I materiali bioceramici oggi sono sempre più diffusi e in virtù delle loro proprietà vengono impiegati con successo in diverse procedure endodontiche. Nel presente articolo, basandosi sulla valutazione di quanto emerge da studi clinici presenti in letteratura, vengono analizzate le principali caratteristiche dei cementi bioceramici e i loro possibili utilizzi clinici
Davide Bacchetta
Odontoiatra, libero professionista, Milano
Mario Alovisi
professore associato Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Chirurgiche Dental School, Torino
Negli ultimi anni, i cementi bioceramici si sono aggiunti ai materiali a disposizione dell’endodontista, offrendo nuove opportunità di utilizzo clinico. La prima menzione in un articolo risale al 2009 (1) e da allora il numero di lavori in letteratura dedicato a questi materiali, così come la loro diffusione, è aumentato notevolmente.
Caratteristiche dei cementi bioceramici
Quando parliamo di materiali bioceramici ci riferiamo a cementi premiscelati a base di silicato tricalcico. La più ampia famiglia dei biomateriali comprende tra gli altri, oltre ai bioceramici, MTA e Biodentine.
L’MTA (Mineral Trioxyde Aggregate) è cemento di Portland con l’aggiunta di additivi e radiopacizzanti che si miscela con acqua, innescando la reazione che porta il silicato tricalcico e l’alluminato tricalcico di cui è composto a formare silicato di calcio idrato e idrossido di calcio.
I cementi bioceramici differiscono dall’MTA per il tipo di cemento, che è a base di silicato tricalcico nano-particolato, è privo di alluminio ed è premiscelato, quindi indurisce grazie all’umidità presente nell’endodonto (2).
Biodentine, invece, è un cemento a base di silicato tricalcico che necessita di miscelazione.
Grazie alle loro caratteristiche chimiche, i cementi bioceramici sono dotati di alta biocompatibilità; sono definiti bioattivi in quanto possono formare un legame diretto con il tessuto pulpare o parodontale, stimolano la produzione di idrossiapatite grazie al rilascio di calcio e sono osteoconduttivi, in quanto stimolano la riparazione del tessuto osseo.
I cementi bioceramici sono idrofili e richiedono la presenza di una certa umidità per indurire, inoltre presentano proprietà antibatteriche grazie al loro pH basico.
Durante la fase di solidificazione non presentano contrazione del volume e non sono riassorbibili.
I vantaggi di questi materiali sono molteplici: possono essere impiegati in diverse situazioni cliniche, sono semplici da maneggiare, hanno una buona stabilità cromatica, possiedono buone proprietà sigillanti e, non contraendosi, non formano gap dopo l’indurimento. D’altra parte, bisogna considerare anche alcuni svantaggi, tra cui il costo, l’incompatibilità con le tecniche a caldo e la difficoltà di ritrattamento: i cementi bioceramici, infatti, non vengono intaccati dai solventi utilizzati in endodonzia.
Utilizzi clinici
I cementi bioceramici sono disponibili sul mercato in formulazione fluida e putty e possono essere utilizzati in diversi ambiti clinici, tra cui l’otturazione canalare con la tecnica del cono singolo, le pulpotomie, l’incappucciamento diretto della polpa, le procedure di rigenerazione pulpare, la riparazione di perforazioni iatrogene e la chirurgia endodontica. Nella formulazione putty i bioceramici possono infatti essere utilizzati per l’otturazione della retropreparazione dopo l’apicectomia.
Il loro utilizzo per l’otturazione canalare è indicato in diversi casi:
- apice di grandi dimensioni;
- riassorbimenti;
- grandi lesioni periapicali che necessitano di chirurgia dopo il trattamento endodontico (la chiusura con bioceramico può far sì che non sia necessario preparare una cavità dopo l’apicectomia);
- difficoltà nell’asciugare il canale
- canali corti in cui sia difficile chiudere con tecnica verticale a caldo.
Le caratteristiche dei bioceramici vengono alterate in presenza di alte temperature; pertanto, il loro utilizzo nell’otturazione canalare avviene con tecnica a freddo, mediante l’introduzione del cemento nel canale con punte dedicate e l’utilizzo di un cono singolo di guttaperca che può essere ricoperto di cemento prima di essere introdotto nell’endodonto.
Scopo
Lo scopo di questa revisione è quello di valutare le prestazioni dei cementi bioceramici riportate negli studi presenti in letteratura nei differenti utilizzi clinici e per i diversi risultati che sono stati presi in considerazione nei vari lavori.
In aggiunta, ci siamo domandati se quanto traspare in letteratura fornisca indicazioni tali da poter sostituire di routine i cementi endodontici tradizionali con i materiali bioceramici.
Metodi
Sui database Scopus e PubMed sono stati cercati gli articoli in lingua inglese inerenti a studi in-vivo attraverso le seguenti parole chiave: bioceramic endodontics, bioceramic, bioceramic sealer, bioceramic sealers in endodontics. Sono stati trovati 316 articoli: tra questi, attraverso lo screening degli abstract, sono stati selezionati 22 articoli full-text in lingua inglese inerenti a studi in-vivo. Di questi ultimi, nove non sono stati presi in considerazione perché riguardanti studi su animale.
Nella rosa finale degli studi sono stati inclusi 13 articoli inerenti a studi clinici (Grafico 1).
Negli articoli prescelti, i cementi bioceramici sono stati utilizzati in diversi ambiti clinici: 10 studi hanno valutato i bioceramici utilizzati per la chiusura canalare e due di questi hanno preso in considerazione l’estrusione oltreapice del materiale. In due studi il materiale bioceramico è stato utilizzato per pulpotomia (sia in denti con apice immaturo sia in denti con apice formato) mentre in uno studio è stato utilizzato per riparare perforazioni in molari decidui.
I risultati sono stati considerati nei diversi studi attraverso differenti parametri: cinque articoli hanno considerato il dolore postoperatorio dopo la chiusura canalare, sette hanno considerato la guarigione valutata clinicamente e radiograficamente.Uno studio ha preso in considerazione sia la guarigione sia il dolore postoperatorio (vedi Tabella 1).
Risultati
In nessuno dei 13 studi considerati è stata rilevata una differenza statisticamente significativa in termini di dolore postoperatorio in seguito all’utilizzo di cementi bioceramici e cementi tradizionali. Uno studio ha riscontrato minor dolore intraoperatorio durante le fasi di otturazione con cemento bioceramico rispetto ad altre tecniche (14).
L’estrusione oltreapice di materiale è stata maggiore per i bioceramici rispetto ai cementi resinosi (13).
L’estrusione di cemento bioceramico non è stata associata a un dolore postoperatorio maggiore e non è stato riscontrato un suo effetto sulla guarigione (8).
Non sono emerse differenze statisticamente significative in termini di tasso di sopravvivenza nell’utilizzo di bioceramici in comparazione a idrossido di calcio o MTA utilizzati per pulpotomia (5, 6), ma in uno dei lavori si è riscontrata maggiore sensibilità al freddo utilizzando bioceramici (6), che mostrano un ponte dentinale più sottile rispetto a quello che si forma utilizzando idrossido di calcio per le pulpotomie (5) sebbene precedenti studi abbiano indicato che la qualità di tale ponte dentinale fosse migliore quando la pulpotomia era stata effettuata con materiale bioceramico (16, 6).
Il cemento bioceramico ha offerto risultati migliori in termini di capacità di sigillo rispetto all’MTA nella riparazione di perforazioni in molari decidui, seppure senza una differenza statisticamente significativa (7).
Discussione
Nessuno studio di per sé ha rilevato differenze statisticamente significative in termini di dolore postoperatorio fra bioceramici e altri cementi, ma una metanalisi di una precedente revisione sistematica della letteratura ha riportato un minor dolore postoperatorio in seguito all’utilizzo di cementi bioceramici per l’otturazione canalare (17).
Conclusioni
I cementi bioceramici offrono buone prestazioni cliniche per pulpotomie, incappucciamenti della polpa, riparazioni di perforazioni e otturazioni canalari. I cementi bioceramici possono essere utilizzati quando indicato, ma non si rilevano motivi per utilizzarli routinariamente per ogni terapia canalare e per sostituire i cementi utilizzati tradizionalmente.
| TABELLA 1 – RISULTATI DI 13 STUDI SULL’UTILIZZO DEI BIOCERAMICI IN ENDODONZIA | |||||
| AUTORE | ANNO | UTILIZZO DEL BIOCERAMICO | ESITO VALUTATO | MATERIALE | RISULTATI |
| Graunaite et al. | 2018 | Otturazione canalare | Dolore postoperatorio | TotalFill | Dolore postoperatorio simile con BC e cementi tradizionali |
| Yu et al. | 2021 | Otturazione canalare | Dolore postoperatorio | EndosequenceBC | Dolore postoperatorio simile con BC e cementi tradizionali |
| Yang et al. | 2020 | Pulpotomia in denti conapice immaturo | Valutazione clinica eradiografica | iRoot | No differenza in sopravvivenza CaOH/bioceramici. Ponte dentale più sottile con bioceramico |
| Azimi et al. | 2013 | Pulpotomia in denti conapice maturo | Valutazione clinica, radiografica e istologica | iRoot | Sia MTA sia bioceramico danno esito favorevole |
| Abdelmotelb et al. | 2020 | Riparazione di perforazioni in molari decidui | Valutazione clinica e radiografica | TotalFill putty | Bioceramico meglio di MTA ma statisticamente non significativo |
| Li et al. | 2022 | Otturazione canalare conestrusione di materiale | Valutazione clinica e radiografica | iRoot | L’estrusione oltreapice di materiale non dà esiti avversi |
| Albakhakh et al. | 2022 | Otturazione canalare | Valutazione clinica e radiografica | TotalFill | Riferisce che i bioceramici aumentano la guarigione (ma senza gruppo controllo) |
| Shim et al. | 2021 | Otturazione canalare | Dolore postoperatorio | Endoseal mta | Bioceramici e cementi resinosi hanno simili effetti sul dolore postoperatorio |
| Yehia et al. | 2021 | Otturazione canalare | Dolore postoperatorio e radiografie | TotalFill | No differenze in dolore o spessore della lamina dura tra bioceramico e cemento tradizionale |
| Bel Haj Salah et al. | 2021 | Otturazione canalare | Valutazione clinica e radiografica | BioRoot | No differenze fra singola visita o visita multipla |
| Fonseca et al. | 2019 | Otturazione canalare conestrusione di materiale | Dolore postoperatorio | sealer plus BC | Maggiori estrusioni di materiale con bioceramico risultati simili in termini di dolore |
| Washio et al. | 2017 | Otturazione canalare | Dolore postoperatorio | Glass basedcanal sealer | Minor dolore intraoperatorio, dolore postoperatorio simile |
| Zavattini et al. | 2020 | Otturazione canalare | Valutazione clinica e radiografica con CBCT | Bioroot | Risultati simili fra bioceramico e tecnica verticale a caldo in termini di successo |
- De-Deus G, Canabarro A, Alves G, Linhares A, Senne MI, Granjeiro JM. Optimal cytocompatibility of a bioceramic nanoparticulate cement in primary human mesenchymal cells. J Endod. 2009 Oct;35(10):1387-90.
2. Drukteinis S, Camillere J. Bioceramic materials in clinical endodontics. Springer Link, 2021
3. Graunaite I, Skucaite N, Lodiene G, Agentiene I, Machiulskiene V. Effect of Resin-based and Bioceramic Root Canal Sealers on Postoperative Pain: A Split-mouth Randomized Controlled Trial. J Endod. 2018 May;44(5):689-693.
4. Yu YH, Kushnir L, Kohli M, Karabucak B. Comparing the incidence of postoperative pain after root canal filling with warm vertical obturation with resin-based sealer and sealer-based obturation with calcium silicate-based sealer: a prospective clinical trial. Clin Oral Investig. 2021 Aug;25(8):5033-5042.
5. Yang Y, Xia B, Xu Z, Dou G, Lei Y, Yong W. The effect of partial pulpotomy with iRoot BP Plus in traumatized immature permanent teeth: A randomized prospective controlled trial. Dent Traumatol. 2020;36:518– 525
6. Azimi S, Fazlyab M, Sadri D, Saghiri MA, Khosravanifard B, Asgary S. Comparison of pulp response to mineral trioxide aggregate and a bioceramic paste in partial pulpotomy of sound human premolars: a randomized controlled trial. Int Endod J. 2014 Sep;47(9):873-81
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9. AlBakhakh B, Al-Saedi A, Al-Taee R, Nahidh M. Rapid Apical Healing with Simple Obturation Technique in Response to a Calcium Silicate-Based Filling Material. Int J Dent. 2022 May 9;2022:6958135.
10. Shim K, Jang YE, Kim Y. Comparison of the Effects of a Bioceramic and Conventional Resin-Based Sealers on Postoperative Pain after Nonsurgical Root Canal Treatment: A Randomized Controlled Clinical Study. Materials (Basel). 2021 May 19;14(10):2661.
11. Yehia M, Mohamed M, Ibrahim L, Moukarab D. Effect of Different Treatment Regimen and Types of Endodontic Sealers on Pain and Periapical Radiographic Changes. Open Access Maced J Med Sci [Internet]. 2021 Nov. 13 [cited 2023 Apr. 11];9(D):285-93. Disponibile all’indirizzo: https://oamjms.eu/index.php/mjms/article/view/7219
12. Bel Haj Salah K, Jaâfoura S, Tlili M, Ben Ameur M, Sahtout S. Outcome of Root Canal Treatment of Necrotic Teeth with Apical Periodontitis Filled with a Bioceramic-Based Sealer. Int J Dent. 2021 Mar 18;2021:8816628.
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14. Effect of Bioactive Glass-Based Root Canal Sealer on the Incidence of Postoperative Pain after Root Canal Obturation Washio A, Miura H, Morotomi T, et al. Int J Environ Res Public Health. 2020 Nov 28;17(23):8857.
15. Zavattini A, Knight A, Foschi F, Mannocci F. Outcome of Root Canal Treatments Using a New Calcium Silicate Root Canal Sealer: A Non-Randomized Clinical Trial. J Clin Med. 2020 Mar 13;9(3):782
16. Liu S, Wang S, Dong Y. Evaluation of a bioceramic as a pulp capping agent in vitro and in vivo. J Endod. 2015 May;41(5):652-7.
17. Mekhdieva E, Del Fabbro M, Alovisi M, et al. Postoperative Pain following Root Canal Filling with Bioceramic vs. Traditional Filling Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021 Sep 29;10(19):4509.
