Ritrattamento canalare di un elemento 46 con rimozione di un perno metallico

Il ritrattamento canalare rappresenta un’opzione terapeutica finalizzata alla gestione delle problematiche associate a un precedente trattamento endodontico non adeguato, con l’obiettivo di migliorare la prognosi dell’elemento dentale nel tempo (1, 2).
Tra gli aspetti più critici delle procedure di ritrattamento rientra la rimozione di eventuali sistemi di ritenzione endocanalare, quali perni metallici o in fibra. In questo contesto, gli inserti ultrasonici possono rappresentare un valido ausilio, sia nella rimozione delle strutture preesistenti sia in altre fasi operative del trattamento (3). Nel presente caso clinico, gli ultrasuoni sono stati impiegati in diverse fasi della procedura di ritrattamento.

Materiali e metodi

Il paziente si presenta alla nostra attenzione con una frattura sovragengivale dell’elemento 46, precedentemente sottoposto a trattamento endodontico e ricostruito mediante l’impiego di un perno metallico inserito nel canale distale.
L’esame radiografico periapicale (Figura 1) evidenzia l’incongruità del precedente trattamento canalare. Al fine di migliorare la prognosi dell’elemento dentale, viene pertanto proposto il ritrattamento canalare dell’elemento 46, seguito dalla ricostruzione coronale e da successiva copertura cuspidale.

Nel corso dell’appuntamento successivo viene eseguita l’anestesia locale e l’elemento viene isolato mediante diga di gomma; l’isolamento viene completato con l’ausilio di diga liquida. Mediante frese e inserti ultrasonici Start-X n. 2 e n. 4 (Dentsply Sirona) viene effettuata la rimozione della precedente ricostruzione e del sistema di ritenzione endocanalare. Completata questa fase, viene evidenziata la presenza di un canale mesio-vestibolare non precedentemente trattato (Figura 2).

La Figura 3 mostra il dettaglio del canale distale, precedentemente otturato, verosimilmente mediante tecnica di condensazione laterale.

Si procede quindi alla strumentazione del canale mesio-vestibolare mediante strumenti ProTaper Gold (Dentsply Sirona) e tecnica step-back. Nella Figura 4 è possibile osservare la presenza di tessuto pulpare di aspetto vitale all’interno del canale.

Lo step successivo prevede la completa rimozione del precedente materiale da otturazione canalare dai canali mesio-linguale e distale, mediante l’impiego di strumenti rotanti e K-file ultrasonici (Acteon). Entrambi i canali vengono quindi sagomati mediante tecnica step-back e strumenti ProTaper Gold (Dentsply Sirona). L’irrigazione viene effettuata con ipoclorito di sodio al 5% (Figura 5), associato ad attivazione ultrasonica mediante inserto Irrisafe (Acteon).

La terapia canalare viene completata mediante otturazione dei canali con tecnica di condensazione verticale e cemento a base di ossido di zinco-eugenolo. La radiografia riportata in Figura 6 mostra l’elemento al termine della fase endodontica e prima della ricostruzione coronale. Nella stessa seduta viene eseguita la ricostruzione mediante perno in fibra di vetro e tecnica adesiva.

La radiografia finale (Figura 7) mostra l’elemento dentale preparato per il successivo iter protesico, che prevede la realizzazione di una copertura cuspidale. L’intero intervento è stato eseguito con l’ausilio del microscopio operatorio M320 (Leica).

Risultati

Nel presente caso clinico, gli inserti ultrasonici hanno rappresentato un valido ausilio sia durante la rimozione della precedente ricostruzione e del sistema di ritenzione endocanalare sia nelle successive fasi del ritrattamento, in particolare nelle procedure di detersione del sistema canalare.
La strumentazione rotante ha consentito la rimozione del precedente materiale da otturazione e la successiva sagomatura dei canali.
L’otturazione canalare mediante tecnica di condensazione verticale ha permesso di completare il trattamento del sistema canalare.
L’integrazione delle diverse tecniche operative ha consentito di portare a termine il ritrattamento endodontico dell’elemento.

Discussione

Diverse tecniche possono essere impiegate per la rimozione dei sistemi di ritenzione endocanalare durante le procedure di ritrattamento. In presenza di perni metallici, l’utilizzo degli inserti ultrasonici può rappresentare un valido approccio, favorendo la rimozione del manufatto e contribuendo, quando possibile, alla preservazione della struttura dentale residua e dell’anatomia radicolare.
Anche per la rimozione del precedente materiale da otturazione canalare è possibile ricorrere a differenti metodiche. L’impiego combinato di strumenti rotanti e inserti ultrasonici può rappresentare un valido approccio nelle procedure di ritrattamento.
Nei casi in cui sia necessario ottenere un adeguato controllo dell’otturazione a livello apicale, la tecnica di condensazione verticale può rappresentare una metodica indicata e predicibile, consentendo un adattamento del materiale da otturazione all’anatomia canalare. L’impiego del microscopio operatorio riveste un ruolo di particolare importanza nei ritrattamenti endodontici. L’elevato ingrandimento associato a un’adeguata illuminazione consente infatti di migliorare la visualizzazione del campo operatorio e di supportare l’operatore nella gestione delle differenti fasi del trattamento.

Conclusioni

Le tecniche impiegate nel presente caso clinico hanno consentito di portare a termine il ritrattamento endodontico dell’elemento 46 e la successiva ricostruzione coronale.
Sarà opportuno mantenere l’elemento sotto controllo nel tempo mediante follow-up clinici e radiografici, anche dopo il completamento della riabilitazione protesica con copertura cuspidale.