà indicano diversi tipi di problematiche. Mentre la paura è una normale reazione emotiva in prossimità di uno specifico pericolo, l’ansia rappresenta uno stato generale in cui l’individuo sperimenta un grado di apprensione e si prepara a un evento negativo; la fobia dentale è un tipo severo di ansia dentale che risulta in evasione o resistenza all’esperienza odontoiatrica con notevole disagio1.
La vista, le sensazioni, la paura del dolore dell’ago e delle frese sono stati spesso indicati come i motivi che maggiormente provocano ansia tra i piccoli pazienti. Mentre alcuni bambini sono ansiosi nei confronti di interventi specifici, altri presentano un’ansia generalizzata nei confronti dell’intervento odontoiatrico. Perciò è estremamente importante valutare la natura dell’ansia in modo da determinare le più appropriate strategie di controllo. Alcuni studi suggeriscono che la metà dei bambini riporta una bassa o moderata ansia dentale, mentre alti livelli d’ansia sono presenti nel 10-20% dei soggetti1. Data la loro frequenza, queste manifestazioni sono da tempo avvertite come uno dei problemi principali nella gestione del paziente in età pediatrica all’interno dello studio odontoiatrico.
L’ansia dentale sembra svilupparsi maggiormente durante l’infanzia e l’adolescenza. La proporzione di bambini in età pre-scolare e scolare che manifestano comportamenti riconducibili ad ansia dentale è stimata attorno al 16%3,4, pur con notevole variabilità nelle stime: il 7,1% nel Regno Unito, il 6% negli USA, il 21% in Canada, l’11% a Singapore, il 29,8% in Africa e il 43% in Cina5,6. In situazioni cliniche di dolore acuto, l’ansia e il dolore possono essere indistinguibili. Il dolore percepito o previsto aumenta l’ansia; quest’ultima non solo riduce la soglia del dolore, ma in realtà può portare alla percezione di stimoli normalmente non dolorosi, come stimoli dolorosi6. L’età di insorgenza dell’ansia dentale sembra posizionarsi maggiormente nell’infanzia (50,9%) mentre nell’adolescenza abbiamo il 22,0% e il 27,1% nell’età adulta3.
Si è visto, inoltre, che l’età di insorgenza è in stretta correlazione con l’età della prima esperienza dentale negativa e che il 55,9% dei soggetti con età di insorgenza nell’infanzia aveva padre, madre o fratello che presentavano ansia dentale. L’ansia dentale è più pronunciata nei bambini dai 4 ai 6 anni, mentre decresce dopo i sette anni ed è in relazione con lo sviluppo psicologico e non necessariamente con l’età cronologica5. Per quanto riguarda il sesso, numerosi studi riportano una prevalenza di ansia dentale nelle femmine rispetto ai maschi mentre altri studi non hanno riportato differenze tra i sessi5. In particolare, si è trovata una similitudine tra i due sessi per quanto riguarda l’aspettativa su eventi negativi, ma nelle femmine questi ultimi sono vissuti in modo più marcato7,8.
La cultura può influire sul comportamento e sui sintomi legati all’ansia nello stesso modo come influisce sullo sviluppo cognitivo del soggetto. È difficile quindi stabilire dei parametri che possano essere usati indifferentemente nelle diverse culture9. La presenza di uno stato d’ansia generalizzato sembra avere una correlazione solo nei soggetti con insorgenza in età adulta3. Non esiste un’unica spiegazione per lo sviluppo dell’ansia dentale e diversi meccanismi sembrano implicati nella sua eziologia. Rachman10 propose tre differenti meccanismi di acquisizione: l’esposizione a informazioni minacciose, l’apprendimento vicario (osservando altri comportamenti ansiosi), l’esperienza diretta. La reazione ansiosa può rappresentare l’esito di esperienze personali negative (motivo per cui uno stimolo neutrale, come la sonda, possa essere associato a un’esperienza negativa)1.
Può, inoltre, manifestarsi come esito di un processo di modellamento comportamentale (di solito mutuato dagli atteggiamenti e dai comportamenti dei genitori4, in particolare della madre)11, oppure di acquisizione di informazioni fortemente suggestive in senso negativo, indotte soprattutto dalla descrizione ripetuta di esperienze angosciose o terrificanti da parte di coetanei o adulti fobici6. Dagli studi di Carrillo-Diaz e Klassen7 è emersa una riduzione dell’ansia dentale nel tempo in corrispondenza a una maggiore frequenza delle visite odontoiatriche asintomatiche.
Fasi dello sviluppo e conseguenze sulla terapia odontoiatrica
Il primo approccio tra operatore e bambino è innanzitutto l’incontro di un “mondo” con un altro “mondo”, entrambi con aspettative, fantasie e anticipazioni. Fondamentale è saper suscitare fiducia, entrare in empatia. L’adulto operatore deve condurre il gioco, in un modo che risulti positivo per il bambino e per sé, e cercare una buona collaborazione. Gli aspetti che influiscono su un buon approccio psicologico sono sostanzialmente il livello di sviluppo raggiunto dal bambino in rapporto con la sua età anagrafica, l’ambiente familiare e la vita che conduce, la paura e l’ansia12. Il bambino di 2 o 3 anni dipende dal genitore, ha difficoltà a incontrare gli estranei. È fondamentale durante la terapia la presenza del genitore in ambulatorio che potrà tenerlo in braccio se il bambino lo richiede. La diffidenza anche fisica nei confronti dell’operatore va superata con un avvicinamento graduale, iniziando a giocare con le parti del corpo più lontane dalla bocca (piedi, mani) e verificando l’accettazione del contatto da parte del bambino fino a un segnale positivo (sorriso, non si ritrae più), passando così all’osservazione dei denti, prima direttamente poi con specchietto e sonda.
In genere a quest’età sono possibili la visita e le terapie semplici e veloci con la collaborazione e presenza dei genitori. Il bambino dai 4 ai 5 anni è in genere capace di interagire con adulti estranei (opportuno in questo caso è la verifica di come si sia svolto l’inserimento alla scuola materna), è fantasioso e curioso e spesso si dimostra orgoglioso dell’indipendenza raggiunta. La presenza del genitore è importante, ma durante le terapie la sua assenza può risultare più gratificante per il bambino. Inoltre a questa età i rituali danno ancora sicurezza, quindi il rispetto di una sequenzialità nelle operazioni negli incontri successivi permette al bambino di orientarsi più serenamente nella nuova realtà. Il bambino dai 6 ai 9 anni è già inserito in un mondo di regole e disciplina (frequenta la scuola elementare) che richiedono una certa concentrazione e attenzione ai compiti anche prolungati.
La curiosità e la conoscenza lo gratifica molto, quindi è utile e corretto dare spazio alle sue domande e proporre eventuali scelte da fare assieme ai genitori. Nella fascia di età che va dai 10 ai 12 anni troviamo sia bambini che completano lo stadio di maturazione della fase precedente, sia quelli alle prese con un’adolescenza precoce. La modalità di comunicazione con l’operatore deve compiere un salto di qualità, adeguandosi al livello di maturazione raggiunto. I soggetti in questa fascia dimostrano indipendenza rispetto ai genitori e richiedono spesso un rapporto paritario. L’adolescenza è il periodo che va dai 13 ai 20 anni e comprende la pubertà. In questo periodo ha inizio la contrapposizione ai genitori che non sono più onnipotenti e le loro regole, principi e valori vengono riesaminati criticamente.
Questo comportamento non coinvolge solamente i familiari, ma anche altri adulti che sembrano rappresentare qualche forma di autorità, per esempio il proprio odontoiatra. Questo processo è ambivalente e l’adolescente può desiderare di essere protetto come nell’infanzia e, nello stesso tempo, di ottenere una libertà totale. L’aggressività emerge in superficie e il controllo interiore è spesso inferiore a quello messo in atto nel periodo più precoce della vita. L’essere trattati dagli adulti come persone adulte responsabili aiuta a comportarsi come tali.
Tecniche cognitive per la gestione del comportamento
Numerose sono le tecniche consigliate per ridurre l’ansia nel soggetto in età pediatrica fra cui la presenza/assenza del genitore, il tell-show-do, la comunicazione non-verbale e il controllo della voce, il rinforzo positivo, la distrazione e il “live modelling”13. La presenza del genitore è importante soprattutto nei bambini sotto i 3 anni o se il piccolo paziente non ha raggiunto una discreta autonomia. L’allontanamento, se gestito con il genitore in modo sereno, è finalizzato soprattutto a ottenere l’attenzione del bambino e un buon livello di comunicazione; inoltre, può permettere di contenere la sua ansia quando questa è modulata dal genitore. Sia la presenza sia l’assenza possono essere un beneficio o un danno, secondo la circostanza. Il tell-show-do (TSD) è una tecnica che consiste nel proporre un oggetto odontoiatrico nuovo, prima raccontando cos’è, poi mostrando come si usa e funziona e, infine, permettendo al bambino di usarlo, simulando una situazione il più reale possibile. È consigliabile ricorrere a una nomenclatura di fantasia per tutti quegli oggetti che possono evocare paure (per esempio, siringa aria/acqua). Introdotto da Addelson nel 1959, è la tecnica maggiormente utilizzata6,14,15.
La comunicazione non verbale è ciò che si trasmette con la postura, l’espressione facciale e il modo di muoversi: quanto più questi atteggiamenti saranno coerenti, tanto più saranno efficaci per ottenere una buona collaborazione. Il controllo della voce permette di chiarire i significati, sottolineare le cose più o meno importanti, catturare l’attenzione. Il “rinforzo positivo” va utilizzato sempre per rafforzare un comportamento positivo e permette al bambino di acquisire maggiore fiducia e superare paure sia recenti che passate. Si è dimostrato essere una tecnica efficace nel prevenire lo sviluppo di ansia dentale nel bambino15. La “distrazione” consiste nel fare piccole interruzioni durante le quali il bambino parlerà di ciò che preferisce o semplicemente si riposerà, ed è utile soprattutto durante le procedure più stressanti. Il “live modelling” è una tecnica che consiste nel prendere a modello un genitore o un’altra persona adulta per ciò che si farà al bambino. Anche se meno utilizzato del TSD, può dare risultati soddisfacenti14.
Conclusioni
La natura del comportamento ansioso o fobico manifestato dal bambino e poi dall’adulto può essere spesso facilmente ricostruibile su base anamnestica, tramite questionario o intervista in profondità. Questa indicazione ci permette di introdurre forme di controllo dell’ansia nell’ambiente odontoiatrico, in modo da ridurne non solo le manifestazioni comportamentali (che disturbano il trattamento e accrescono le difficoltà di relazione tra odontoiatra e bambino), ma anche le percezioni negative e, quindi, i rinforzi per le successive manifestazioni anche in un’ottica futura. Divenuto adulto il paziente certo non rimuove lo stato ansioso connesso a quelle percezioni negative infantili e trascura la bocca quasi a voler esorcizzare i suoi problemi con il dentista.
Arriva così in situazioni davvero difficili e questo comportamento paradosso finisce per rinforzare il suo atteggiamento fobico16. Ogni bambino è diverso e quindi richiede un approccio personalizzato. La via che conduce alla liberazione dalla paura la si percorre solo quando il medico ha la capacità di stabilire con il paziente un atteggiamento di umana condivisione che permette il superamento delle ansie e l’adesione al piano di cura17. La prima forma di terapia, nella professione medica, si ottiene essendo aperti alla comprensione e alla comunicazione con il piccolo paziente; solo abbandonando qualsiasi atteggiamento rigido il medico potrà veramente ricercare sul piano clinico soluzioni sempre più individualizzate.
Il paziente, sentendosi parte attiva nel processo terapeutico, costituirà un legame tale da poter affrontare insieme qualunque problema possa presentarsi in futuro. Fondamentale in questo processo è l’utilizzo da parte dell’equipe odontoiatrica di un linguaggio idoneo all’età del bambino: chiaro, semplice, confidenziale con l’uso di rinforzi positivi verbali che permettono un aumento dell’empatia, che di conseguenza porta alla formulazione di un “patto” tra operatore e giovane paziente (riguardo alla durata dell’intervento, alle modalità di esecuzione ecc.)18-21.
Conflitto di interessi
Gli Autori dichiarano di non avere nessun conflitto di
interessi.
Corrispondenza
Prof. Giampietro Farronato
Università di Milano
Via Commenda 10 - 20100 Milano
Tel. +39 (0)55032520
giampietro.farronato@unimi.it
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