La compilazione della cartella clinica in ambito medico è una fase di importanza centrale nel contesto di qualunque presidio sanitario, sia esso una struttura pubblica o privata.
In ambito odontoiatrico, la corretta compilazione e gestione della cartella è fondamentale.
Dopo un primo inquadramento della problematica, può essere consigliabile che l’odontoiatra utilizzi delle specifiche cartelle, allestite appositamente per il tipo di riabilitazione proposta. Esisteranno quindi cartelle per la conservativa, l’endodonzia e la protesi fissa; cartelle per la protesi mobile e per i pazienti implantologici. Una categoria del tutto diversa è rappresentata dalla cartella stomatologica, che presenta una base odontoiatrica e attinenze con quella del medico di base e del dermatologo.
Nella pratica quotidiana, la malattia parodontale presenta delle peculiarità: può manifestarsi in forme e con gravità differenti, ma rappresenta comunque una patologia a carattere cronico-degenerativo. Inoltre, essa richiede una forte fidelizzazione con il paziente e necessita un contatto assiduo ed efficace con il curante.
Anche la cartella clinica parodontale, quindi, dovrà avere una struttura ben precisa, che si può codificare in tre sezioni.
Innanzitutto, essendo la malattia del parodonto una patologia multifattoriale, non si dovrà sottovalutare alcuna informazione sull’età, la scolarità e la posizione lavorativa del paziente. Importantissimo il dato delle abitudini viziate, in primis il fumo.
Seguirà, ovviamente, un’attenta indagine dell’anamnesi patologica prossima e remota, di modo da valutare le comorbidità – un esempio classico è rappresentato dal diabete mellito – che potrebbero, da una parte, peggiorare la prognosi e, dall’altra, condizionare negativamente il trattamento. È mandatorio indagare anche l’anamnesi farmacologica.
In seguito, la valutazione si farà più specifica e verrà condotta una serie di domande di ambito prettamente parodontale: innanzitutto, se il paziente si presenta per questo tipo di valutazione spontaneamente oppure è stato indirizzato dal medico curante o da un collega odontoiatra. Dato poi che la parodontopatia presenta una tendenza alla familiarità, indagare se i genitori o i nonni hanno perso denti in giovane età. È bene chiedere anche al paziente che tipo di spazzolino usa e con quale tecnica e verificare se riferisce disturbi quali sanguinamento o dolore a carico delle gengive, sensibilità dentinale o alitosi.
Questo genere di domande permette di capire meglio il grado di consapevolezza del paziente e, di conseguenza, quanto questi sia effettivamente disponibile a intraprendere un percorso diagnostico e terapeutico complesso.
È evidente come questa prima valutazione, condotta senza neanche far aprire la bocca al paziente, abbia molteplici vantaggi. La cartella contiene già una serie di informazioni che sarebbero in ogni caso state indagate in un secondo momento. Il clinico, a volte, è già in grado di formulare una prima ipotesi diagnostica. Il paziente, infine, è perfettamente in grado di cogliere l’aspetto professionale; questo può rappresentare un primo passo verso il compromesso terapeutico.
Immagine della catella parodontale da: http://www.periodontalchart-online.com/it/
Qui è possibile effettuare la compilazione online della cartella parodontale.
E’ già stata introdotta l’importanza della cartella parodontale all’interno dell’inquadramento del paziente.
La seconda parte della cartella è interamente incentrata sull’inquadramento clinico e sul percorso terapeutico.
Innanzitutto, l’odontoiatra potrà decidere di effettuare in prima visita un’esame di screening – quale può essere, ad esempio, il PSR – da allegare alla cartella.
In alternativa, a seconda della propria formazione in ambito parodontale, passerà direttamente al vero e proprio inquadramento clinico obiettivo.
Andranno innanzitutto indicati gli elementi mancanti e gli eventuali impianti inseriti in sostituzione. Dopo aver descritto lo stato clinico dei tessuti molli (gengive color rosa pallido o rosse edematose), si potrà passare al sondaggio vero e proprio.
Verranno valutati gli indici di placca e quelli di sanguinamento, dato importantissimo in fase terapeutica, soprattutto chirurgica.
Verranno successivamente sondati tutti i siti. In questo senso, procedere ogni volta allo stesso modo (ad esempio, iniziare dall’arcata superiore vestibolare, proseguire palatalmente, per poi passare all’arcata inferiore) faciliterà il compito dell’assistente che segnerà i valori. Verrà così risparmiato tempo senza inficiare sui risultati clinici.
Oltre ai valori in millimetri della profondità di sondaggio – è bene segnare in rosso i valori superiori a 4 – bisognerà individuare le eventuali recessioni gengivali (e misurarle) e le forcazioni impegnate. Anche per quanto riguarda queste ultime, la gravità può essere quantificata, solitamente con un valore da 1 a 3, con l’ausilio di una specifica sonda, detta di Nabers.
L’ultima prova da fare riguarda la mobilità dentaria ed, eventualmente, il trauma occlusale.
Esistono cartelle virtuali open source atte a rendere più rapido lo svolgimento di questa fase diagnostica, rendendone nel contempo più chiari e fruibili i risultati. Uno di questi, disponibile sulla pagina web http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp, è stato redatto dal dipartimento di parodontologia dell’Università di Berna.
Sono presenti sul mercato anche software molto più complessi, che permettono di memorizzare i charting, anche affiancandolo con lo status radiografico digitale e le fotografie intraorali effettuate. I vantaggi del digitale sono poi innegabili anche in fase di archiviazione della cartella clinica.
La terza parte della cartella può presentare una forte variabilità in termini quantitativi.
In ragione della diagnosi definitiva della salute parodontale valutata al baseline, verrà qui impostato il trattamento. Questo consisterà, per prima cosa nella terapia causale e nella motivazione all’igiene orale.
In un secondo momento, se necessario, saranno programmati interventi chirurgici a carico dei siti maggiormente compromessi: fondamentale allegare alla cartella anche i moduli di consenso informato redatti dal paziente.
Ogni successivo sondaggio e indice parodontale dev’essere indicato; nel diario clinico si segnalerà il trattamento corrispondente.
Infine, al termine della terapia, ponendo che il paziente arrivi a guarigione o, quantomeno, ad uno stato di compensazione, si passerà alla fase di mantenimento. Sarà cura del dentista o dell’igienista riportare in cartella anche tutti gli appuntamenti di follow-up.
La cartella parodontale, dunque, ha grande importanza non solo dal punto di vista medico-legale, ma soprattutto clinico, proprio perché spesso contiene informazioni su piani di trattamento molto prolungati e complessi. Il clinico dovrà averne estrema cura, tanto in fase di compilazione, quanto nel conservarla. Il digitale può essere la risposta migliore a tali esigenze.
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