“Interproximally connected flap” nella riabilitazione implanto-protesica

Si attua un’accurata revisione dell’alveolo postestrattivo di 1.2 per l’eliminazione della reazione granulomatosa apicale e si effettuano manovre di scaling e root planing a carico degli elementi 1.3 e 2.2 per la rimozione dei tessuti reattivi di infiammazione e di cemento necrotico, mediante l’utilizzo di appositi strumenti manuali e ultrasonici. Vengono inseriti due impianti post-estrattivi nelle sedi 1.2 (Straumann SLActive, diametro 3.3 mm, altezza 10 mm) e 2.1 (Straumann SLActive, diametro 3.3 mm, altezza 10 mm) (Figura 3).

3. Inserimento di impianti negli alveoli post-estrattivi di 1.2 e 2.1.
4. Rigenerazione ossea guidata con granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato, che saranno poi ricoperti da membrana riassorbibile in collagene.

I difetti ossei perimplantari vengono corretti con l’utilizzo di osso autologo prelevato mediante grattino da osso (bonescraper) a livello della spina nasale anteriore, miscelato a granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials). Una membrana bioriassorbibile in collagene, composta da collagene suino di tipo I e III (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials) viene adattata e posizionata per ricoprire i difetti ossei presenti (Figura 4). L’inserimento di impianti in una sede rigenerata con membrana in collagene xenogenico e osso minerale bovino è stato valutato ed effettuato a seguito dei dati della recente letteratura scientifica, che presenta totale riempimento del difetto osseo tra il 95 e il 100% dei casi trattati, sopravvivenza degli impianti pari al 100% dei casi dopo un followup di 60 mesi e successo implantare nel 100% dei casi4. L’intero lembo viene quindi riposizionato dal lato palatale a quello vestibolare e, dopo l’esecuzione di rilasci periostali a livello della mucosa alveolare del lembo secondario, i suoi margini vengono suturati senza tensioni, mediante punti staccati, ben distanti dai biomateriali inseriti. Data la buona stabilità primaria degli impianti, gli stessi vengono sottoposti a carico immediato con una protesi parziale provvisoria avvitata in resina sugli impianti 1.2 e 2.1 (Figura 5).

5. Situazione clinica dopo l’intervento chirurgico, con carico immediato degli impianti 1.2 e 2.1 mediante ponte provvisorio avvitato in resina.

Attraverso questo regime di carico protesico è possibile il raggiungimento di un miglior risultato estetico, con condizionamento immediato dei tessuti molli, precoce generazione della papilla perimplantare e preservazione della parete ossea vestibolare8. L’utilizzo di un ponte provvisorio cementato non è stato preso in considerazione, poiché eventuali eccessi di cemento subgengivali non rimossi avrebbero potuto alimentare la risposta infiammatoria dei tessuti perimplantari9. La paziente è stata istruita all’esecuzione di sciacqui con clorexidina gluconato allo 0.12% (Corsodyl, SmithKline Beecham, uno sciacquo di 1 minuto con 10 ml di prodotto puro da effettuare per 10 giorni dopo le manovre di igiene orale) e all’assunzione di antibiotico (Augmentin, SmithKline Beecham, 2 g/die per 6 giorni). La rimozione della sutura è stata effettuata 10 giorni dopo l’intervento chirurgico.

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6. Controllo clinico a distanza di 3 anni.

A distanza di 6 mesi, verificata la stabilità dei tessuti molli, si è proceduto all’innesto di connettivo in corrispondenza dell’impianto in sede 1.2 al fine di migliorare il profilo emergente della successiva corona protesica. Pertanto, previa anestesia plessica con mepivacaina al 2% e vasocostrittore adrenalinico, dalla regione palatale è stato effettuato un prelievo di epitelio connettivale mediante bisturi circolare che, dopo disepitelizzazione, è stato “imbustato” a livello di 1.2. L’allestimento del sito ricevente è stato condotto mediante incisione intrasulculare a 1.2 e inserimento di uno scollatore per circa 10 mm oltre la soluzione di continuo, al fine di creare uno spazio adeguato all’inserimento del tessuto connettivale. Dopo 10 giorni si è proceduto alla rimozione delle suture e solo dopo 12 mesi dalla prima fase chirurgica è stata effettuata la riabilitazione protesica definitiva mediante ponte in metallo-ceramica cementato (Figura 6). L’utilizzo di una protesi fissa cementata su impianti è stato adottato a fronte del suo successo protesico, valutato in termini estetici e biomeccanici, che si presenta compreso tra 69,8 e 100% negli studi a breve termine (1-4 anni) e tra 56,2 e 96,7% negli studi a lungo termine (5-10 anni). Simili risultati sono riportati anche per le riabilitazioni protesiche avvitate su impianti, ma quelle cementate presentano una maggiore resistenza delle forze occlusali, nonché una migliore resa estetica. È importante ricordare, tuttavia, che le protesi cementate non sono esenti da complicanze tecniche: la perdita di ritenzione del manufatto protesico può verificarsi fino al 16% dei casi con utilizzo di cemento definitivo e al 22% dei casi con cemento provvisorio; un allentamento o svitamento del moncone implantare può insorgere fino al 21,2% dei casi, mentre la frattura del rivestimento in ceramica è descritta fino all’8,8% dei casi10.

7. Disegno schematico raffigurante l’entità della rigenerazione ossea guidata (visione palatale). La linea blu rappresenta il livello osseo prima dell’intervento chirurgico, mentre la linea rossa l’altezza ossea finale.

Risultati

Grazie alle procedure chirurgiche e alla riabilitazione implanto-protesica effettuata, la paziente è stata riabilitata nel settore estetico del mascellare superiore con una struttura fissa in metallo-ceramica cementata su impianti. Le aspettative estetiche della paziente sono state ampiamente soddisfatte grazie a un corretto profilo dei tessuti molli perimplantari ottenuto con un condizionamento degli stessi mediante un ponte provvisorio in resina avvitato su impianti e con un successivo intervento di chirurgia muco-gengivale. L’utilizzo della procedura chirurgica presentata in questo articolo ha permesso il ripristino di una corretta dimensione ossea verticale e orizzontale, andata persa a causa delle lesioni endo-parodontali degli elementi dentari estratti (Figura 7); inoltre, è stata garantita la preservazione di una totale integrità delle papille perimplantari, di elevata valenza estetica, e un’ottima chiusura primaria della ferita chirurgica grazie alla sutura del lembo senza tensioni.

“Interproximally connected flap” nella riabilitazione implanto-protesica - Ultima modifica: 2013-04-10T16:15:06+00:00 da Redazione

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