Indagine epidemiologica sullo stato della salute orale dei bambini africani nel nord del Burkina Faso: confronto con i dati italiani

Marco Negro, Maria Luisa Giannavola, Cristiana Zerosi

Riassunto
Non sono molti né recenti i dati epidemiologici sullo stato di salute orale nel continente africano: nel 2010-2011 è stato quindi condotto uno screening orale della popolazione scolastica su una fascia molto ampia di territorio, inserendolo in una serie di attività di cooperazione internazionale condotte dalla ONG italiana COI nel nord del Burkina Faso. Scopo del lavoro era confermare su scala più ampia i dati già disponibili e confrontarli, inoltre, con la situazione italiana, così da permettere un’adeguata pianificazione di futuri e ulteriori interventi di prevenzione della salute orale.
Sono stati visitati in totale 2237 bambini in 25 scuole, è stata compilata la scheda OMS modificata, rilevando l’indice di igiene orale, la presenza di carie e di fluorosi, lo stato di igiene delle mani e del viso e intervistando i bambini sull’eventuale utilizzo di presidi di igiene orale. I dati sono stati analizzati e incrociati statisticamente e quindi confrontati con i dati italiani di prevalenza di carie e di DMFT a 12 anni. I risultati riportano una prevalenza di carie in questa zona rurale africana del 21,5% con un DMFT di 0,428 in tutto il campione e un 18.5% e DMFT di 0,3339 a 12 anni: meno della metà del dato italiano. Le ragioni di questa situazione non vanno ricercate nell’igiene o nei dentifrici fluorati, pressoché sconosciuti in questa zona, ma nell’alimentazione priva di zuccheri cariogeni e nella presenza di una elevata percentuale di fluoro nell’acqua dei pozzi a cui la popolazione attinge per bere.

Summary
Epidemiological survey on African children’s oral health status in the northern territory of Burkina Faso: a comparison with italian data.
There are few epidemiological data available about the oral health status in the northern African regions, most of those not even updated. This study took part in a larger project of international cooperation conducted in the northern territory of Burkina Faso by the italian NGO COI: an oral screening of a huge part of the school population was made in 2010-2011. A modified OMS system was used to collect data from a total amount of 2237 children located in 25 different schools: hygiene oral index, presence of caries and fluorosis, hands and face cleanliness. All the data were statistically crossed and analyzed, therefore compared with the Italian DMFT and caries index data at the age of 12.
The results show a caries prevalence in this rural African region of 21.5% with a DMFT of 0.428 on the whole sample, while at the age of 12 a percentage of 18.5% with a DMFT of 0.3339: less then half comparing to the italian data. This is not rather due to different hygiene habits (use of tooth brushes or fluoride tooth paste are more likely unknown in this area), but to a sugar free diet and an high percentage of fluoride in the drinkable water of the wells.

Gli studi relativi alla epidemiologia orale in Africa sono attualmente scarsi in letteratura e generalmente datati^1-3, nonostante sia di fondamentale importanza avere dei dati affidabili per poter sviluppare e implementare qualunque programma di intervento sulla salute orale. Relativamente al Burkina Faso esiste uno studio del 2004 di Varenne et al.⁴ eseguito in un’area all’estremo sud-ovest del Burkina Faso: riporta una prevalenza di carie nei dodicenni del 33% con DMFT 0,9 in area urbana e 21% con DMFT 0.5 in area rurale.

L’altro studio degno di nota ma eseguito in un’altra area, quella del nord-est del Burkina, è stato pubblicato nel 2010 da Mazza C. et al.⁵ ed è stato condotto nella regione dell’Oudalan, al confine con il Mali. Ha interessato 692 bambini residenti nella municipalità di Gorom-Gorom.

Lo studio rileva una bassa prevalenza di carie, comune negli stati africani, un’alta prevalenza di fluorosi clinica e di gengiviti.
Questo lavoro è servito come studio di fattibilità per un programma biennale di attività formative rivolte a medici, infermieri, insegnanti e donne che sono state condotte dalla ONG italiana COI (Cooperazione Odontoiatrica Internazionale) nella stessa zona.
Tra i dati raccolti mancava però il DMFT sui denti decidui e a 12 anni.

In associazione ad alcune delle attività formative svolte a Gorom Gorom negli anni 2010-2011, è stato quindi condotto nelle scuole del distretto uno screening orale su una fascia molto ampia di territorio.
Scopo del lavoro era confermare i dati precedenti raccolti dalla Mazza su una scala più larga e confrontarli con la situazione italiana.

Materiali e metodi
Le visite sono state eseguite da 6 operatori nel 2010 e 2011 durante 4 missioni operative. Prima delle missioni gli operatori avevano partecipato a una sessione di calibrazione collettiva presso la sede della ONG a Torino, con un training inter-esaminatore⁶ per poter acquisire una uniformità di giudizio.

Sul terreno lo screening è stato preceduto da una spiegazione della metodica ai bambini e agli insegnanti ed è stato ottenuto un consenso orale alla visita, che è stata poi eseguita sulle sedie nelle aule scolastiche (Figura 1). La procedura prevedeva l’utilizzo di una sonda OMS, di uno specchietto e di una lampada frontale come illuminatore del campo. È stata quindi compilata per ciascun soggetto una scheda epidemiologica OMS modificata (Figura 2): le carie (con evidente cavitazione al sondaggio) sono state registrate come presenza vs assenza, ovvero DMFT medio. Si è rilevato l’indice di igiene orale secondo la metodica di Greene e Vermillion, cioè l’OHI-S⁷ e l’indice di fluorosi secondo Dean⁸. Alla scheda sono state aggiunte la rilevazione dell’igiene di mani e viso (1 pulito, 2 sporco) e domande sull’utilizzo di spazzolino e dentifricio o eventualmente sull’impiego dello spazzolino tradizionale consistente in un rametto di una pianta locale (curdent o baton) (Figura 3).

Selezione del campione
Sono stati visitati in totale 2237 bambini in 25 scuole, sia cittadine che rurali, 46,4% femmine e 53,6 maschi, arruolando tutti i soggetti presenti che rientravano nella fascia di età 6-12 anni.
I soggetti sono stato suddivisi in due gruppi principali:

• Gruppo 1 – 6-11 anni per un totale di 1797 soggetti;
• Gruppo 2 – 12 anni, 480 soggetti.

Sono stati creati anche dei sottogruppi in base al genere, confrontando le condizioni igieniche generali e orali con l’utilizzo dei diversi presidi e la presenza di carie in rapporto ai gruppi e alla presenza o assenza di fluorosi, e sono così stati eseguiti vari incroci statistici.

Analisi statistica
È stata condotta dall’Istituto Epidemiologico-Statistico di Torino che fa riferimento alla ASL Torino 3 e i dati sono stati analizzati e incrociati con la metodica del chi-quadrato e della V di Cramer, considerando significativo un p-value di 0,05 o inferiore. I dati sono stati poi confrontati con i dati epidemiologici nazionali italiani raccolti nel 2007⁹.

Risultati 

OHI
La percentuale di bambini con bocca pulita è del 45,23%, mentre quelli con OHI>0 (cioè con placca o tartaro in varia misura presente sulle superfici dentarie) è del 54,77%.
Comunque l’igiene è considerata buona nel 69% e accettabile nel 19%, quindi scadente solo nel 12% dei casi (Figura 4).

Carie
Nella Figura 5 è indicata la prevalenza della carie nei due gruppi che evidenzia una presenza statisticamente significativa nel Gruppo 5-11 anni: 22,68% vs 18,36 del Gruppo 2 (12 anni), p=0,0214. La media complessiva indica una percentuale di soggetti con carie del 21,5 con, di contro, un 78,5 di caries free.

La Figura 6 indica la distribuzione a seconda del numero di carie per soggetto. Il DMFT è risultato essere 0,438 nel Gruppo 1 e 0,339 nel Gruppo 2. Il DMFT globale è 0,428.

Fluorosi
Abbiamo un 8,36% di soggetti con fluorosi con 6,97 di fluorosi lieve, 0,76 di fluorosi media e 0,63 di fluorosi grave.

Metodi di igiene
Il 27,5% dei soggetti non utilizzava nessun presidio, mentre il 70,4% riferiva di fare ricorso al bastoncino tradizionale, mentre solamente poco meno del 3% usava uno spazzolino a setole di nylon (Figura 7).

Incroci statistici

• Igiene vs carie: avere un oral index negativo (cioè igiene migliore) non abbassa il rischio di carie in maniera statisticamente significativa (p=0,52).
• Genere vs igiene: le femmine sono statisticamente più pulite dei maschi, sia in DI che in CI che in OHI (p<0,0001).
• Età vs igiene.
• Il Gruppo 2 (>=12) usa il bastoncino più del Gruppo 1 (5-11) in maniera statisticamente significativa (p<0,0001).
• Utilizzo presidi vs carie: pulirsi con il curdent non abbassa il rischio di carie in maniera significativa (p=0,19).
• Carie vs gruppi di età: i bambini da 6 a 11 anni hanno un maggior rischio di carie rispetto ai dodicenni, in maniera statisticamente significativa (p=0,02).
• Fluorosi vs carie: avere fluorosi sembra elevare il rischio di carie in maniera statisticamente significativa (p=0,0166). 

Discussione
L’Oudalan, situato in pieno Sahel (regione semiarida del Burkina Faso che confina con il Niger a est e con il Mali a Nord) è una delle zone più povere del mondo con oltre il 50% della popolazione che vive con meno di un dollaro al giorno e un tasso di mortalità a 1 anno nel 2011 di 80 su 1000 nati vivi (dati CIA) e a 5 anni di 120/1000 (dati Unicef 2011)¹⁰.

L’alimentazione è scadente in quantità e qualità e consiste per i bambini principalmente in un piatto unico di carboidrati complessi (miglio o riso) associato a fagioli, foglie o frutti di piante (quota proteica) e saltuariamente arachidi o, in alternativa, a zuppe vegetali specie con il frutto e le foglie del baobab o con cavoli.
Non sono ancora praticamente presenti carboidrati semplici cariogeni salvo alcuni frutti di arbusti dolci e qualche raro dolciume.

Analogamente a questa zona, anche nel sud-ovest del paese Varenne e Petersen¹¹ in uno studio del 2006 sui comportamenti alimentari riportano un consumo di dolci o soft drink molto poco diffuso, dal 4 al 13% del campione.
Nonostante – come riferito da Mazza et al.⁵ – la percentuale di fluoro nell’acqua sia di 1,7 mg/l, e quindi il territorio sia considerabile a rischio di fluorosi dentale, si sono rilevati solo intorno al 9% di casi di fluorosi clinicamente visibile e per lo più di lieve o media entità.

Per quanto riguarda i presidi usati per l’igiene, la stragrande maggioranza dei bambini utilizza il bastoncino tradizionale: purtroppo questo non sembra proteggere dalla carie, probabilmente perché i bambini masticano il bastoncino più che usarlo per spazzolare in modo corretto, mentre è quasi sconosciuto lo spazzolino a setole di nylon. L’igiene è comunque considerata buona nella maggioranza dei bambini; probabilmente questo risultato è dovuto all’alimentazione ricca di fibre che consentono una buona auto detersione: infatti il 45% dei soggetti non presenta accumuli di placca batterica, un ulteriore 23,9% ha una igiene buona, il 19% accettabile e solamente il 12% dei soggetti ha un’igiene scadente.

Questi dati, associati ad acqua ricca di fluoro, fanno sì che vi sia una percentuale di soggetti carie-free elevata (78,5%) e solo il 21,5 % dei soggetti presentino una o più carie. Il dato mostra una prevalenza della carie nella dentatura mista del 22,4%, con un DMFT 0,438 (Figura 4) rispetto a quella adulta (18,6% con un DMFT di 0,339) (Figura 5). Il DMFT globale di 0,428 è meno della metà del dato italiano, che raggiunge 0,9%⁹. La fluorosi, rilevata con l’indice di Dean, è presente solo nell’8,36% dei soggetti, inferiore alle aspettative.  Come ci si attendeva viene invece confermato il rischio maggiore di avere carie dei soggetti con fluorosi (1,5 volte rispetto ai soggetti senza fluorosi), dovuto allo smalto indebolito e alla presenza di pozzetti occlusali nei molari o vestibolari nei canini, spesso complicati da carie.  Interessante anche il dato dell’igiene migliore nel sesso femminile, anche se in effetti questa condizione e l’utilizzo del bastoncino tradizionale non abbassano il rischio di carie in maniera statisticamente rilevante.

Conclusioni
Si può dire che in questa zona rurale dell’Africa occidentale la prevalenza della carie a 12 anni è bassa. Il dato è paragonabile a quello rilevato da Varenne⁴ in una zona rurale nel sud-ovest del Burkina Faso e conferma l’indagine del 2010 di Mazza⁵ nella stessa zona.
Poiché il dato italiano rilevato da Campus et al. nel 2007⁹ riporta una prevalenza della carie a 12 anni di 43,1% con un DMFT di 1,09 a 12 anni, risulta evidente che abbiamo in Italia una prevalenza di carie che è circa il doppio di una zona rurale del Burkina Faso con un DMFT che è tre volte tanto. È ipotizzabile che il dato non sia dovuto a una buona igiene orale o all’utilizzo di dentifrici fluorati, quasi sconosciuti, ma a una dieta con molte fibre che rasenta la malnutrizione, che non prevede in genere zuccheri semplici, e all’elevata percentuale di fluoro nell’acqua dei pozzi a cui la popolazione attinge per bere. Vista la scarsa efficacia dei presidi tradizionali nel rimuovere la placca, e la crescente diffusione di alimenti e bevande ad alto potere cariogeno anche nei paesi in via di sviluppo come il Burkina Faso, l’impegno della ONG COI è stato di formare i bambini all’importanza dell’igiene orale e generale e sensibilizzarli all’acquisto e all’utilizzo dello spazzolino a setole di nylon e del dentifricio e a un miglioramento delle misure igieniche generali, mentre sul fronte italiano sarebbe auspicabile una sempre maggiore azione di prevenzione attraverso la promozione dei concetti di salute orale e alimentare.

Corrispondenza
Marco Negro – drmarnegro@hotmail.it
Maria Luisa Giannavola – luisagia@teletu.it
Cristiana Zerosi – c.zerosi@fastwebnet.it