Chirurgia orale: patologie sistemiche che aumentano il rischio d’infezione

Immunodeficienze

Immunodeficienze primarie (congenite)
Possono essere classificate sulla base del difetto immunitario principale. Sono molto rare e spesso determinano decesso precoce perciò sono di relativa importanza per il chirurgo orale, con l’eccezione delle forme trattate con trapianto di midollo.

• Carenza selettiva di IgA: è la più comune tra le immunodeficienze primarie e si riscontrano bassi livelli di IgA sia nel siero che nelle secrezioni mentre i livelli delle altre immunoglobuline sono normali, permettendo un normale stato di salute generale. I pazienti sono affetti da infezioni ricorrenti di origine batterica e virale.
• Sindromi mucociliari: le cilia del tratto respiratorio rimuovono il muco svolgendo un’attività di difesa. Un difetto delle cilia può provocare l’insorgenza di sinusite cronica e altre infezioni.
• Leucopenie: una neutropenia è una causa di aumentata suscettibilità alle infezioni. La neutropenia ciclica è molto rara e può essere accompagnata da manifestazioni orali⁵⁶.

Immunodeficienze acquisite
Molte patologie citate nei paragrafi precedenti possono indurre immunodeficienze acquisite: di seguito, tratteremo solo alcuni aspetti di questa condizione.

• Le terapie immunosoppressive vengono utilizzate soprattutto per inibire il rigetto nei pazienti sottoposti a trapianto di organo, nel trattamento delle malattie autoimmuni e nelle terapie linfoproliferative. Le principali patologie che necessitano questo trattamento sono già state discusse precedentemente.
• Il paziente asplenico, come già visto in precedenza, è un paziente immunodepresso. La milza svolge il ruolo di controllo della qualità degli eritrociti sequestrando le cellule difettose. Quest’organo svolge un ruolo importante anche nella fagocitosi dei microrganismi e nella produzione di anticorpi. Le opsonine (properdina e tuftsina) sono prodotte dalla milza e svolgono un ruolo di difesa nei confronti di alcuni batteri quali gli pneumococchi. L’asplenia predispone alla sepsi nel 3% dei casi; il paziente asplenico, inoltre, è predisposto a epatite C, tubercolosi e alcune neoplasie maligne.
• L’infezione da HIV e sindrome dell’immunodeficienza acquisita (AIDS): il virus dell’HIV è un retrovirus a RNA in grado di trascrivere gli acidi nucleici in direzione inversa (DNA e RNA) ed è in grado di infettare numerose cellule umane, in particolare quelle della serie linfocitica ed è quasi sicuramente l’agente eziologico dell’AIDS. Gli anticorpi anti-HIV sono presenti nel siero di numerosi soggetti ad alto rischio e nei pazienti con AIDS. Il danno avviene a carico dei linfociti CD4 + e provoca un grave deficit dell’immunità, in particolare delle risposte cellulo-mediate; ciò favorisce l’insorgenza di infezioni opportunistiche come la polmonite da Pneumocystis carinii, candidosi, neoplasie e specialmente sarcoma di Kaposi. I pazienti hanno maggior rischio di infezioni post-operatorie ed emorragie prolungate^57,58..

Patologie immunologicamente mediate

Lupus eritematoso sitemico (LES) È una malattia autoimmune a eziologia ignota ma sembra essere legata a un’infezione virale. Avviene un’abnorme risposta immune con produzione di autoanticorpi anti-DNA, formazione di immunocomplessi e danno a carico di differenti organi e tessuti. I sintomi consistono principalmente in un eritema a farfalla, manifestazioni renali che causano ematuria, proteinuria e ipertensione e manifestazioni oculari. I pazienti sono soggetti a sanguinamento causato da trombocitopenia e a infezioni ricorrenti a causa della terapia steroidea che questa patologia necessita.

Lupus eritematoso discoide
Disordine muco-cutaneo con lesioni cutanee simili a quelle del LES ma le alterazioni sierologiche sono minime. In forma ridotta vale quanto detto per la patologia precedente⁵⁹.

Radioterapia
La radioterapia è una procedura ampiamente utilizzata nei casi di neoplasie maligne del distretto testa e collo. Tuttavia alte dosi di radiazioni possono causare diversi effetti collaterali a livello dei tessuti duri e molli del cavo orale. La mucosite, candidosi, disgeusia, xerostomia, osteoradionecrosi sono solo alcune delle più frequenti complicanze in seguito a radioterapia. I pazienti affetti da xerostomia sono più suscettibili alla malattia parodontale, carie cervicali, infezioni micotiche e batteriche. Le infezioni da Candida albicans sono molto frequenti in questi pazienti in cui è pertanto consigliata la somministrazione di antimicotici come la nistatina o, nei casi più gravi, il fluconazolo o l’amfotericina B. L’utilizzo di nistatina non deve essere associato alla clorexidina, in quanto le due molecole si legano chimicamente e diventano entrambe inattive⁶⁰. Si consiglia pertanto di usare i due presidi con un intervallo di almeno 30 minuti l’uno dall’altro. Entro 6-18 mesi dall’applicazione locale di radiazioni su un tessuto, i vasi sanguigni del distretto interessato sono soggetti a una progressiva sclerotizzazione con conseguente riduzione dell’apporto ematico all’area irrorata. Di conseguenza i processi di guarigione possono risultare inadeguati di fronte a un processo infettivo o a un intervento chirurgico61. Con grande cautela e in strutture protette è possibile eseguire interventi di chirurgia odontostomatologica in pazienti irradiati con dosi inferiori a 48-55 gy oppure con dosi di 55-65 gy previo trattamento con HBO (ossigenoterapia iperbarica). La terapia iperbarica consiste nella somministrazione di ossigeno puro a pressione superiore a quella atmosferica in modo da permettere la diffusione dell’ossigeno nei liquidi corporei in concentrazioni fino a 10 volte superiori a quelle normali. Grazie alla terapia iperbarica il sangue può veicolare maggiori quantità e dunque facilitare la guarigione di ferite particolarmente infette. Non ci sono dati univoci sui tempi d’attesa tra fine Rx-terapia e il momento più adatto per eseguire interventi di chirurgia orale; in letteratura è sconsigliato eseguire estrazioni dentarie nei 6 mesi successivi alla radioterapia e in caso di emergenza preferire il trattamento endodontico. Un’attenzione particolare deve essere dedicata allo scollamento dei tessuti molli che sono ipovascolarizzati e anche in questo caso è fondamentale la profilassi antibiotica e un’attenta disinfezione delle mucose orali⁶². Bisogna cercare di ridurre al minimo il trauma chirurgico ed eseguire la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica. Una gestione scorretta di un paziente sottoposto a radioterapia può portare a osteoradionecrosi delle ossa mascellari. Si tratta di una necrosi asettica in cui il tessuto di granulazione non riesce a formare un ponte sull’osso necrotico e il processo infettivo progredisce nonostante vengano praticate un’accurata detersione della ferita e/o la somministrazione di antibiotici⁶³.

Chemioterapia
Il trattamento chemioterapico ha come bersaglio le cellule che si riproducono rapidamente come quelle neoplastiche, emopoietiche, del sistema immunitario e quelle in attiva replicazione. Tra queste ultime a livello del cavo orale ritroviamo i cheratinociti: il blocco della loro replicazione espone il paziente alla formazione di ulcere ed eritemi con rallentamento dei processi riparativi e, in generale, a un assottigliamento delle mucose orali che diventano meno resistenti agli insulti meccanici con conseguente sanguinamento e maggiore suscettibilità alle infezioni. Prima di sottoporre questi pazienti a qualunque intervento di chirurgia odontostomatologica è necessario conoscere il livello delle difese immunitarie e delle piastrine, ma anche la presenza di eventuali anemie o insufficienze d’organo, informazioni che si possono ottenere con un semplice prelievo ematico⁶⁴. Le linee guida consigliano di non procedere prima di 6 mesi dal termine della terapia anticancro, in modo che i globuli bianchi e le piastrine ritornino in un range accettabile e di intervenire solo se la zona di interesse risulta perfettamente sana sia dal punto di vista clinico che radiologico. L’intervento va sempre preceduto da profilassi antibiotica e antisettica del cavo orale per ridurre al minimo la batteriemia intraoperatoria⁶⁵; questi pazienti vanno accuratamente motivati all’igiene orale e vanno mantenuti sempre sotto controllo per evitare il rischio d’infezione derivante dalla xerostomia e dall’immunodeficienza residue.

Indicazioni terapeutiche

La raccolta delle informazioni sulle condizioni di salute generale dei pazienti che si sottoporranno alle cure è di fondamentale importanza nella pratica medica e chirurgica. Una corretta anamnesi medica prevede innanzitutto una raccolta dei dati riguardanti la presenza di patologie di carattere familiare: si indaga la presenza di patologie come il diabete, l’ipertensione, le neoplasie, le vasculopatie, le emopatie o le malattie metaboliche o endocrine a carico dei genitori o dei nonni. Il passo successivo di una corretta anamnesi medica prevede l’analisi delle condizioni fisiologiche del paziente, come ad esempio un’eventuale gravidanza. In questa fase si registrano le abitudini del soggetto come l’eccessivo consumo di alcolici o del fumo; anche i rischi professionali ricoprono talvolta un ruolo importante. Successivamente si esegue un’attenta anamnesi remota dove si indaga la presenza di patologie sistemiche presenti o pregresse (analizzate nel testo precedentemente) che possano interferire con il trattamento chirurgico. Nel caso di pazienti affetti da patologie sistemiche meno gravi, compatibili con un trattamento ambulatoriale, durante l’intervento di chirurgia orale è indicato monitorare i segni vitali alla poltrona (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia ecc.) in modo da ridurre l’insorgenza di complicanze intra-operatorie. Spesso è inoltre indicato richiedere una relazione scritta del medico curante con annessi alcuni esami diagnostici come l’elettrocardiogramma (ECG) e l’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria.

La preparazione di un campo chirurgico “pulito” con l’utilizzo di strumentario sterile è una condizione essenziale per ridurre la possibilità di contaminazione batterica durante l’intervento e quindi l’insorgenza di un quadro infettivo precoce. Per ridurre l’insorgenza delle complicanze infettive post-operatorie è indicato somministrare ai pazienti affetti dalle patologie sistemiche precedentemente citate una profilassi antibiotica simile a quella somministrata per la prevenzione dell’endocardite batterica⁶⁵. È consigliabile, inoltre, che i pazienti si sottopongano a un trattamento disinfettante della cavità orale mediante colluttori a base di clorexidina allo 0,2% o allo 0,12% a partire da 3-6 giorni prima dell’intervento chirurgico e prolungato per i successivi 10-15 giorni⁶⁶. Risulta impossibile standardizzare un trattamento preventivo valido per tutte le patologie sistemiche citate nello studio; è perciò evidente che ogni singolo paziente deve essere indagato accuratamente per la propria patologia e che l’approccio al trattamento deve essere multidisciplinare, coinvolgendo il medico specialista del distretto interessato. È indicato inviare i pazienti con le patologie sistemiche più gravi in una struttura ospedaliera idonea, allo scopo di ridurre il più possibile i rischi di complicanze. I pazienti in attesa di trapianto d’organo o di trattamenti con chemioterapici/farmaci immunosoppressori dovrebbero essere sottoposti a una visita odontoiatrica preliminare almeno un mese prima dell’inizio della terapia. L’estrazione di elementi dentari compromessi, la presenza di focolai infettivi e altri interventi di chirurgia orale andrebbero infatti eseguiti prima del trattamento sistemico e conclusi almeno 14 giorni prima dell’inizio della terapia in modo da garantire al paziente una guarigione più rapida e con minor rischio di complicanze infettive^3,67,68.

Conclusioni

La conoscenza delle principali patologie sistemiche che aumentano il rischio di infezione come conseguenza di interventi di chirurgia orale può proteggere il paziente e il clinico dalle complicanze che possono insorgere e che spesso sono di difficile risoluzione. Non è scopo di questo studio valutare le possibilità di trattamento delle complicanze infettive insorte, ma l’obiettivo principale è quello di prevenirne l’insorgenza fornendo al clinico informazioni sull’eziopatogenesi delle principali patologie sistemiche a rischio e di proporre un protocollo di trattamento preventivo.

Corrispondenza
Fulvio Gatti
Unità di Chirurgia Orale Clinica Odontostomatologica; Via Beldiletto 1/3 – 20142 Milano
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