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5. Dolore o sensazioni sgradevoli che possono diventare cronici.

Riassunto
La disestesia occlusale è un disturbo che insorge, non frequentemente, dopo cure odontoiatriche. Il quadro clinico è caratterizzato dal fatto che il paziente, nonostante le cure odontoiatriche siano state effettuate correttamente, riferisce, per più di sei mesi, un discomfort occlusale. Vi sono spesso dei disturbi psicologici concomitanti. È stata classificata come disturbo somatoforme e/o come fenomeno fantasma. Per la prevenzione è fondamentale, soprattutto nei pazienti che devono essere sottoposti a cure odontoiatriche complesse le quali richiedono una modifica dell’occlusione dentale, fare un’anamnesi iniziale approfondita (nei casi sospetti si possono somministrare dei test psicometrici) ed eseguire le cure nel modo più preciso possibile procedendo, quando possibile, per step. La terapia è comportamentale, psicologica, farmacologica, psicoterapica e gnatologica.

Summary
The occlusal dysesthesia (phantom bite)
Occlusal dysesthesia is a disorder that can develop, not frequently, after dental treatment. The clinical picture is characterized by the fact that the patient, despite the dental care have been properly carried out, reports an occlusal discomfort for more than six months. In the literature it has been classified as a somatoform disorder and/or phantom phenomenon. There are often concurrent psychological disorders. To prevent this disorder is very important to take a good medical and dental history, especially in patients who have to undergo complex dental care and change of dental occlusion, and in suspected cases psychological tests can be used to evaluate the presence of psychological problems. The management of this disorder can be very difficult and includes: education, cognitive behavioral therapy, psychotherapy and pharmacological treatment.

Domenico Viscuso
Mario Molina
Istituto Stomatologico Italiano, Reparto di Gnatologia (responsabile professor M. Molina), Milano

 

La disestesia occlusale fu descritta per la prima volta nel 1976 da Marbach come “la percezione da parte del paziente di un’occlusione dentale irregolare anche quando il dentista non evidenzia alcuna irregolarità…”; egli la chiamò “phantom bite”, sinonimo utilizzato ancora oggi. In una recente revisione sistematica della letteratura Hara e coll. danno la seguente definizione: “Una lamentela, persistente da almeno 6 mesi, di occlusione dentale non confortevole, la quale non corrisponde ad alterazioni fisiche rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, al parodonto, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo-mandibolari. Può esservi dolore concomitante, in genere di lieve intensità. I sintomi causano profonda sofferenza e inducono il paziente ad andare alla ricerca di trattamenti odontoiatrici”. Fortunatamente si tratta di un quadro clinico non frequente; è comunque necessario che il dentista impari a riconoscerlo e prevenirlo perché, quando si manifesta, può condurre a un insuccesso professionale o, in alcuni casi, a un contenzioso di carattere medico-legale. Essa insorge in genere dopo cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico, ortodontico, gnatologico o dopo molaggio selettivo. In tutti questi casi il dentista modifica l’occlusione del paziente con una risoluzione che, nella migliore delle ipotesi, è di qualche decina di micron (le cartine da articolazione più utilizzate sono spesse 40 micron), mentre la sensibilità occlusale si ritiene sia di 2-10 micron. Se il paziente riferisce dei precontatti o degli slivellamenti occlusali che il dentista non riesce a evidenziare, per più di 6 mesi, deve venire il dubbio che si tratti di un phantom bite. A questo punto la terapia non consiste più in una modifica dell’occlusione ma, come vedremo, in rieducazione comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica. Si pensa che questo quadro clinico sia dovuto a un’anomalia nella funzione neurologica e/o a problemi psicologici. Se il dentista non fa una diagnosi corretta e si avventura in modifiche occlusali, seguendo le indicazione del paziente, si innesca un circolo vizioso che non porta a una risoluzione del problema. Ci sono pazienti con disestesia occlusale che arrivano all’osservazione dello specialista dopo essersi sottoposti, senza successo ma anzi con un peggioramento del quadro clinico, alle cure di numerosi dentisti.

Definizione

La recente revisione sistematica della letteratura di Hara e coll. – effettuata su PumMed, Cochrane Library e sui dati della IADR (International Association for Dental Research) – ha analizzato 13 casi ritenuti idonei rispetto ai criteri di esclusione e di inclusione stabiliti. Sono stati presi, come indici di ricerca i termini: occlusal dysesthesia (disestesia occlusale), phantom bite (morso fantasma), unconfortable bite (morso disconfortevole), unconfortable occlusion (occlusione disconfortevole), occlusion neurosis (nevrosi occlusale), positive occlusal sense (senso occlusale positivo), positive occlusal awareness (vigilanza occlusale positiva), occlusal hyperawareness (ipervigilanza occlusale). Tutti questi termini sono quelli utilizzati nella letteratura per identificare la disestesia occlusale. Sono emersi dei dati caratteristici per questo disturbo, riportati in Tabella 1.

I sintomi riferiti dai pazienti erano:

  • sensazione duratura di contatti dentali prematuri o mancanti;
  • interferenze dentali durante i movimenti della mandibola;
  • scivolamenti durante la massima intercuspidazione;
  • chiusura dei denti non idonea;
  • sensazione di migrazione dei denti all’interno della bocca;
  • retrazioni gengivali;
  • concomitanti dolori oro-facciali.

I pazienti riferivano questi disturbi da almeno 6 mesi. La funzione dell’apparato stomatognatico era compromessa in modo significativo. Sono stati esclusi evidenti problemi occlusali, dentali, parodontali, alle articolazioni temporo-mandibolari e ai muscoli masticatori. I pazienti riferivano che i sintomi erano insorti in seguito ai seguenti trattamenti odontoiatrici: restauri conservativi, corone protesiche fisse, protesi rimovibili parziali o complete, impianti, avulsioni dentarie, molaggi selettivi, terapie ortodontiche o utilizzo di bite occlusali. Per quanto riguarda gli aspetti psicologici sono stati riportati concomitanti eventi di depressione, ansia, disturbi somatoformi e personalità ossessivo-compulsive. Spesso il paziente con disestesia occlusale lamenta anche problemi estetici, sostenendo che la forma del viso o delle arcate dentarie si sono modificate e/o continuano a modificarsi in senso negativo, a volte notando asimmetrie inesistenti o riferibili alla norma. Secondo Marbach, una sensazione di phantom bite di breve durata è abbastanza diffusa. Molti pazienti che si sono sottoposti a cure odontoiatriche complesse hanno familiarità con una fase di adattamento che può richiedere anche un aggiustamento dei contatti dentali. Normalmente però il paziente si adatta senza particolari problemi alla nuova occlusione o ai nuovi materiali. Se il soggetto riferisce i sintomi sopra esposti per un periodo superiore a 6 mesi e, di conseguenza, “fissa” la sua attenzione sull’apparato stomatognatico e va alla continua ricerca di un’occlusione più confortevole, quasi sicuramente si tratta di una disestesia occlusale. I pazienti con phantom bite, dopo che il curante ha fallito tutti i tentativi terapeutici intrapresi allo scopo di creare un’occlusione “accettabile”, si rivolgono a diversi professionisti per avere ulteriori opinioni e richiedere nuovi interventi odontoiatrici, naturalmente senza successo. Quasi sempre iniziano la visita con un racconto prolisso e tedioso, ricco di minuziosi particolari, della propria storia clinica che molte volte presentano anche in forma scritta. In genere manifestano disappunto verso l’operato dei vari dentisti che li hanno curati precedentemente e non raramente riferiscono di aver intrapreso dei contenziosi di carattere medico legale. Poiché normalmente si “documentano”, sentendo pareri o raccogliendo informazioni su internet, quasi sempre danno suggerimenti al professionista su cosa bisognerebbe fare per ripristinare un’occlusione corretta. Se il dentista, sospettando trattarsi di una disestesia occlusale, rifiuta di effettuare gli interventi, diventano aggressivi. Qualora il dentista, malauguratamente, intraprenda delle cure, con la presunzione che i disturbi siano di natura occlusale e che i professionisti che sono intervenuti precedentemente non siano stati competenti, entra in un circolo vizioso che, come detto, non porta alla risoluzione del problema anzi, quasi sempre, peggiora il quadro clinico.

Inquadramento diagnostico

Le teorie proposte dai vari Autori per spiegare le cause della disestesia occlusale sono fondamentalmente tre:

  • la sensibilizzazione dei recettori parodontali;
  • l’origine psicologica;
  • l’insorgere di un phantom phemomenon (fenomeno fantasma).

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