Riassunto
Le riabilitazioni implanto-protesiche a carico immediato rappresentano delle procedure affidabili con risultati clinici di successo sia nel breve che nel lungo termine e sono state largamente accettate dai pazienti in quanto permettono di ridurre notevolmente i tempi operativi. Obiettivo di questo lavoro è quello di descrivere un caso clinico di riabilitazione implanto-protesica a carico immediato effettuata con la tecnica di provvisorizzazione immediata.
Summary
Immediately loaded full-arch prosthesis supported by implants: immediate provisional restoration technique.
Implant-prosthetic rehabilitations of the edentulous jaws with immediately loaded implants achieves short- and long-term predictable results. These techniques have been widely accepted by patients because the operating times can be greatly reduced. The aim of this work is to describe a clinical case of implant-prosthetic rehabilitation with immediate loading of implants carried out with the technique of immediately provisional restoration.
Rachele Censi1
Andrea Enrico Borgonovo2
Virna Vavassori3
Luca De Micheli4
Dino Re5
1Reparto di Parodontologia e Implantologia III (Direttore: dott. L. De Micheli), Istituto Stomatologico Italiano, Milano
2Professore a contratto, Scuola di Chirurgia Orale (Direttore: prof. C. Maiorana) Università degli Studi di Milano
3Specializzando in Chirurgia Odontostomatologica (Direttore: prof. C. Maiorana) Università degli Studi di Milano Reparto di Riabilitazione Orale (Direttore: prof. D. Re) Istituto Stomatologico Italiano, Milano
4Responsabile Reparto di Parodontologia e Implantologia III, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
5Professore aggregato, responsabile Reparto di Riabilitazione Orale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Le tecniche implantari tradizionali descritte da Branemark1 prevedono il posizionamento dell’impianto e la sua ricopertura con lembi muco-periostei al fine di permettere l’integrazione degli impianti nell’osso. La durata del periodo di guarigione in assenza di carico funzionale venne definita dal gruppo di ricerca di Branemark e fu fissata a 3 mesi per la mandibola e a 5-6 mesi per la mascella. Sebbene il protocollo proposto dalla scuola svedese sia ancora oggi valido, fin dall’inizio sono sorti dei dubbi relativamente ai tempi di attesa per il carico protesico, in quanto i tempi di guarigione suggeriti da Branemark non si basano su indagini scientifiche, ma su evidenze empiriche2. Pertanto, in considerazione anche delle aumentate esigenze dei pazienti che richiedono riabilitazioni che siano immediate e funzionali, oltre che estetiche, la ricerca è stata indirizzata verso lo studio di nuovi protocolli che prevedessero un periodo sempre più breve di guarigione degli impianti in assenza di carico. Gli studi sperimentali e istologici condotti su modello animale hanno così dimostrato che il carico immediato e precoce permettono di ottenere l’osteointegrazione degli impianti con risultati comparabili a quelli per il carico differito3,4. Tuttavia, al fine di prevenire la fibrointegrazione degli impianti sottoposti a carico immediato è stata sottolineata l’importanza del controllo dei micromovimenti presenti all’interfaccia osso-impianto che non devono essere superiori alla soglia di 100-150 micron5,6. Considerati gli incoraggianti risultati ottenuti dagli studi su modello animale, sono stati proposti protocolli clinici di carico immediato anche sull’uomo. Gli studi clinici hanno evidenziato per la tecnica del carico immediato nell’uomo risultati predicibili con presenza di osteointegrazione, elevato valore di contatto osso-impianto e buona qualità dell’osso neoformato7,8. Una volta appurata la capacità osteointegrativa degli impianti a carico immediato, particolare attenzione è stata dedicata alla fase protesica che deve prevedere la realizzazione di una protesi, in primis, provvisoria e in seguito definitiva, rigida e passiva, al fine di garantire un’idonea distribuzione dei carichi occlusali senza creare tensioni a livello degli impianti. In aggiunta, è fondamentale prestare attenzione anche al trasferimento delle informazioni cliniche preoperatorie sul modello maestro per ottenere un risultato protesico che sia soddisfacente dal punto di vista estetico oltre che funzionale.Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare un caso clinico di riabilitazione implanto-protesica di un’arcata con un protocollo di carico immediato, partendo dalla fase chirurgica di posizionamento degli impianti fino alla realizzazione della protesi provvisoria mediante la trasformazione della protesi totale rimovibile del paziente in una protesi fissa avvitata. La protesi provvisoria,così realizzata, verrà poi utilizzata come riferimento per l’allestimento del manufatto definitivo.
Presentazione del caso
Il paziente L.C., di sesso maschile e di 66 anni, in condizioni di buona salute generale, si è presentato alla nostra osservazione lamentando fastidio per l’instabilità della protesi totale inferiore, causata dall’evidente atrofia della cresta mandibolare, in particolare nei settori latero-posteriori (Figura 1). La richiesta del paziente è stata, pertanto, quella di avere una soluzione protesica di tipo fisso. Inoltre, dall’analisi estetica del profilo è apparsa evidente l’assenza del solco labio-mentale, causato dalla presenza della protesi totale inferiore, il che ha rappresentato un’indicazione ulteriore a una soluzione protesica che garantisse il mantenimento di un’estetica accettabilegrazie alla rimozione dell’ingombro determinato dalla presenza della flangia protesica. All’esame radiografico preliminare e dallo studio della TC, la quantità e la qualità ossea nell’area interforaminale sono state giudicate sufficienti per l’esecuzione della terapia implantare. Al paziente è stata quindi proposta e spiegata l’opzione di una riabilitazione a carico immediato che è stata ben accettata. In particolare, dallo studio clinico-radiografico si è previsto il posizionamento di 5 impianti interforaminali da caricare nell’immediata fase postchirurgica con una protesi fissa provvisoria. Nella fase preliminare è stato verificato che la protesi rimovibile del paziente presentasse corretti rapporti intermascellari, occlusione idonea e stabilità nelle zone posteriori non interessate dallo scollamento dei lembi; duplicando la protesi è stata ottenuta la mascherina chirurgica (Figura 2).
Prima di iniziare con la chirurgia si è proceduto con la ribasatura della protesi totale del paziente con Permlastic® (Kerr Corporation, West Collins Orange, CA, US) per aumentarne la stabilità durante la fase chirurgica (Figura 3) ed è stata registrata l’occlusione con una cera di masticazione in massima intercuspidazione per facilitare il corretto posizionamento della protesi una volta inseriti gli impianti. Completata la fase preliminare si è proceduto con l’allestimento di un lembo a spessore totale limitato quanto più possibile alla zona interforaminale. Dopo avere scollato i lembi ed evidenziato la collocazione dei due forami mentonieri, la cresta ossea è stata regolarizzata e sono stati inseriti 5 impianti (BlueSky® Bredent, Senden, Germany) mediante l’ausilio della dima chirurgica precedentemente allestita. Gli impianti sono stati posizionati all’incirca alla
stessa distanza a partire dalla zona mediana (Figura 4). In particolare, un impianto di lunghezza 12 mm e diametro 3,5 mm è stato posizionato in sede mediana, due impianti di lunghezza 12 mm e diametro 4 mm sono stati posizionati nelle sedi 3.3 e 4.3 mentre gli ultimi due impianti sono stati inseriti in zona 3.5 (lunghezza 14 mm, diametro 3,5 mm) e 4.5 (lunghezza 14 mm, diametro 4 mm), inclinati distalmente con un’angolazione di circa 17°. Per tutti gli impianti è stato registrato un torque di inserzione non inferiore a 35 N/cm che rappresenta il valore soglia per poter effettuare il carico immediato degli impianti. I pilastri transmucosi con inclinazioni di 0° e 17° (questi ultimi, per gli impianti angolati, al fine di correggere la divergenza) sono stati avvitati con un momento torcente minimo di 25 N/cm e, in seguito, si è proceduto con il posizionamento di punti di sutura riassorbibili a materassaio orizzontale in modo da non rimuovere la struttura protesica per le 12 settimane successive. Una volta completata la fase chirurgica, è stata effettuata quella protesica. Sugli impianti sono stati avvitati degli abutment conici a 0° per i 3 impianti mediani e 17° per gli impianti angolati. Su questi abutment sono state avvitate delle cappette protesiche (Figura 5).
La protesi del paziente è stata forata in corrispondenza dell’emergenza delle cappette (Figura 6). A questo punto si è verificato che non vi fossero interferenze tra le cappette e l’arcata antagonista e che la protesi potesse essere posizionata senza ostacoli con le cappette in situe alloggiata nella corretta posizione. Prima di connettere le cappette alla protesi con resina auto-foto-polimerizzabile (Opticore® IDS, International Dental Supply,
Savona, Italy) si è posizionato un foglio di diga forato in corrispondenza degli impianti per proteggere i tessuti molli appena operati (Figura 7). Il paziente è stato invitato a occludere secondo la guida fornita dalla cera di masticazione fino all’avvenuto indurimento della resina. Una volta indurita la resina, le cappette sono state svitate e la protesi rimossa. A questo punto il tecnico ha proceduto con il posizionamento degli analoghi sulle cappette e il modello è stato colato e montato in articolatore. In questo modo è stato possibile replicare sul modello in gesso la corretta posizione degli impianti procedendo poi con l’opacizzazione delle cappette per aumentarne l’adesione con la resina. La protesi rimovibile del paziente è stati quindi trasformata in una protesi fissa avvitata limitando l’estensione nei settori posteriori in corrispondenza all’impianto più distale, evitando cantilever. Il tecnico ha rifinito la protesi eliminando le flange per facilitare le manovre di igiene orale e fornendo una corretta anatomia alla superficie inferiore della protesi provvisoria trattandola in modo tale che rimanga distante dai tessuti molli per uno
spazio sufficiente a non determinarne la compressione, ma evitando nel contempo l’accumulo di cibo, in considerazione della contrazione fisiologica dei tessuti durante le fasi post-operatorie. Verificata l’occlusione ed eliminati tutti i precontatti, la protesi è stata avvitata sugli impianti (Figura 8). La protesi provvisoria è stata lasciata in situper 3 mesi e, in seguito, è stata rilevata un’impronta realizzata in Impregum® (3M, St Paul, Minnesota, US) per la registrazione dell’anatomia dei tessuti molli in modo che eventuali gap presenti potessero essere compensati dal tecnico con aggiunte di resina. In questa fase, rimuovendo la protesi provvisoria (Figure 9-10) si costruisce il modello master che viene poi montato in articolatore.
Contestualmente vengono analizzate le linee di correzione del provvisorio e si identificano le migliorie da apportare al definitivo. A distanza di 6 mesi dalla fase chirurgica si è proceduto con la finalizzazione: sul modello master è stato allestito un indice di verifica della posizione degli impianti in gesso, che è stato provato in bocca al paziente. Eventuali crepe o fratture nel gesso sono indicative di una non perfetta corrispondenza della posizione degli impianti tra modello e bocca.
Successivamente sono state eseguite le prove estetiche e fonetiche e, una volta definita la posizione degli elementi dentari, è stata progettata una travata in titanio realizzata con tecnica CAD/CAM la cui passività e precisione di chiusura è stata testata intraoralmente. Infine, la protesi di tipo Toronto è stata rifinita e lucidata (Figure 11-12) e inserita in bocca con verifica della precisione di chiusura attraverso test di Sheffield, controllo radiografico e occlusale. Le viti degli abutment sono state serrate a un torque di 25 N/cm, quelle della Toronto a 20 N/cm e i fori sono stati sigillati con silicone (Fit Checker®, GC Corporation Tokyo, Japan) e composito fotopolimerizzabile (Figure 13-15).
Discussione
La terapia implantare ha rivoluzionato l’approccio al paziente edentulo9, ma il protocollo chirurgico-protesico per come è stato definito da Branemark presenta alcuni inconvenienti che possono essere superati solo con le nuove tecniche di carico immediato. Infatti, i pazienti che vengono sottoposti a terapia implantare con carico differito per il trattamento dei mascellari edentuli sono impossibilitati nel portare la protesi totale per almeno 2-3 settimane dopo l’intervento con notevoli ripercussioni sulla loro vita sociale e relazionale10. In più, dopo tale periodo vi è la necessità di continue ribasature della protesi e vi è il rischio di carico eccessivo sugli impianti che non sono tra loro solidarizzati11.
Le procedure di carico immediato hanno permesso di risolvere queste problematiche, in quanto la riabilitazione protesica viene eseguita contestualmente all’inserimentodegli impianti. Dagli studi presenti in letteratura che sono andati a confrontare le riabilitazioni effettuate con protocolli di carico differito e immediato sono stati evidenziati, per il carico immediato, osteointegrazione degli impianti e contatto osso-impianto comparabili agli impianti con carico differito12. In più, il riassorbimento osseo marginale per gli impianti a carico immediato è risultato contenuto13 e in accordo con i criteri definiti da Albrektsson14. Gli ottimi risultati ottenuti per le terapie implanto-protesiche a carico immediato possono essere posti in relazione a diversi fattori tra cui la fase chirurgica, le caratteristiche dell’impianto e le forze biomeccaniche. In particolare, la letteratura ha dimostrato che le forze meccaniche giocano un ruolo chiave nel successo del carico immediato15. A tale proposito, sono stati definiti sfavorevoli all’osteointegrazione movimenti superiori ai 100-150 micron mentre si è osservato che micro-movimenti controllati, al di sotto di questa soglia, possono invece giocare un effetto favorevole nella stimolazione della neo-osteogenesi16. Al fine di evitare qualsiasi micro-movimento è fondamentale che la protesi fissa sia di tipo rigido. Nella pratica clinica sono stati introdotti diversi manufatti protesici avvitati17,18o cementati19, realizzati in resina acrilica20,21 o resina rinforzata con griglie metalliche fuse22,23. Tuttavia, oltre alla rigidità della protesi è di fondamentale importanza che il manufatto sia funzionale. Pertanto, al fine di creare un dispositivo sufficientemente rigido ma anche funzionale è importante effettuare una corretta analisi di ogni fase del protocollo protesico. A tal proposito, nella pratica clinica sono utilizzate diverse tecniche per la realizzazione della protesi provvisoria avvitata. Tutte le metodiche partono da una fase iniziale di studio del caso con l’esecuzione di esami clinici intra- ed extra-orali, esami radiografici, realizzazione dei modelli in gesso, ceratura diagnostica e programmazione chirurgicoprotesica. Una delle prime tecniche introdotte prende il nome di “tecnica dell’impronta” e prevede, immediatamente al termine del posizionamento implantare, l’inserimento di transfer, l’esecuzione di un’impronta preferibilmente con tecnica pick-up e portaimpronte individuale e registrazione del rapporto intermascellare attraverso una cera e dei reperi extra-orali. La tecnica descritta nel caso clinico riportato si basa principalmente sulla conversione della protesi totale rimovibile in una protesi fissa avvitata.
In questo modo, la protesi preoperatoria a cui vengono collegati i monconi e su cui vengono avvitati gli analoghi funge da portaimpronte individuale con il vantaggio però che permette immediatamente un corretto ri-posizionamento in articolatore del modello, in quanto la protesi provvisoria viene montata con esattezza secondo la guida occlusale.
Un’ulteriore tecnica è quella “del modello unico” che prevede la realizzazione, secondo una ceratura, di una placca di allestimento per convertire in modello lavoro il modello studio, già montato in articolatore secondo i corretti rapporti intermascellari. Una volta posizionati gli impianti, i transfer vengono collegati alla placca e il tutto viene riposizionato sul modello studio che diventa così modello di lavoro sul quale viene costruita la protesi provvisoria secondo la guida della ceratura. Obiettivo di tutte le tre tecniche deve essere l’ottenimento di un manufatto protesico provvisorio che sia passivo e rigido, oltre che funzionale ed estetico per il paziente stesso. La tecnica proposta nello studio permette di raggiungere un risultato eccellente sia dal punto di vista estetico che funzionale se tutte le fasi del protocollo chirurgico-protesico sono svolte con precisione. Per ovviare al possibile rischio di frattura della struttura protesica in resina durante il periodo di guarigione, la protesi provvisoria viene irrigidita e rinforzata con una barra metallica. Pertanto, la conversione della protesi preoperatoria del paziente in protesi provvisoria fissa su impianti risulta una soluzione ergonomica per il clinico e comporta un notevole vantaggio dal punto di vista economico per il paziente, rendendo questo tipo di soluzione riabilitativa più facilmente accessibile.
Conclusioni
Le procedure di carico immediato rappresentano un approccio sicuro e predicibile per il trattamento delle edentulie totali dei mascellari. Tuttavia, al fine di garantire il successo della riabilitazione grande attenzione deve essere prestata alla corretta esecuzione delle fasi chirurgiche e di quelle protesiche per la realizzazione del manufatto protesico provvisorio. Nel caso clinico presentato, dopo la fase chirurgica di inserimento degli impianti è stato descritto un protocollo di protesizzazione provvisoria in cui viene attuata la trasformazione della protesi totale rimovibile del paziente in protesi fissa avvitata provvisoria. La protesi così realizzata si caratterizza per una buona rigidità e passività ed eccellenti estetica e funzione. Dai controlli clinico-radiografici si è evidenziata l’osteointegrazione di tutti gli impianti con una buona guarigione dei tessuti molli peri-implantari e a distanza di 6 mesi dalla fase chirurgica è stato possibile posizionare la protesi definitiva, realizzata sulla base delle informazioni derivate dalla protesi provvisoria.
Corrispondenza
Dott. ssa Rachele Censi
Viale Piave, 21 - 20129 Milano - Tel. 02 76007934
rachelecensi@gmail.com
Ringraziamenti
Si ringrazia per la realizzazione del manufatto protesico il sig. Fabrizio Cinconzi del laboratorio Tecnica Dentale s.r.l.
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