A che ingrandimento lavori? la scelta indirizza il modo di vivere la professione

Quando necessario, la possibilità di lavorare con adeguati ingrandimenti contribuisce a ridurre il senso di affaticamento e, soprattutto in alcune tipologie di intervento, consente di migliorare ulteriormente il livello di precisione. Il mercato offre una grande varietà di prodotti, dalle caratteristiche e dai costi diversi; tutti hanno vantaggi e svantaggi che il professionista è tenuto ad analizzare prima di effettuare la scelta del sistema al quale affidarsi

 

Il desiderio di eseguire prestazioni di elevata qualità, unito alla necessità di essere il più precisi possibile e alla tendenza a un’odontoiatria sempre più indirizzata verso il minimamente invasivo, porta il clinico ad avere la necessità di utilizzare un sistema di ingrandimento. Molto spesso, poi, la scelta del professionista influenza anche il metodo di lavoro di chi collabora con lui: un protesista che rifinisce le preparazioni al microscopio vorrà che l’odontotecnico che realizza i manufatti protesici lavori con lo stesso grado di precisione. Lo sviluppo del concetto di odontoiatria minimamente invasiva e delle tecniche correlate ha portato a uno svantaggio in termini di operatività, visto che il limitato accesso visivo diretto al campo operatorio ha comportato la necessità di utilizzare ingrandimenti, un’illuminazione diretta del campo inquadrato e uno strumentario miniaturizzato. La risoluzione dell’occhio umano (capacità di un sistema ottico di distinguere due punti separati come separati) è di 0,2 mm, ma bisogna considerare che all’odontoiatra in molti casi serve una risoluzione superiore; infatti, in campo endodontico, l’occhio nudo permette di vedere soltanto fino a livello degli imbocchi dei canali radicolari. Bisogna inoltre considerare che, con il passare degli anni, la vista può deteriorarsi, riducendo ulteriormente la capacità di vedere oggetti piccoli.

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Le preoccupazioni relative agli effetti avversi dell’uso degli ingrandenti sulla capacità visiva sono state ampiamente smentite. I clinici che sono abituati a usare gli ingrandenti ne sentiranno la mancanza quando non li utilizzano e sarà possibile avvertire stanchezza a livello oculare dopo molte ore di lavoro con i loupes perché gli occhi devono accomodare, contraendosi per mantenere il fuoco (questo è risolvibile con un breve riposo). Per aumentare il potere di risoluzione ci sono essenzialmente tre possibilità: avvicinarsi all’oggetto, aumentare l’illuminazione o usare sistemi di ingrandimento. L’importanza di lavorare con adeguati ingrandimenti è stata molto stressata negli ultimi decenni, non a caso i giovani laureati sono estremamente consapevoli della necessità di fornirsi di un sistema ingrandente per lavorare nel modo migliore. Un ulteriore vantaggio legato all’utilizzo di sistemi ingrandenti è l’adozione, da parte dell’operatore, di una posizione di lavoro corretta, che porta a innegabili vantaggi nel corso degli anni, diminuendo il rischio di dolori al rachide cervicale. Il mercato offre una grande varietà di prodotti, dalle caratteristiche e dai prezzi diversi; tutti hanno vantaggi e svantaggi che il professionista è tenuto ad analizzare prima di effettuare la scelta del sistema al quale affidarsi.

 

Molte le opzioni disponibili

Gli ingrandenti possono essere montati su un caschetto o su una montatura simile a quella degli occhiali (loupes). I loupes esistono sia in modalità regolabile che fatti su misura: il vantaggio dei primi è quello di essere utilizzabili da più operatori, quello dei secondi è di avere un settaggio ottimale già impostato. Le due variabili direttamente associate ai diversi livelli di ingrandimento sono il campo visivo e la profondità di campo. A ingrandimenti più elevati il campo visivo si riduce e anche la profondità di campo diminuisce. Un clinico che utilizzi loupes ad alto ingrandimento per endodonzia può avere difficoltà a eseguire altre procedure che richiedono un campo visivo e una profondità di campo maggiori.

Sistemi Galileiani
I sistemi Galileiani sono basati su una lente concava, usata come oculare, e una lente convessa multipla che funge da obiettivo. L’ottica galileiana conferisce un’immagine diretta estremamente luminosa e si qualifica come un sistema semplice da utilizzare, leggero, che permette di avere un’ampia profondità di campo e un campo visivo esteso che consente di vedere più elementi dell’arcata dentaria; permette inoltre di cambiare facilmente la posizione di lavoro e ha un costo contenuto. Il sistema Galileiano è utilizzato fino a ingrandimenti 3,5X al fine di evitare il fenomeno dell’aberrazione ottica che potrebbe verificarsi andando oltre, dato che i percorsi ottici di questi sistemi sono convergenti (portando spesso a una visione monoculare) e l’occhio dell’operatore tende ad accomodare per mettere a fuoco l’immagine.

Sistemi prismatici
I sistemi prismatici sono composti da una serie di lenti convesse con interposti dei prismi riflessi che consentono di raggiungere ingrandimenti elevati e immagini nitidissime da bordo a bordo. Il peso di questi sistemi è leggermente maggiore di quello dei Galileiani e il campo visivo è minore, mentre il prezzo è più elevato. In genere per lavorare bene con questi sistemi è necessaria una curva di apprendimento, la cui durata varia in base al tipo di sistema scelto e alle caratteristiche ottiche dei prismi. Gli ingrandimenti del sistema prismatico possono raggiungere gli 8x ed è possibile, all’interno di uno stesso dispositivo, avere più fattori di ingrandimento, da selezionare in base alla necessità clinica. Con questo tipo di sistema, soprattutto se dotato di luce, si può eseguire a ottimi livelli la maggioranza delle prestazioni erogate in odontoiatria, dalla chirurgia alla conservativa, passando per la protesi e l’endodonzia di base. Resta però impossibile eseguire correttamente una serie di procedure endodontiche, quali la rimozione di perni o strumenti separati, l’identificazione di istmi, canali accessori o microfratture radicolari e l’endodonzia microchirurgica.

Microscopio operatorio
Il microscopio operatorio è fondamentale in alcune procedure endodontiche, come precedentemente esposto, ma può essere utilizzato anche in tutte le altre branche dell’odontoiatria, chirurgia compresa. I vantaggi dell’utilizzo del microscopio operatorio sono l’elevato range di ingrandimento, percorsi ottici paralleli, visione binoculare, elevata stereopsi, l’assenza di accomodamento da parte dell’occhio dell’operatore, l’assunzione di una postura corretta, la possibilità di avere un’illuminazione coassiale e l’ampia possibilità di documentazione. I microscopi più recenti sono equipaggiati con un range di ingrandimenti continuo per permettere cambiamenti del campo visivo estremamente fluidi. Alcuni hanno un controllo motorizzato per il fuoco e gli ingrandimenti. Gli svantaggi sono legati alla lunga curva di apprendimento, al costo sicuramente più elevato rispetto a quello dei loupes e alla minore facilità nel cambiare posizione (soprattutto quando si lavora a ingrandimento elevato). Un ulteriore svantaggio è che l’operatore, abituato a svolgere prestazioni in microscopia, possa incontrare difficoltà nel momento in cui si trovi a utilizzare sistemi meno performanti.

Come orientarsi nella scelta

La scelta del sistema di ingrandimento giusto passa attraverso valutazioni cliniche, di ergonomia ed economiche.
Prima di tutto è necessario capire quale sia la propria necessità di ingrandimento, quanto sia ampio il campo operatorio in cui si agisce e di quanta la profondità di campo ci sia necessità. Una volta chiarito il primo punto, è necessario valutare alcuni fattori legati all’ergonomia: un professionista che si debba spostare in più studi sarà inevitabilmente portato a scegliere dei loupes, magari associati a una luce, in vece del microscopio operatorio, a meno che non abbia la possibilità di installarne uno in ogni sede. Chi sceglie il microscopio dovrà valutare se installarlo a soffitto/a parete o se usufruire di uno stativo che permetta di spostarlo da un riunito all’altro. L’ultima valutazione da fare è senza dubbio di natura economica: se tra un sistema prismatico e un Galileiano non ci sono significative differenze in termini di costi, sicuramente l’impegno richiesto per l’acquisto di un microscopio è estremamente più elevato rispetto ai due sistemi precedenti.

 

Le terapie eseguite con ingrandimento in endodonzia microchirurgica hanno una percentuale di successo del 94%


Low JF, Dom TNM, Baharin SA. Magnification in endodontics: A review of its application and acceptance among dental practitioners. European journal of dentistry. 2018;12(4):610-6.

Questa revisione della letteratura descrive alcuni dei più comuni sistemi ingrandenti utilizzati in endodonzia, i fattori che ne influenzano l’adozione, i vantaggi, gli svantaggi e l’importanza di usare un sistema ingrandente in endodonzia. I dati relativi alla prevalenza nell’utilizzo dei sistemi ingrandenti sono limitati, ma sembrano indicare un trend in aumento negli Stati Uniti e nel Regno unito. La Letteratura esistente riporta che il microscopio operatorio offra la migliore ergonomia e il maggior range di ingrandimenti, anche se ovviamente non può essere trasportato ed ha un costo molto più elevato di quello dei loupes. Gli scenari nei quali c’è un beneficio nell’utilizzo degli ingrandenti sono:

• diagnosi di carie e piccoli crack;

• cavità d’accesso conservative;

• identificare anatomie complesse;

• sagomare canali calcificati;

• confermare la pulizia dei canali prima dell’otturazione;

• delineare e rimuovere calcoli pulpari;

• gestire perforazioni e riassorbimenti;

• rimuovere coni d’argento, strumenti separati e perni;

• eseguire osteotomie conservative, avere una maggior visione della superficie sezionata, della retropreparazione e dell’otturazione retrograda in endodonzia microchirurgica.

I vantaggi di usare un ingrandente in endodonzia si traducono in una visione migliore, una postura più corretta e un maggior numero di pazienti riferiti (l’utilizzo di un equipaggiamento avanzato ha un ottimo ritorno in termini di immagine). Gli svantaggi dell’utilizzo degli ingrandenti sono la curva di apprendimento, il costo dei dispositivi e degli accessori correlati, la necessità di aggiungere degli step alle normali procedure di controllo delle infezioni crociate (con il rischio di rigare le lenti durante la detersione) e il rischio di provocare ferite al paziente durante il passaggio di aghi, files, ecc. a causa di una scarsa coordinazione tra operatore e assistente. Nei trial randomizzati controllati a lungo termine è complesso paragonare gli outcome del trattamento endodontico con e senza ingrandimenti a causa della molteplicità di fattori che possono contribuire al successo clinico. D’altro canto, gli ingrandimenti sembrano aiutare, come nel caso del reperimento e trattamento del canale MB2 nei molari superiori. A maggior ragione gli ingrandimenti sembrano aiutare in endodonzia microchirurgica, dove le terapie eseguite con ingrandimento e tecniche moderne hanno una percentuale di successo del 94%, mentre quelle eseguite senza ingrandimenti e tecnica tradizionale hanno successo nel 59% dei casi. La possibilità di apprezzare le caratteristiche degli ingrandenti incoraggerà i clinici ad utilizzarli e ad aumentare la loro capacità di eseguire trattamenti endodontici di alto livello, aumentando le percentuali di successo. In futuro l’uso degli ingrandenti diventerà lo standard nella pratica clinica, in particolare in endodonzia.

 

Microscopio, endoscopio e loupes a confonto

Del Fabbro M, Taschini S, Lodi G, Banfi G, Weinstein RL. Magnification devices for endodontic therapy (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews (2015) Issue 12. Art. No.: CD005969. DOI:10.1002/14651858.CD005969.pub3

Dopo l’introduzione dei principi microchirurgici in endodonzia, che hanno portato allo sviluppo di nuove tecniche per il trattamento endodontico, si è sviluppata la necessità di migliorare la visione del campo operatorio. È importante conoscere se le migliorie tecniche introdotte dai loupes, dal microscopio operatorio e dall’endoscopio, che si sono rivelate positive per l’operatore, abbiano avuto un riscontro anche in termini di miglioramento degli outcome clinici e radiografici delle terapie.

Scopo del lavoro era confrontare gli effetti delle terapie endodontiche eseguite con l’ausilio di sistemi ingrandenti con quelle eseguite a occhio nudo. Sono poi stati paragonati fra loro i diversi sistemi ingrandenti. Kim nel 2004 e Cohen nel 2006 hanno raccomandato come standard di cura in endodonzia l’utilizzo di una illuminazione ben focalizzata e di sistemi ingrandenti. In letteratura esistono molti studi in vitro che confermano che, grazie al microscopio o all’endoscopio, si possano distinguere una serie di microstrutture impossibili da identificare ad occhio nudo (Coelho de Carvalho 2000; Gorduysus 2001; Baldassari-Cruz 2002; Schwartze 2002; Slaton 2003; Von Arx 2003a; Zaugg 2004).
Come naturale conseguenza di questi risultati, gli studi hanno espresso i benefici, seppur teorici, dell’utilizzo di un sistema ingrandente per migliorare gli outocome del trattamento endodontico, perché grazie ad essi tutte le fasi della terapia possono essere eseguite con maggiore accuratezza. Uno degli scopi di questa revisione era valutare gli outcome secondari correlati alla preferenza dell’operatore per uno specifico tipo di ingrandimento in una precisa situazione clinica (per esempio possibilità di rimuovere dal canale uno strumento fratturato, qualità di visualizzazione dell’anatomia e morfologia del canale radicolare, qualità dell’otturazione canalare nel terzo apicale, possibilità di riparare una perforazione e tempo richiesto per terminare la procedura clinica). In ogni caso, nessuno studio ha specificamente paragonato queste variabili, mentre alcune di esse sono state sporadicamente accennate ma non valutate statisticamente.
Non è stato condotto nessun trial che abbia investigato specificamente queste variabili; quindi, sarebbe interessante se ce ne fosse uno che aiutasse nella scelta di uno specifico device ingrandente. Anche se l’uso dei sistemi ingrandenti è un argomento molto discusso fra gli endodontisti, la qualità complessiva degli studi su questo topic è scarsa, come già riportato da altre revisioni (Paik 2004; Mead 2005; Torabinejad 2005). La proporzione di studi randomizzati è molto bassa, così come il numero di studi prospettici non randomizzati, sia per quanto riguarda il trattamento ortogrado sia per l’endodonzia microchirurgica. Un’altra revisione ha evidenziato che c’è un’ampia variabilità nelle percentuali di successo dell’endodonzia microchirurgica (Friedman 2004), che può essere parzialmente spiegata dalla presenza di un ampio numero di fattori che possono influenzare il risultato della terapia (procedure chirurgiche, materiali, esperienza dell’operatore, criteri adottati per la definizione del successo, esperienza dei valutatori, condizioni demografiche e sistemiche del paziente, tipo di dente, collocazione e anatomia del dente, dimensione della lesione, durata del follow up).
In questa luce, l’uso di un determinato strumento ingrandente, di per sé, può non essere così critica nel determinare il successo della terapia. In ogni caso, molti studi hanno riportato che adottare un sistema ingrandente porta molti vantaggi tecnici al clinico, perché permette di identificare strutture anatomiche che non potrebbero essere visibili a occhio nudo e che potrebbero essere importanti per migliorare la qualità della terapia. Si può quindi affermare che, anche se non si può dire che l’utilizzo di un sistema ingrandente possa influenzare più di un altro il risultato della terapia, l’utilizzo di ingrandimenti sia un plus per il clinico in specifiche situazioni cliniche, aumentandone la sicurezza nel trattare il paziente.
Lasciate da parte ragioni tecniche o preferenze individuali che possono giustificare la scelta di un determinato tipo di ingrandente, va riconosciuto che identificare crack dentinali o peculiari strutture anatomiche (es. istmi) possa influenzare la gestione della terapia, permettendo di eseguire un trattamento più preciso e accurato. Si può anche ipotizzare che questo possa essere associato a una minore incidenza di patologie post trattamento e a una riduzione dei ritrattamenti. Questo punto sarà valutato in studi futuri. In conclusione, non c’è evidenza che sia meglio l’uso di un microscopio, un endoscopio o di loupes in endodonzia chirurgica per migliorare l’outcome della terapia. In assenza di evidenza scientifica, il clinico deve basare la sua scelta sull’evidenza clinica.

 

Take Home Message

• L’uso degli ingrandenti permette di aumentare la qualità delle prestazioni, perché permette livelli di diagnosi e di precisione non raggiungibili a occhio nudo.

• Il tipo di ingrandimento sarà da scegliere in funzione delle esigenze dell’operatore.

• Utilizzare un adeguato sistema di ingrandimento favorisce una posizione di lavoro corretta.

A che ingrandimento lavori? la scelta indirizza il modo di vivere la professione - Ultima modifica: 2023-01-09T15:04:10+00:00 da K4
A che ingrandimento lavori? la scelta indirizza il modo di vivere la professione - Ultima modifica: 2023-01-09T15:04:10+00:00 da K4

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