Frattura corono-radicolare: gestione di un caso clinico

Riassunto
Per definizione, le fratture corono-radicolari coinvolgono lo smalto, la dentina e il cemento. Si presentano raramente, con una frequenza del 5% in dentizione permanente e del 2% in dentizione mista. Spesso, le fratture corono-radicolari degli elementi permanenti coinvolgono la polpa e, pertanto, necessitano di una terapia volta al mantenimento della vitalità dell’elemento e, quando possibile, al recupero del frammento coronale. Tuttavia, una guarigione con conservazione del frammento originario è difficoltosa, dal momento che il parodonto e la polpa entrano in contatto con i batteri del cavo orale. Di conseguenza, la letteratura, in genere, consiglia la rimozione del frammento e la ricostruzione dell’elemento previa esecuzione della terapia endodontica e il ripristino dell’ampiezza biologica. Nel caso clinico riportato, a una paziente di 13 anni è stata diagnosticata una frattura corono-radicolare a carico dell’elemento 1.2 a due mesi di distanza da un trauma facciale. La diagnosi è stata posta grazie all’esame obiettivo, che ha rilevato la mobilità dell’elemento, e radiografico, che ha rivelato la presenza di una linea di frattura sottogengivale ad andamento obliquo da vestibolare a palatale. Data la vitalità dell’elemento e poiché si trattava di una giovane paziente con ottimo supporto parodontale, si è optato per l’esposizione e la riduzione della rima di frattura con conservazione del frammento coronale. A due anni di distanza l’elemento conserva ancora la sua vitalità. Il clinico, pertanto, non dovrebbe basare le scelte terapeutiche esclusivamente sulle linee guida fornite dalla letteratura, ma dovrebbe adeguarle al caso specifico sulla base di valutazioni obiettive e strumentali. 

Summary
Crown-root fracture: a clinical case
Crown-root fractures involve enamel, dentin and cementum. They are rare, with a frequency of 5% in permanent dentition and of 2% in mixed dentition. Crown-root fractures of permanent teeth often involve pulp and, therefore, they need a therapy to preserve vitality and, if possible, to obtain repositioning of the coronal fragment. Nevertheless it’s hard to have healing with preservation of the authentic fragment since periodontal ligament and pulp come into contact with oral cavity bacteria. That’s why literature, generally, suggests fragment’s removal and restoration of the element after endodontic therapy and re-establishment of biological width. In this case report, a crown-root fracture was diagnosed in a thirteen-year-old patient charged to tooth 1.2 two months after a facial trauma. The diagnosis was made thanks to the clinical examination, that showed a mobility of 1.2, and X-ray examination that showed a subgingival fracture line with an oblique course. Due to the element’s vitality and since the patient was young and had a good periodontal support, the therapy chosen was exposition and reduction of the fracture line with preservation of the coronal fragment. Two years later the element still maintain its vitality. Therefore the clinician shouldn’t ground his therapeutic decisions on the guidelines of literature, but adjust them to the specific case on the basis of objective and instrumental evaluations.

Una frattura corono-radicolare è, per definizione, una frattura che coinvolge smalto, dentina e cemento. Secondo alcuni autori¹, questo tipo di frattura rappresenterebbe il 5% dei traumi in dentizione permanente e il 2% di quelli in dentizione decidua.
A seconda dell’avvenuto o meno coinvolgimento pulpare, una frattura corono-radicolare viene classificata in complicata o non complicata. Le fratture corono-radicolari dei denti permanenti completamente erotti appartengono spesso alla prima categoria².
Le cause che sovente provocano la frattura corono-radicolare di un elemento dentale sono le cadute, gli incidenti in bicicletta o in auto e l’impatto violento con corpi estranei o oggetti contundenti. Esula dalla trattazione di questo articolo, ma occorre ricordare che, spesso, fratture di questo genere possono essere anche iatrogene³.  Solitamente, nel caso dei traumi, i denti più colpiti sono quelli del gruppo anteriore superiore.
Dal punto di vista clinico, la linea di frattura decorre, in genere, da alcuni millimetri al di sotto del margine gengivale vestibolare e si dirige obliquamente in direzione palatale al di sotto della gengiva. Spesso i frammenti sono poco o per niente dislocati, perché tenuti in posizione dalle fibre del legamento parodontale ed, eventualmente, anche dalla polpa, ma la diagnosi clinica è comunque evidente e semplice in caso di mobilità del frammento coronale.  La sintomatologia è in genere caratterizzata da dolore lieve, legato al dislocamento del frammento durante l’esecuzione della funzione masticatoria¹.

Più difficoltosa risulta, invece, la diagnosi radiografica, ed è per questo motivo che non è sufficiente fare affidamento sull’esecuzione di un’unica radiografia endorale.
Tale radiografia, infatti, se eseguita con la classica tecnica dei raggi paralleli, risulta poco chiara perché, spesso, in corrispondenza della superficie palatina (e, come prima accennato, in genere la frattura decorre da vestibolare a palatale e da incisale a coronale), la rima di frattura risulta perpendicolare al raggio radiografico. Pertanto, se si sospetta una possibile frattura di questo genere, occorre effettuare più lastre, con diverse angolazioni rispetto a quella standard⁴.
La guarigione delle fratture corono-radicolari risulta più difficoltosa, rispetto a quelle che coinvolgono esclusivamente la radice, dal momento che il legamento parodontale, e spesso anche la polpa, entrano in contatto con i batteri presenti nel cavo orale. Ciò genera, infatti, infiammazione e ipertrofia dei tessuti di provenienza parodontale o pulpare e impedisce la riparazione della frattura per deposizione di tessuto calcificato, evento, questo, assolutamente raro, soprattutto in caso di fratture complicate.

Nel caso di fratture non complicate, tuttavia, è anche possibile tentare di riunire il frammento, ricostruendo la rima di frattura con del materiale composito oppure decidere di toglierlo per eseguire un restauro diretto. In entrambi i casi potrebbe rendersi opportuno un incappucciamento indiretto della polpa, ponendo particolare attenzione, nel primo caso, a non staccare il frammento dal tessuto circostante.
Nel caso di fratture complicate, invece, la terapia d’urgenza si limiterà alla rimozione del frammento e alla valutazione pulpare (con conseguente incappucciamento o pulpotomia) e, solo successivamente, si procederà al restauro dell’elemento, previo completamento della terapia endodontica (se necessario e al momento opportuno) e previo ripristino della corretta ampiezza biologica mediante estrusione chirurgica o ortodontica o, ancora, mediante una procedura di allungamento di corona clinica^1,5. Per quanto riguarda la prognosi degli elementi con frattura corono-radicolare non trattati con pulpectomia, occorre tenere presente che essi possono, nel 20-40% dei casi, andare incontro a necrosi pulpare e, nel 69% dei casi, a obliterazione pulpare o a riassorbimento radicolare⁶. Tali elementi devono indurre il clinico a intraprendere tempestivamente una terapia endodontica completa.                              

Caso clinico                               

Una paziente di 13 anni si è presentata alla nostra osservazione a distanza di circa due mesi da un trauma facciale avvenuto in seguito a un incidente in bicicletta, spinta dalla comparsa di ipersensibilità al freddo a carico di 2.1, uno degli elementi traumatizzati nella suddetta occasione (figura 1).
In questa seduta, sono stati eseguiti i test di vitalità su 1.2, 1.1, 2.1, 2.2.
Tutti gli elementi sono risultati vitali, con leggera ipersensibilità al criotest di 2.1 (che si è deciso di monitorare nel tempo). All’esame obiettivo intraorale, si è riscontrata, invece, una lieve mobilità di 1.2.

Si è deciso, quindi, di eseguire di una radiografia endorale del suddetto elemento, che ha rivelato la presenza di una rima di frattura corono-radicolare (figura 2).
Dato che l’elemento dentale risultava ancora vitale, si è deciso di tentare di esporre e ridurre la rima di frattura conservando il frammento coronale. Nella stessa seduta, previa anestesia locale con carbocaina 2% con vasocostrittore, è stato allestito un lembo a tutto spessore vestibolare e palatale in corrispondenza di 1.2.

È stato, quindi, eseguito un allungamento di corona clinica con ostectomia in regione vestibolo-mesiale al fine di esporre la rima di frattura; palatalmente, invece, nessuna linea si è resa evidente (figura 3).

Ottenuta l’esposizione, è stato necessario rimuovere il tessuto granulomatoso e ipertrofico che occupava la rima di frattura al fine di favorire la naturale riparazione biologica. La rimozione è avvenuta superficialmente con strumenti manuali (curette) e lungo la rima di frattura con fresa a pallina diamantata montata su moltiplicatore ad alto numero di giri e fatta agire sotto irrigazione di soluzione fisiologica (figura 4).

A questo punto, si è atteso l’arresto del sanguinamento della polpa (inevitabilmente esposta in seguito al lavoro eseguito con la fresa), che è avvenuto nel giro di pochi minuti, segno di una infiammazione pulpare assolutamente reversibile (figura 5).

Successivamente, è stata posizionata la diga di gomma al fine di ottenere l’isolamento del campo operatorio ed è stata così eseguita la ricostruzione della rima di frattura con l’ausilio di materiali compositi, previo incappucciamento della polpa con idrossido di calcio^7-9 (figura 6).

Dopo aver eseguito la sutura del lembo, la paziente è stata dimessa prescrivendo una terapia farmacologica a base di amoxicillina 1 g (1 compressa ogni 12 ore per 6 giorni) e sciacqui a base di clorexidina collutorio 0,12% (1 sciacquo ogni 12 ore per 14 giorni) (figure 7 e 8).  A una settimana dall’intervento, è stata rimossa la sutura, la guarigione della ferita si presentava nella norma e la paziente non riferiva alcuna sintomatologia algica.

Nel corso dell’anno successivo, ogni due mesi, sono stati effettuati periodici controlli, clinici e radiografici, al fine di monitorare la vitalità, la mobilità e l’eventuale comparsa di segni patologici a carico dell’elemento 1.2.
Ancora oggi, a distanza di due anni dal trauma, tale elemento risulta stabile e conserva la propria vitalità (figura 9).  

Discussione e conclusioni                            

La guarigione delle fratture corono-radicolari con conservazione del frammento originario è difficoltosa, dal momento che il legamento parodontale e, spesso, anche la polpa entrano in contatto con i batteri presenti nel cavo orale. Ciò genera, infatti, infiammazione e ipertrofia dei tessuti di provenienza parodontale o pulpare e impedisce la riparazione della frattura.  È per tale motivo che, soprattutto nel caso di fratture complicate, la letteratura suggerisce la rimozione del frammento e la ricostruzione dell’elemento previa esecuzione di un’adeguata terapia endodontica e ripristino della corretta ampiezza biologica¹.

Nel caso qui descritto, si è scelto, nonostante il lungo tempo intercorso tra l’evento traumatico e la presentazione della paziente alla nostra osservazione, per la conservazione del frammento, previa rimozione del tessuto ipertrofico interposto tra le due porzioni e previo incappucciamento diretto della polpa.

Una simile scelta, non del tutto in linea con i protocolli standard stabiliti per i traumi dentali, è stata dettata dal fatto che l’elemento, al momento della diagnosi, risultava ancora vitale e dal fatto che si trattava di una paziente giovane, con un ottimo supporto parodontale.

La conservazione della vitalità di tale elemento a distanza di due anni dall’evento traumatico fa concludere che la scelta terapeutica non dovrebbe mai basarsi esclusivamente sulle linee guida fornite in letteratura. Il clinico deve conoscere le direttive standard in maniera adeguata, ma deve anche avere la capacità di saper adeguare le proprie scelte al caso specifico, sulla base delle proprie valutazioni, obiettive e strumentali.                                      

Corrispondenza
dottor Luca Mazzucchelli Università degli Studi di Milano
Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria
via Beldiletto 1/3
20142 Milano (Italia)
e-mail: lucamazzucchelli@yahoo.it

• Luca Mazzucchelli
• Laura Buccarella
• Nadia Fucci
• Paolo Longhi
• Elena Bosetto
• Chiara Malabarba
• Angela Malerba
Ospedale San Paolo di Milano,
Reparto di Odontoiatria Infantile
Responsabile: dott.ssa Angela Malerba