Anoressia e bulimia: salute orale in primo piano

Anoressia e bulimia nervose sono le manifestazioni più note e frequenti dei disturbi del comportamento alimentare (DCA); a causare tali disordini alimentari concorrono molteplici fattori: biologici, genetici, ambientali, sociali, psicologici e psichiatrici. Sono patologie particolarmente complesse, difficili da individuare e diagnosticare, che portano chi ne è affetto ad avere un’ossessiva attenzione per la propria immagine corporea, il proprio peso, instaurando un rapporto insano con il cibo.

Gli effetti dei disordini alimentari sono particolarmente pesanti, sia dal punto di vista fisico che psicologico: ulcere intestinali e danni permanenti ai tessuti dell’apparato digerente, disidratazione, serio danneggiamento di gengive e denti, gravi danni cardiaci, al fegato e ai reni, problemi al sistema nervoso, con difficoltà di concentrazione e di memorizzazione, danni al sistema osseo, con accresciuta probabilità di fratture e di osteoporosi, blocco della crescita, emorragie interne, ipotermia e ghiandole ingrossate.
Le  ripercussioni psicologiche includono depressione, basso livello di autostima, senso di vergogna e colpa, difficoltà a mantenere relazioni sociali e familiari, sbalzi di umore, tendenza a comportamenti maniacali e ossessivi.

I DCA sono più frequenti nella popolazione femminile rispetto a quella maschile. In Italia, studi pubblicati rilevano una prevalenza dello 0,2-0,8 per cento per l’anoressia e dell’1-5 per cento per la bulimia, in linea con i dati forniti da altri paesi occidentali.

Relativamente alla ricadute sulla salute orale indotte dai disturbi del comportamento alimentare Il Dentista Moderno ha intervistato Renata Vecchiatini, dirigente odontoiatra presso l’Unità Operativa Complessa di Odontoiatria provinciale dell’Azienda AUSL di Ferrara, Leonardo Trombelli, professore ordinario di parodontologia presso il Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università di Ferrara, direttore del Centro di ricerca per le Malattie parodontali e peri-implantari dell’Università di Ferrara, e dell’Unità Operativa Complessa di Odontoiatria provinciale dell’Azienda AUSL di Ferrara, ed Emilia Manzato, medico psichiatra psicoterapeuta, responsabile percorsi psicoterapeutici dell’Ambulatorio di psicoterapia per i disturbi di depressione, ansia e attacchi di panico presso l’Ospedale privato Salus di Ferrara.

Emilia Manzato medico psichiatra psicoterapeuta, responsabile percorsi psicoterapeutici dell’Ambulatorio di psicoterapia per i disturbi di depressione, ansia e attacchi di panico presso l’Ospedale privato Salus di Ferrara

Leonardo Trombelli direttore del Centro di ricerca per le Malattie parodontali e peri-implantari dell’Università di Ferrara, e dell’Unità Operativa Complessa di Odontoiatria provinciale dell’Azienda AUSL di Ferrara

Renata Vecchiatini dirigente odontoiatra presso l’Unità Operativa Complessa di Odontoiatria provinciale dell’Azienda AUSL di Ferrara

I disturbi del comportamento alimentare determinano una lunga serie di complicanze orali, in primis erosione dentale e lesioni cariose. A oggi sono ben noti tutti i meccanismi alla base di tali problematiche?
L’erosione dentale, ovvero la perdita di tessuto duro del dente per dissoluzione chimica dello smalto senza l’azione dei microrganismi cariogeni, avviene a carico dello smalto in modo progressivo e irreversibile, con conseguente aumento della sensibilità dentinale.

Le erosioni possono essere causate da fattori estrinseci e intrinseci, ovvero possono essere il risultato dell’azione diretta e indiretta di acidi esogeni e/o endogeni, che entrano in contatto con le superfici dei denti durante episodi di vomito, rigurgito, reflusso. Sono caratteristiche in pazienti affetti da DCA, ma anche in presenza di reflusso gastroesofageo, disordini gastrointestinali (ulcere peptiche, gastriti), alcolismo, disordini del sistema nervoso. 

I DCA sono espressione di un disagio psichico che si esprime in un alterato rapporto con il cibo e un’alterata percezione del proprio corpo. Solo nell’ultima parte del secolo scorso si è sviluppata una grande attenzione verso queste patologie che ha portato all’inserimento dei DCA tra le patologie psichiatriche gravi nel Manuale Statistico e Diagnostico delle Malattie Mentali (DSM)¹.

Tra le più comuni e diffuse forme di DCA sono riconosciute anoressia, bulimia e disturbi tipo binge eating disorder (BED), tutte forme di DCA caratterizzate da eccessi (sul fronte alimentare) e conseguentemente da comportamenti compensatori privativi e purgativi, che creano nei pazienti affetti da DCA importanti ripercussioni a livello del cavo orale.  

Negli stadi iniziali i quadri clinici variano in base alla localizzazione della lesione, mentre negli stadi più avanzati lʼusura, indipendentemente dalla causa, è caratterizzata dalla perdita della fisiologica morfologia e anatomia dentale. Lʼodontoiatra può essere il primo professionista che pone il sospetto diagnostico di DCA in quanto la perdita di sostanze dure del dente è la più  frequente e precoce manifestazione della patologia.  

Elevato è anche il rischio di sviluppare carie a causa delle eccessive quantità di zuccheri consumati, della presenza di erosioni e da un’igiene orale non soddisfacente o comunque compulsiva. 

Gravi ripercussioni sono state evidenziate anche sulla mucosa orale, sulle ghiandole salivari, sul parodonto e sull’articolazione temporo-mandibolare. A proposito di ciò cosa dicono le evidenze scientifiche?
In questi pazienti rispetto alla popolazione sana è aumentata anche la prevalenza di fratture dei margini incisali e lesioni delle mucose dovute a stati carenziali (come ad esempio i deficit di vitamine) o di natura traumatica, a causa del sovente passaggio emetico e spesso in associazione ad abitudini viziate quali onicofagia, mordicchiare penne o altri oggetti.

L’aumento di volume delle ghiandole salivari maggiori è ampiamente documentato in letteratura da diversi studi indipendenti, e tutti documentano tale modifica soprattutto a carico delle ghiandole salivari parotidi, ma non delle ghiandole sottolinguali e sottomandibolari². L’ipotesi eziologica di tali difformità è supportata dalla diversa funzione secretoria tra le ghiandole, ovvero per le ghiandole parotidi, la cui secrezione è prevalentemente sierosa, si osservano gli effetti diretti di stress, eccitazione e irritazione, fenomeni che possono caratterizzare gli stadi depressivi e ansiogeni dei pazienti affetti da DCA³.

Per quanto riguarda i disordini temporo-mandibolari, la prevalenza di tale patologia tra i pazienti affetti da DCA è ampiamente documentata in letteratura, anche se essi si associano prevalentemente a un aggravamento del quadro psichiatrico della patologia, senza documentare però una effettiva menomazione fisica, come ad esempio una limitata apertura orale^4,5.

Sulla scorta della vostra esperienza clinica quali suggerimenti rivolgereste agli odontoiatri che si apprestano a curare pazienti affetti da disturbi alimentari? Quale approccio è consigliabile mettere in atto?
Odontoiatri e igienisti dentali sono vere e proprie sentinelle per la diagnosi precoce dei DCA, che sono di per sé patologie difficili da curare: nell’anoressia è sovente la negazione del disturbo e l’opposizione alle cure, nella bulimia si riscontra grande vergogna o poca consapevolezza del disturbo stesso. La nostra raccomandazione è di osservare attentamente tutti i pazienti, soprattutto adolescenti, sia maschi che femmine.
Infatti, i DCA non sono una malattia esclusivamente femminile, nei pazienti maschi vi può essere riluttanza a chiedere aiuto per una patologia percepita come femminile. 

I DCA sono malattie psichiatriche in cui la precocità di diagnosi è determinante per la guarigione: tanto prima viene riconosciuto e trattato dal punto di vista psichiatrico e psicologico il disturbo, quanto più aumentano le probabilità per il paziente di guarire. In tutte le principali linee guida per il trattamento dei DCA viene sottolineata l’importanza di un approccio morbido con i pazienti, per evitare conflitti che possano impedire fin dall’inizio un’adeguata compliance⁶.

Una volta iniziato il percorso terapeutico, l’igienista o l’odontoiatra non solo potranno istruire il paziente affetto da DCA sulle proprietà cariogene dei diversi cibi con consigli alimentari, ma definiranno un piano di igiene e prevenzione ad hoc sulle esigenze del paziente.

I suggerimenti più utili saranno:

• non spazzolare i denti subito dopo l’episodio di vomito, al fine di evitare di aggravare il danno a carico dello smalto demineralizzato;
• sciacquare la bocca con un collutorio al fluoro;
• prediligere l’impiego di spazzolini dalle setole morbide associati a dentifrici poco abrasivi al fluoro, per favorire un pH basico che protegga i denti dall’attacco acido.

In seguito, il costante monitoraggio del paziente durante le fasi dell’evoluzione del DCA permetterà di intercettare le lesioni in fase iniziale e di rallentarle con trattamenti remineralizzanti topici professionali e domiciliari.
Sarà inoltre necessario controllare la sensibilità dentinale con l’applicazione di prodotti desensibilizzanti e procedere con eventuali ricostruzioni parziali, dirette o indirette dei denti danneggiati per restituire resistenza e ripristinare una anatomia dentale armonica.

In quale misura un intervento terapeutico rivolto alla risoluzione delle problematiche orali contribuisce a un miglioramento della qualità di vita oltre che a un minor disagio psicologico in tali pazienti?
Per il trattamento di una patologia così complessa l’approccio deve essere per forza multidisciplinare: il team terapeutico che include psichiatra e dietista deve coinvolgere anche l’odontoiatra durante le fasi terapeutiche.

Il programma assistenziale odontoiatrico regionale dell’Emilia Romagna riconosce la gravità degli effetti sul cavo orale dei DCA, e garantisce quindi assistenza gratuita ai pazienti in questa condizione di vulnerabilità sanitaria, a dimostrazione di come queste malattie siano multidimensionali e invalidanti su vari piani.

Inoltre, è dimostrato da diversi studi clinici, compreso il nostro⁷, che, avendo il cavo orale anche un significato simbolico per i pazienti, il controllo della salute orale si riflette positivamente non solo a livello locale, ma anche sistemico, fisicamente e psicologicamente.

La nostra raccomandazione è quella di osservare sempre il paziente a 360°, e non limitare tali osservazioni a categorie “stereotipate”, in quanto i DCA affliggono uomini e donne probabilmente con la stessa frequenza e, seppur più frequenti in età adolescenziale, possono riguardare anche persone adulte.

Cosa ha evidenziato il recente studio clinico da voi condotto proprio su tale categoria di pazienti?
La nostra attività di ricerca clinica nel campo dei DCA è iniziata nel 2015. L’idea iniziale è nata dalla consapevolezza che tutte le patologie orali hanno effetti di varia entità sulla vita quotidiana delle persone. Dolore e disagio possono ripercuotersi negativamente sullo stato emotivo del paziente stesso e lo possono rendere maldisposto nei rapporti sociali ed affettivi.

Per “misurare” l’impatto della salute orale (oral health impact profile, OHIP) sulla qualità della vita (quality of life, QoL) dei pazienti affetti da DCA e compararlo con i soggetti sani abbiamo eseguito una indagine clinica e strumentale, somministrando a tutti i pazienti il questionario OHIP-49 Test, al fine di valutare gli effetti che le condizioni orali possono indurre in ambito funzionale e psicosociale.

I dati clinici raccolti non ci hanno sorpreso, la severità e la prevalenza delle erosioni dentali nei pazienti affetti da DCA è superiore alla popolazione sana, seppur la diagnosi differenziale con altre forme di usura dentale debba essere sempre tenuta in considerazione.

Dall’analisi dei questionari è emerso un dato assolutamente originale: mentre i pazienti sani totalizzano al test OHIP-49 un punteggio uguale o inferiore a 60, i pazienti affetti da DCA presentano punteggi medi di 121 punti o più.

I nostri dati sono in linea con quanto riportato in letteratura, ovvero per pazienti con compromissione della salute generale, nel caso specifico affetti da DCA, vi è una percezione della salute orale peggiore rispetto agli individui sani, a volte anche in assenza di reali sintomi o segni di patologia orale⁷.

Il monitoraggio nel tempo di questi pazienti ci ha permesso di “misurare” anche l’impatto dell’attività di odontoiatra e igienista dentale sulla QoL dei pazienti affetti da DCA trattati presso la nostra Unità Operativa di Odontoiatria, osservando come i loro punteggi al test OHIP-49 diminuiscano dopo i trattamenti odontoiatrici, raggiungendo punteggi del tutto simili a quelli della popolazione sana.

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