Denti inclusi: prevenzione, diagnosi, terapie e prognosi

10a

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10a. Pz. A.G. 9 anni. 2.1 non erotto, visibile e palpabile a livello del fornice; espansione rapida del palato conclusa da 4 mesi.

Incisivo centrale superiore

Fisiologicamente gli incisivi laterali superiori erompono circa un anno dopo gli incisivi centrali adiacenti. Se si osserva, quindi, la presenza di incisivi laterali in arcata e l’assenza dell’incisivo centrale è lecito il sospetto di un disturbo di eruzione. Generalmente l’inclusione dell’incisivo centrale superiore permanente si osserva intorno ai 7-8 anni. La prevalenza è di circa lo 0,1-0,5%1. Le cause d’inclusione dell’incisivo centrale superiore possono essere di tipo ostruttivo o traumatico.

Cause ostruttive^2,3,21,22:

• presenza di denti soprannumerari;
• presenza di odontomi;
• posizione ectopica della gemma dentaria: lo sviluppo della gemma in una posizione anomala senza causa apparente (per esempio, pregresso trauma misconosciuto a carico dei decidui).

Cause traumatiche:

• ostacolo dovuto a tessuto di cicatrizzazione; la perdita prematura di un incisivo deciduo in seguito a trauma o per presenza di carie profonda che ha richiesto la precoce estrazione dell’elemento può comportare alterazioni del tessuto connettivale con conseguente formazione di tessuto cicatriziale che può anche andare incontro a ossificazione (Figure 7a-7d);
• dilacerazione; consiste nella presenza di un’angolazione tra la corona e la radice²³. È conseguente a traumi intrusivi del deciduo. Si distinguono dilacerazioni apicali, coronali o del terzo coronale della radice (Figure 8a-8e);
• arresto dello sviluppo radicolare; in seguito a un trauma del massiccio facciale in età prescolare si può verificare la perdita degli incisivi decidui, ma si può anche verificare la frattura di uno o di entrambi i mascellari. Il dente permanente può perdere il potenziale eruttivo mentre i denti adiacenti continuano a erompere portando con sé l’osso alveolare. Solo in uno stadio tardivo si può scoprire tale fenomeno, quando il dente colpito non erompe e l’alveolo in corrispondenza risulta meno sviluppato in altezza. In radiografia si osserva in genere che l’incisivo permanente ha una corretta inclinazione, ma è situato molto in alto nella premaxilla con un minimo sviluppo o nullo della radice in relazione allo stadio di sviluppo al momento del trauma.

Trattamento
Le opzioni di trattamento dell’inclusione dell’incisivo centrale suggerite dalla letteratura sono:

• rimozione dell’ostacolo, se presente, e valutazione periodica della normalizzazione del tragitto eruttivo (Figure 7a-7d);
• breve periodo di terapia ortodontica intercettiva per eliminare l’impattamento dell’elemento, utilizzando per esempio l’espansore rapido del palato che permette un aumento dello spazio in arcata e la successiva eruzione spontanea dell’elemento o un miglioramento della posizione dell’incluso e un più semplice intervento di disinclusione²⁴ (Figure 9a-9f);
• riposizionamento dell’elemento incluso con trattamento ortodontico-chirurgico se non avviene la normalizzazione del suo tragitto eruttivo (Figure 10a-10h);
• estrazione dell’elemento che si presume non possa erompere né spontaneamente né con l’aiuto di terapie chirurgiche e/o ortodontiche, come per esempio nei casi di grave dilacerazione².

Secondi premolari inferiori

La prevalenza dell’inclusione del secondo premolare inferiore è di circa lo 0,3%. Le principali cause di inclusione dei premolari inferiori sono:

• affollamento e mancanza di spazio, più frequentemente dovuta a una perdita prematura del secondo molare da latte con mesio-inclinazione e mesio-rotazione del primo molare permanente e distoinclinazione del primo molare da latte. In questi casi il secondo premolare assume un orientamento linguale e spesso rimane impattato in questa posizione;
• anomala posizione e orientamento della gemma: il premolare permanente in formazione può essere disto-inclinato e in alcuni casi mesio-inclinato e comporta la mancata perdita del secondo molare da latte per un non corretto riassorbimento delle sue radici³;
• presenza di ostacoli all’eruzione;
• anchilosi del dente deciduo.

Trattamento
Le alternative terapeutiche per i secondi premolari non erotti con adeguato spazio in arcata sono^3,25:

• monitoraggio periodico clinico e radiografico del pattern eruttivo;
• estrazione del dente deciduo e monitoraggio dell’eruzione di quello permanente; questo intervento spesso permette la spontanea eruzione dell’elemento permanente. L’estrazione deve essere effettuata quando la radice dell’elemento permanente è formata per i 3/4. Se il premolare è in posizione molto apicale è consigliabile, una volta estratto l’elemento deciduo, posizionare un mantenitore di spazio (Figure 11a-11c, 12a-12b);
• recupero ortodontico/chirurgico dell’elemento (Figure 13a-13e);
• estrazione dell’elemento, se è estremamente dislocato. Se l’intervento di enucleazione comprende rischi di danneggiamento di strutture nobili è indicato il monitoraggio nel tempo.