Riassunto
Obiettivi. Illustrare l’utilizzo dell’interproximally connected flap, incisione chirurgica proposta per la correzione di difetti ossei parodontali in settori ad alta valenza estetica, nella riabilitazione implanto-protesica di pazienti con elementi dentari non recuperabili e difetti ossei tridimensionali associati.
Materiali e metodi. Il caso clinico riguarda una paziente di sesso femminile di 48 anni affetta da lesioni endo-parodontali a carico degli elementi 1.1 e 1.2 e frattura verticale a carico dell’elemento 2.1.
Alla paziente sono stati estratti gli elementi compromessi e si è proceduto all’inserimento di due impianti post-estrattivi (1.2 e 2.1), contestualmente alla rigenerazione ossea guidata dei difetti associati con chips di osso autologo, granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato e membrana riassorbibile in collagene suino di tipo I e III. È quindi stata eseguita la protesizzazione immediata degli impianti mediante protesi parziale provvisoria avvitata, sostituita a distanza di 12 mesi da protesi parziale in disilicato di litio cementata su monconi implantari in zirconia.
Risultati. Il caso clinico evidenzia le proprietà della tecnica chirurgica presentata, in grado di preservare i tessuti molli perimplantari sovrastanti le aree sottoposte a rigenerazione ossea guidata e di ridurre il rischio di contaminazione batterica della ferita chirurgica grazie alla chiusura di prima intenzione del lembo, pur in assenza di tensioni.
Conclusioni. L’utilizzo dell’interproximally connected flap è da considerarsi una valida alternativa per la rigenerazione ossea guidata nei settori estetici. È necessaria tuttavia un’attenta valutazione, pianificazione e realizzazione del caso clinico da parte dell’operatore.
Summary
“Interproximally connected flap” for dental implant rehabilitation in high value esthetic areas of the jaws. Case report
Objectives. To show the use of the interproximally connected flap, surgical technique proposed for the correction of periodontal bone defects in high value esthetic areas of the jaws, in the dental implant rehabilitation of patients with irretrievable teeth associated with tridimensional bony defects.
Matherials and methods. This case-report describes a 48 - year - old female patient, with two upper antherior endodontically and periodontally compromised teeth (1.1 and 1.2) and one fractured tooth (2.1). The unrecovable teeth were extracted, two implants were inserted into fresh extraction sockets (1.2 and 2.1), and guided bone regeneration was performed with deproteinized and demineralized bovine spongious bone particles and a resorbable membrane made of porcine purified collagene types I and III. An immediate loading of the dental implants was realized with a screw retained resin temporary bridge pontic, replaced with a porcelain-fused-to-metal bridge work 12 months afterwards.
Results. This case-report highlights the advantages of the presented surgical procedure, able to preserve peri-implant soft tissues over areas treated with guided bone regeneration techniques and to a reduce the risk of bacterial contamination of the surgical wound thanks to a great primary closure without tensiomed.
Conclusions. The interproximally connected flap may represent a valid option for guided bone regeneration in the esthetic areas of the jaws, following biological, tecnichal and esthetic criteria. However, careful evaluation, planning and realization of the clinical case are necessary.
• Pietro Fusari1
• Nicola Mannino2
• Claudia Sormani
• Francesca Di Leo3
• Alessandro Tregambi4
1DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco), Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
2DDS, Specializzando in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco), Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
3DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica.
4DDS, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
Introduzione
Gli impianti osteointegrati sono attualmente considerati il trattamento terapeutico di riferimento per la sostituzione degli elementi dentari andati perduti o non recuperabili con le comuni terapie conservativo-protesiche, presentando una documentata e predicibile prognosi a lungo termine, con un tasso di sopravvivenza riportato in letteratura variabile tra l’82 e il 94% in un periodo di osservazione di 10 anni1. Inizialmente il posizionamento di impianti endossei era limitato alla riabilitazione di pazienti affetti da edentulia totale dei mascellari e i fattori presi in considerazione per valutare il successo terapeutico/implantare erano strettamente correlati al rapporto tra osso alveolare e superficie implantare, in aggiunta all’assenza di segni clinici e radiografici correlabili a uno stato di infiammazione dei tessuti perimplantari2. In seguito al perfezionamento dei protocolli chirurgicoprotesici e allo sviluppo dei dispositivi implantari, le riabilitazioni implanto-supportate sono state impiegate per il trattamento di qualsiasi tipo di edentulia, dall’arcata dentaria completa al singolo elemento in settori ad alta valenza estetica, coniugando estetica e funzione della nostra terapia. Il fattore estetico, e in particolare il rapporto con i tessuti perimplantari, diventa un elemento fondamentale per la definizione del successo implantare, insieme al profilo emergente del manufatto protesico, che dovrebbe idealmente mimare quello degli elementi dentari naturali. Questo aspetto risulta di particolare rilievo in quei pazienti che sono soliti esporre gli elementi frontali durante il normale eloquio3. I soggetti interessati da questa condizione sono soprattutto i giovani, che solitamente presentano un’alta linea del sorriso, mostrando l’intera lunghezza degli elementi dentari anteriori superiori, e i pazienti con gummy smile, ossia con un sorriso che mostra più di 4 mm di gengiva del settore frontale superiore. A fronte di questa problematica, la sfida più complessa dell’implantologia odierna è quella di ricostruire un adeguato contorno dei tessuti molli perimplantari, il quale risulta spesso compromesso dalla perdita di osso alveolare, conseguente a problematiche endodontiche e/o parodontali, a traumi o alla precedente estrazione dell’elemento dentario corrispondente3. È inoltre da tenere in considerazione che una cresta alveolare anatomicamente sfavorevole può compromettere il successo e la sopravvivenza a lungo termine dell’impianto o condizionarne il posizionamento da un punto di vista estetico e funzionale4. Impianti non lavoranti sul loro asse verticale sono esposti a dannose forze laterali; i problemi biomeccanici che ne derivano vanno dalla creazione di un difetto osseo angolare perimplantare fino alla rottura dei medesimi5. In questo contesto si inseriscono le tecniche di rigenerazione ossea guidata - guided bone regeneration (GBR) - diventate molto comuni per il trattamento di difetti ossei perimplantari verticali e orizzontali. Le procedure di GBR attorno agli impianti possono essere effettuate con membrane riassorbibili (acido polilatticopoliglicolico, collagene xenogenico ecc.) o non riassorbibili (politetrafluoroetilene espanso ecc.), in associazione a un’ampia varietà di materiali da innesto, come osso autogeno, innesti allogenici, innesti xenogenici e materiali alloplastici4. In questo articolo gli Autori presentano un caso clinico di chirurgia implantare del settore frontale superiore per la sostituzione di più elementi dentari affetti da gravi lesioni endoparodontali. Il trattamento viene condotto mediante il posizionamento di impianti post-estrattivi a carico immediato associato a tecniche di rigenerazione ossea guidata, mediante l’allestimento di un particolare lembo utilizzato in parodontologia per la rigenerazione tissutale guidata - guided tissue regeneration (GTR) - nel settore estetico del mascellare, denominato interproximally connected flap in un caso clinico del 2007 di Tinti e Parma-Benfenati6 o whale’s tail technique in un articolo del 2009 di Bianchi e Bassetti7, per ottimizzare tempi e modalità di riabilitazione.
Procedura chirurgica
La procedura chirurgica da seguire per l’allestimento di un lembo interproximally connected6 o whale’s tail7 richiede grande attenzione da parte del chirurgo orale, soprattutto a fronte delle notevoli implicazioni estetiche. L’obiettivo primario è infatti quello di garantire e mantenere l’integrità delle papille interdentali adiacenti agli elementi dentari anteriori, allo scopo di evitare un’esposizione della membrana e una mancata protezione dell’area sottoposta a rigenerazione ossea.
- In prima istanza, sono da realizzarsi incisioni intrasulculari circonferenziali a tutti gli elementi dentari adiacenti al difetto osseo.
- Successivamente, devono essere eseguite due incisioni verticali di rilascio partendo dal margine mesio-vestibolare del solco gengivale dei due canini, se sono presenti ampi spazi interdentali, o dal margine disto-vestibolare del solco gengivale dei due incisivi laterali, se al contrario sono presenti degli stretti spazi interdentali.
- Tali incisioni di rilascio sono quindi da prolungare oltre la linea muco-gengivale per una lunghezza di 2-3 mm, per poi essere connesse, nella loro porzione più apicale, da un’incisione orizzontale realizzata poco al di sopra della giunzione muco-gengivale.
- Si può quindi procedere allo scollamento a tutto spessore del lembo vestibolare, avanzando preferibilmente per via smussa secondo una direzione apico-coronale con origine a livello dell’incisione orizzontale e termine in corrispondenza del margine gengivale vestibolare degli elementi dentari coinvolti.
- Il lembo muco-periosteo deve essere in seguito dislocato completamente verso il palato, assicurandosi che i tessuti molli interdentali oltrepassino i punti di contatto tra gli elementi dentari senza subire alcuna lacerazione. Durante la fase di dissezione, infatti, è di fondamentale importanza una manipolazione completamente atraumatica del lembo vestibolare, in modo da assicurare l’integrità degli istmi papillari interdentali.
- Un ulteriore scollamento a tutto spessore del lembo anche dal lato palatale è necessario per permettere una completa scopertura dei difetti ossei presenti e garantire sufficiente spazio di manovra per le procedure rigenerative.
- Dopo apposizione del materiale per la rigenerazione ossea e posizionamento della membrana di barriera, il lembo è da riportare dal suo originario lato vestibolare, prestando sempre attenzione al suo passaggio attraverso gli spazi interprossimali.
- Un rilascio periostale, che si esegue con un’incisione a mezzo spessore lungo il periostio mobilizzato durante lo scollamento, si rende necessario per garantire un perfetto accostamento dei margini della ferita chirurgica, secondo un modello di guarigione “a prima intenzione”.
- Per una sutura del lembo priva di tensioni è consigliabile avvalersi di punti di sutura a materassaio orizzontale o a U, coadiuvati da aggiuntivi punti staccati semplici.
Materiali e metodi
La paziente V.G., di anni 48 e con anamnesi medica e farmacologica negative, si presenta alla nostra attenzione lamentando dolore ed episodi ascessuali a carico degli elementi dentari 1.1 e 1.2. All’esame obiettivo intraorale (Figura 1), la paziente presenta mucosa alveolare edematosa ed eritematosa nell’arcata superiore e fistola drenante in posizione apicale all’elemento 1.2; il successivo esame parodontale permette di diagnosticare un difetto intraosseo di tipo orizzontale in posizione mesiale e palatale agli elementi dentari 1.1 e 1.2, con sondaggio patologico pari a 10 mm.
Gli stessi elementi 1.1 e 1.2 si presentano con una mobilità di secondo grado (incrementata mobilità della corona dell’elemento dentario, con uno spostamento maggiore di 1 mm sull’asse orizzontale) secondo la classificazione di Miller e dolore alla percussione. Avvalendosi delle apposite indagini strumentali radiografiche, vengono evidenziati difetti ossei crestali (soprattutto dal lato palatale) nelle sedi 1.1 e 1.2 e radiotrasparenze periapicali agli elementi 1.1 e 1.2. L’elemento 2.1 si presenta riabilitato con corona in metallo-ceramica e perno di ritenzione metallico endocanalare. Il piano di trattamento proposto alla paziente prevede l’estrazione degli elementi 1.1 e 1.2, ormai compromessi da lesioni endo-parodontali, e successiva riabilitazione protesica tradizionale con ponte in metallo-ceramica su pilastri 1.3 e 2.1. Tuttavia, all’atto della decementazione della corona in metallo-ceramica di 2.1, si verifica la frattura verticale dell’elemento con conseguente impossibilità di rispettare il programma terapeutico. Viene quindi proposto alla paziente un piano di trattamento alternativo, con estrazione degli elementi 1.1, 1.2 e 2.1, enucleazione della lesione osteolitica associata, contestuale riabilitazione implanto-protesica attraverso l’inserimento di impianti osteointegrati in corrispondenza degli elementi 1.2 e 2.1, rigenerazione ossea guidata del difetto scheletrico e confezionamento di ponte in metallo-ceramica su impianti osteointegrati 1.2-2.1. Si decide di contemplare l’opzione di carico protesico immediato nel caso in cui sia presente un’adeguata stabilità primaria dell’impianto (torque di inserimento implantare superiore a 40 N). Per l’esecuzione della prima fase chirurgica si concepisce un lembo che permetta la conservazione delle papille interprossimali agli elementi da estrarre e garantisca la possibilità di eseguire una rigenerazione ossea guidata del difetto scheletrico associato alla lesione endodontica e parodontale.
Sfruttando quanto già noto in chirurgia parodontale come lembo interproximally connected6 o whale’s tail7, si procede al trattamento chirurgico. La paziente viene sottoposta a copertura antibiotica mediante amoxicillina e acido clavulanico (Augmentin, GlaxoSmithKline Beecham, 2 g 1h prima dell’intervento) e antisettica con clorexidina gluconato allo 0.12% (Corsodyl, GlaxoSmithKline Beecham, uno sciacquo di 1 minuto con 10 ml di prodotto puro poco prima dell’intervento). Come illustrato nei lavori scientifici del 2007 di Tinti e Parma-Benfenati6 e del 2009 di Bianchi e Bassetti7, per la rigenerazione dei tessuti duri e molli nei settori estetici del cavo orale si disegna un lembo interproximally connected - whale’s tail6,7 secondo la modalità chirurgica spiegata successivamente (Figura 2). Dopo l’allestimento di un campo sterile e l’effettuazione di anestesia plessica con mepivacaina al 2% e vasocostrittore adrenalinico, si procede all’estrazione degli elementi 1.2, 1.1 e 2.1 dopo esecuzione di incisioni intrasulculari circonferenziali. Si effettuano di seguito due incisioni verticali a tutto spessore dalla mucosa alveolare al margine distale degli elementi dentari 1.3 e 2.2. Un’incisione orizzontale a tutto spessore unisce la parte centrale delle due precedenti incisioni in corrispondenza della linea mucogengivale. Queste incisioni permettono quindi l’elevazione di un lembo a spessore totale dal lato vestibolare a quello palatale, con esposizione dei difetti ossei limitrofi agli elementi dentari 1.2 e 1.1. Si attua un’accurata revisione dell’alveolo postestrattivo di 1.2 per l’eliminazione della reazione granulomatosa apicale e si effettuano manovre di scaling e root planing a carico degli elementi 1.3 e 2.2 per la rimozione dei tessuti reattivi di infiammazione e di cemento necrotico, mediante l’utilizzo di appositi strumenti manuali e ultrasonici. Vengono inseriti due impianti post-estrattivi nelle sedi 1.2 (Straumann SLActive, diametro 3.3 mm, altezza 10 mm) e 2.1 (Straumann SLActive, diametro 3.3 mm, altezza 10 mm) (Figura 3).
I difetti ossei perimplantari vengono corretti con l’utilizzo di osso autologo prelevato mediante grattino da osso (bonescraper) a livello della spina nasale anteriore, miscelato a granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials). Una membrana bioriassorbibile in collagene, composta da collagene suino di tipo I e III (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials) viene adattata e posizionata per ricoprire i difetti ossei presenti (Figura 4). L’inserimento di impianti in una sede rigenerata con membrana in collagene xenogenico e osso minerale bovino è stato valutato ed effettuato a seguito dei dati della recente letteratura scientifica, che presenta totale riempimento del difetto osseo tra il 95 e il 100% dei casi trattati, sopravvivenza degli impianti pari al 100% dei casi dopo un followup di 60 mesi e successo implantare nel 100% dei casi4. L’intero lembo viene quindi riposizionato dal lato palatale a quello vestibolare e, dopo l’esecuzione di rilasci periostali a livello della mucosa alveolare del lembo secondario, i suoi margini vengono suturati senza tensioni, mediante punti staccati, ben distanti dai biomateriali inseriti. Data la buona stabilità primaria degli impianti, gli stessi vengono sottoposti a carico immediato con una protesi parziale provvisoria avvitata in resina sugli impianti 1.2 e 2.1 (Figura 5).
Attraverso questo regime di carico protesico è possibile il raggiungimento di un miglior risultato estetico, con condizionamento immediato dei tessuti molli, precoce generazione della papilla perimplantare e preservazione della parete ossea vestibolare8. L’utilizzo di un ponte provvisorio cementato non è stato preso in considerazione, poiché eventuali eccessi di cemento subgengivali non rimossi avrebbero potuto alimentare la risposta infiammatoria dei tessuti perimplantari9. La paziente è stata istruita all’esecuzione di sciacqui con clorexidina gluconato allo 0.12% (Corsodyl, SmithKline Beecham, uno sciacquo di 1 minuto con 10 ml di prodotto puro da effettuare per 10 giorni dopo le manovre di igiene orale) e all’assunzione di antibiotico (Augmentin, SmithKline Beecham, 2 g/die per 6 giorni). La rimozione della sutura è stata effettuata 10 giorni dopo l’intervento chirurgico.
A distanza di 6 mesi, verificata la stabilità dei tessuti molli, si è proceduto all’innesto di connettivo in corrispondenza dell’impianto in sede 1.2 al fine di migliorare il profilo emergente della successiva corona protesica. Pertanto, previa anestesia plessica con mepivacaina al 2% e vasocostrittore adrenalinico, dalla regione palatale è stato effettuato un prelievo di epitelio connettivale mediante bisturi circolare che, dopo disepitelizzazione, è stato “imbustato” a livello di 1.2. L’allestimento del sito ricevente è stato condotto mediante incisione intrasulculare a 1.2 e inserimento di uno scollatore per circa 10 mm oltre la soluzione di continuo, al fine di creare uno spazio adeguato all’inserimento del tessuto connettivale. Dopo 10 giorni si è proceduto alla rimozione delle suture e solo dopo 12 mesi dalla prima fase chirurgica è stata effettuata la riabilitazione protesica definitiva mediante ponte in metallo-ceramica cementato (Figura 6). L’utilizzo di una protesi fissa cementata su impianti è stato adottato a fronte del suo successo protesico, valutato in termini estetici e biomeccanici, che si presenta compreso tra 69,8 e 100% negli studi a breve termine (1-4 anni) e tra 56,2 e 96,7% negli studi a lungo termine (5-10 anni). Simili risultati sono riportati anche per le riabilitazioni protesiche avvitate su impianti, ma quelle cementate presentano una maggiore resistenza delle forze occlusali, nonché una migliore resa estetica. È importante ricordare, tuttavia, che le protesi cementate non sono esenti da complicanze tecniche: la perdita di ritenzione del manufatto protesico può verificarsi fino al 16% dei casi con utilizzo di cemento definitivo e al 22% dei casi con cemento provvisorio; un allentamento o svitamento del moncone implantare può insorgere fino al 21,2% dei casi, mentre la frattura del rivestimento in ceramica è descritta fino all’8,8% dei casi10.
Risultati
Grazie alle procedure chirurgiche e alla riabilitazione implanto-protesica effettuata, la paziente è stata riabilitata nel settore estetico del mascellare superiore con una struttura fissa in metallo-ceramica cementata su impianti. Le aspettative estetiche della paziente sono state ampiamente soddisfatte grazie a un corretto profilo dei tessuti molli perimplantari ottenuto con un condizionamento degli stessi mediante un ponte provvisorio in resina avvitato su impianti e con un successivo intervento di chirurgia muco-gengivale. L’utilizzo della procedura chirurgica presentata in questo articolo ha permesso il ripristino di una corretta dimensione ossea verticale e orizzontale, andata persa a causa delle lesioni endo-parodontali degli elementi dentari estratti (Figura 7); inoltre, è stata garantita la preservazione di una totale integrità delle papille perimplantari, di elevata valenza estetica, e un’ottima chiusura primaria della ferita chirurgica grazie alla sutura del lembo senza tensioni.
Conclusioni
Questo caso clinico dimostra che mediante l’esecuzione della procedura chirurgica rigenerativa con allestimento del lembo interproximally connected6 o whale’s tail7 è possibile una rigenerazione di ampi difetti ossei nel settore anteriore del mascellare superiore. È opportuno tenere conto del fatto che la guarigione dei tessuti molli sovrastanti l’area rigenerata, con chiusura di prima intenzione, dipende da diversi fattori: modalità di incisione, disegno del lembo, attenta manipolazione dei tessuti molli durante l’intervento chirurgico, followup dopo l’intervento e cooperazione del paziente7. Il chirurgo orale è quindi tenuto a un’attenta valutazione, pianificazione e realizzazione del proprio caso clinico che non si esaurisce al termine della procedura chirurgica, ma che continua anche nel periodo post-operatorio prossimo e remoto. L’utilizzo di incisioni distanti dal difetto osseo e dai biomateriali riduce in maniera significativa la possibilità di deiscenza del lembo, come dimostrato dai lavori di Tinti e Parma-Benfenati del 2007 e di Bianchi e Bassetti del 2009, ove la chiusura primaria della ferita chirurgica si è mantenuta, nelle fasi di guarigione, nel 100% dei casi6,7. Mediante questo approccio chirurgico è possibile l’elevazione di un ampio lembo dal lato buccale a quello palatale, con preservazione delle papille interprossimali e ottima chiusura di prima intenzione. Inoltre, con il posizionamento delle incisioni ben distanti dal difetto osseo e dai biomateriali, la colonizzazione batterica è ridotta al minimo, riducendo parimenti la possibilità di fallimento della procedura rigenerativa e di comparsa di recessioni gengivali7. In conclusione, l’utilizzo di questa tecnica chirurgica innovativa deve essere considerata per la rigenerazione di difetti ossei che interessano il settore estetico del mascellare superiore.
Corrispondenza
pietro.fusari@libero.it
Bibliografia
1. Holm-Pedersen P, Lang NP, et al. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Impl Res 2007;18:15-19.
2. Albrektsson T, Zarb G, et al. The long term efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
3. Pradeep AR, Karthikeyan BV. Peri-implant papilla reconstruction: realities and limitations. J Periodontol 2006;77:534-544.
4. Chiapasco M, Zaniboni M. Clinical outcome of GBR procedure to correct peri-implant dehiscences and fenestrations – A systematic review. Clin Oral Impl Res 2009;20(4):113-123.
5. Stanford CM. Biomechanical and functional behavior of implants. Adv Dent Res 1999;13:88.
6. Tinti C, Parma-Benfenati S. The interproximally connected flap to treat intrabony defects: case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:17-25.
7. Bianchi AE, Bassetti A. Flap design for guided tissue regeneration surgery in the estetic zone: the “whale’s tail” technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:153-159.
8. Danza M, Fanali S, et al. The importance of immediately loaded immediate post-extractive implants in esthetical rehabilitation: case series. Minerva Stomatol 2010;59:215-222.
9. Pauletto N, Lahiffe BJ, et al. Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report. In J Oral Maxillofac Implants;14:865-868.
10. Chaar M, Att W, et al. Prosthetic outcome of cementretained implant-supported fixed dental restorations: a systematic review. J Oral Rehabil 2011;38:697-711.
