L’inserzione di un impianto nel sito post-estrattivo, immediatamente conseguente a un’avulsione dentaria, è sempre più utilizzata nella quotidiana pratica odontoiatrica. Diversi Autori hanno infatti evidenziato i vantaggi di un posizionamento immediato consistenti sia in un ridotto tempo di trattamento del paziente, che non deve aspettare la guarigione del sito post-estrattivo, sia in una ridotta procedura chirurgica, in quanto si sfrutta la presenza di un’area preformata nella quale inserire l’impianto. Lo scopo principale di questo lavoro è quello di dimostrare che è possibile ripristinare in modo efficace la funzione masticatoria ed estetica del paziente, che necessita di estrazioni multiple nei settori anteriori, con un intervento implanto-protesico condotto in un’unica fase chirurgica immediatamente post-estrattiva. La metodica utilizzata ha garantito le stabilità degli impianti nel tempo e una riabilitazione protesica immediata con un elevato grado di soddisfazione del paziente. L’alternativa sarebbe stata aspettare la guarigione ossea con il successivo posizionamento degli impianti e ciò avrebbe comportato l’allungamento dei tempi terapeutici e l’utilizzo temporaneo di una protesi mobile. La riabilitazione del gruppo incisivo inferiore, descritta in questo lavoro, è riuscita con successo grazie a un’attenta valutazione pre-chirurgica del sito implantare unita a un successivo atto chirurgico condotto con scrupolosa tecnica e a un’ accurata gestione dei provvisori fino al manufatto definitivo.
Il posizionamento di un impianto nel sito post-estrattivo, immediatamente dopo l’avulsione dentaria, fu sperimentato per la prima volta da Schulte nel 1978 e successivamente riproposto da Lazzara (1989) con impianti sommersi e da Lang (1994), Bragger (1996), Hammerle13 con impianti non sommersi. Dal 2001 diversi Autori pubblicano lavori inerenti a questo argomento8,11,12,16-18 nei quali vengono discusse le percentuali di successo ottenute nel tempo in termini di stabilità e solo più recentemente anche di risultati estetici dell’impianto eseguito7. Molti Autori hanno evidenziato i vantaggi di un posizionamento immediato consistenti sia in un ridotto tempo di trattamento del paziente (che non deve aspettare la guarigione del sito post-estrattivo) sia in una ridotta procedura chirurgica in quanto si sfrutta la presenza di un’area preformata nella quale inserire l’impianto6,16. Gli stessi Autori hanno anche sottolineato gli svantaggi concernenti nella difficoltà di ottenere la stabilità primaria dell’impianto, cosa imputabile al fatto che l’area post-estrattiva risulta essere generalmente di diametro maggiore rispetto all’impianto da posizionare, che quindi otterrà stabilità primaria solo nella sua porzione apicale e nella necessità di maggiore abilità da parte dell’operatore nel posizionamento corretto dell’impianto. Diversi Autori1-3,9,14 sono concordi nel dire che i siti edentuli vanno incontro a una perdita media del 50% di volume osseo dopo 12 mesi dall’estrazione, soprattutto per la riduzione di spessore della cresta in senso orizzontale causata dal marcato assottigliamento del lato vestibolare. In passato ci sono stati Autori che hanno sostenuto l’efficacia del posizionamento di un impianto post-estrattivo nell’intento di ridurre al minimo questo riassorbimento della cresta e il rimodellamento osseo peri-implantare15.
Più recentemente altri Autor1,3,8,9,14 hanno rilevato in studi sperimentali condotti su cani che l’impianto immediato non ha potuto evitare il rimodellamento e la perdita di osso e la conseguente riduzione sia in senso verticale che orizzontale della cresta alveolare. Il difetto osseo tra impianto e parete dell’alveolo, infatti, viene riempito completamente da neo-apposizione di osso senza necessità di sostituti riempitivi, ma ciò avviene a discapito dello spessore orizzontale e dell’altezza della cresta ossea peri-implantare. In particolare Botticelli nel 2004 ha misurato che la percentuale di riassorbimento di spessore orizzontale della cresta era pari al 56% in 4 mesi a livello buccale (da 3,4 mm a 1,5 mm di spessore) e pari al 30% a livello linguale (da 3 mm a 2,2 mm) e vi era limitata perdita anche di altezza verticale. Complessivamente, la larghezza della cresta si è ridotta dopo 12 mesi del 50% e, più in particolare, del 33% nei primi tre mesi anche in seguito al posizionamento di un impianto post-estrattivo. Nonostante questo lo stesso Botticelli ha paragonato l’osteointegrazione avuta con impianti immediati rispetto a quelli tardivi notando la sovrapponibilità dei risultati.
Si pensa che l’utilizzo di sostituti ossei, inseriti per colmare lo spazio tra impianto e pareti ossee, o di un innesto connettivale possa aiutare a preservare l’alveolo post-estrattivo4,5. Studi recentissimi10 hanno messo a confronto impianti immediati in posizione centrale rispetto alla cresta edentula e appena sommersi con impianti più lateralizzati in senso linguale e posizionati più profondamente nel sito post-estrattivo nel tentativo di trovare una soluzione più vantaggiosa al problema del riassorbimento osseo. Benché in entrambi i tipi di posizionamento si assisteva dopo quattro mesi dall’inserzione a una buona osteointegrazione dell’impianto, tuttavia presentavano minor riassorbimento di cresta alveolare gli impianti linguali rispetto ai centrali. Gli Autori suggerivano pertanto un posizionamento sommerso di almeno 0,8-1 mm apicale alla cresta ossea cosicché quand’anche quest’ultima si riassorba in altezza di almeno 0,8 mm la spalla implantare rimane poco esposta a tutto vantaggio della stabilità complessiva dell’impianto. Ciò comporta anche un migliore risultato estetico.
Materiali e metodi: un caso clinico
Il caso da noi presentato riguarda una paziente di 75 anni, in buone condizioni generali di salute e discreta igiene orale che necessitava dell’avulsione dei 4 incisivi inferiori. Da un’attenta indagine clinica e radiografica preliminare era emerso che i 4 incisivi inferiori presentavano: mobilità di 2° grado (in seguito a un diffuso riassorbimento osseo ben visibile radiologicamente), esposizione radicolare e diverse aree di erosione della corona. Si è deciso di intervenire con il posizionamento di 2 impianti post-estrattivi a livello dei 2 incisivi laterali a sostegno di una riabilitazione fissa comprendente il gruppo incisivo inferiore. Previa anestesia plessica, sono state effettuate le estrazioni dei 4 incisivi inferiori in modo atraumatico, quindi sono stati posizionati 2 impianti (Straumann NN, diametro 3,3 mm, lunghezza 10 mm) di tipo transmucoso verificando nell’immediato la buona stabilità primaria, il corretto posizionamento in senso bucco-linguale e l’allineamento con i picchi ossei mesio-distali. Sucessivamente, nella stessa seduta è stata utilizzata una dima protesica per poter trasferire al laboratorio la corretta posizione spaziale tridimensionale degli impianti. Più in particolare, è stata posizionata la dima sui denti della paziente, quindi sono stati splintati a questa – e anche tra loro – i transfert con resina con tecnica sale-pepe facendo attenzione che la resina non cadesse nel sito operatorio. A fine seduta sono stati posizionati 4 provvisori cementati. Dima e transfert sono stati inviati al laboratorio per fornire al tecnico tutte le informazioni per la corretta preparazione di 4 corone provvisorie più precise, che sono state inserite alla guarigione dei tessuti molli la settimana successiva all’intervento, e per la realizzazione di corone definitive in zirconio che potessero rispecchiare l’estetica originale della paziente. Dopo 6 mesi sono state cementate le 4 corone con un ottimale mantenimento dei tessuti perimplantari. Ad oggi, dopo 30 mesi dall’intervento, gli impianti presentano ancora ottima osteointegrazione ed è mantenuta una soddisfacente estetica.
Discussione
L’inserimento di impianti immediatamente conseguente all’avulsione di elementi dentali non recuperabili rappresenta una valida alternativa alla tradizionale terapia riabilitativa implanto-protesica. L’inserimento di un impianto immediatamente nel sito post-estrattivo offre infatti indiscutibili vantaggi sia per il paziente che per l’operatore quali: riduzione del numero di procedure chirurgiche che l’intervento eseguito in una sola seduta comporta, ridotti tempi di trattamento, rapida riabilitazione estetica del caso, possibile preservazione delle pareti alveolari ossee e gengivali soprattutto se vengono utilizzati riempitivi ossei o innesti connettivali per aumentare lo spessore dei tessuti. Da recenti studi riguardanti la riabilitazione dei settori estetici con impianti post-estrattivi si evince che non è tanto l’osteointegrazione ottenuta la sfida che l’operatore deve affrontare, quanto piuttosto la stabilità del complesso osso vestibolare-tessuti mucosi perimplantari il fattore critico che compromette nel tempo la riuscita dell’intervento costringendo lo specialista a ricorrere a sedute aggiuntive con l’innesto di biomateriali e/o connettivo nel tentativo di migliorare l’estetica e la stabilità dell’impianto eseguito a lungo termine.
Corrispondenza
Luca Pisoni Istituto Stomatologico Italiano via Pace, 21 – 20122 Milano luca_pisoni@hotmail.it
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