Trattamento delle estreme atrofie mascellari con impiego di impianti zigomatici e pterigoidei

Dir. Dr. Roberto Bertolai
Tesi di Laurea: Dott. Stefano Pieralli

La riabilitazione implanto-protesica di mascellari gravemente atrofici richiede spesso metodiche di innesto di osso. Una alternativa è rappresentata dallo sfruttamento di aree di addensamento osseo localizzate lontano dall’osso alveolare, chiamate pilastri, utilizzabili a fini di ancoraggio implantare, in particolare a livello dell’osso zigomatico e del processo pterigoideo dello sfenoide.

IMPIANTI ZIGOMATICI

Esperienza presso il reparto di Chirurgia Maxillo Facciale di Firenze

Il periodo d’osservazione è compreso fra il 2008 e il 2012. I pazienti selezionati per questo tipo di trattamento presentavano le caratteristiche ossee tipiche delle classi IV e V di Cadwood e Howell, uno stato di salute generale adeguato per sopportare un’anestesia generale, non fumatori, senza particolari quadri dismetabolici quali per esempio diabete. Vengono selezionati per questa procedura chirurgica 18 pazienti, d’età media 63 anni e con rapporto uomo/ donna di 3,5/1.

La maggior parte dei pazienti è stata trattata con la metodica classica, secondo Brånemark^1,2,3 con due impianti zigomatici e da due a quattro impianti convenzionali in sede premaxilla. L’utilizzo di impianti zigomatici multipli⁴ si è reso necessario in tre casi per l’assenza di adeguato volume osseo nel settore anteriore atto a stabilizzare un numero sufficiente di impianti convenzionali. Il carico immediato eseguito come da protocollo in tutti i casi, solidarizza le fixture e permette la stabilizzazione dell’intero complesso implantoprotesico^5,6.

La percentuale di successo riscontrata nella nostra esperienza risulta del 98% per un totale di 41 impianti zigomatici sui complessivi 42 posizionati. La casistica riportata presenta un follow up variabile da 6 mesi a 4 anni. E’ stata condotta un’indagine sul grado di soddisfazione dei pazienti dopo il trattamento e, come si può riscontrare in tabella, la maggior parte dei pazienti si è ritenuta particolarmente soddisfatta. I casi con minor soddisfazione sono stati quelli in cui le complicanze hanno accompagnato la fase di guarigione.

Le complicanze sono state inferiori al 30 %; si è trattato di una ipoestesia zigomatica temporanea, due casi di edema persistente e due casi di sinusite mascellare. Il trattamento ha previsto, secondo il nostro protocollo dedicato ai processi sinusitici, in un caso un approccio chirurgico di antrostomia meatale media per via nasale con ampliamento dell’ostio sinusale naturale per facilitare il fisiologico drenaggio e l’areazione, nell’altro, dove l’antrostomia meatale media non ha portato a risoluzione, è stato necessario programmare un trattamento protesico alternativo.

IMPIANTI PTERIGOIDEI

Esperienza presso la clinica privata del Dott. G.Cudia

L’intervento viene effettuato o preferibilmente in sedazione cosciente associata ad anestesia loco-regionale. Classicamente l’impianto pterigoideo deve essere solidarizzato a due impianti anteriori inseriti in regione premolare. Nel caso di buona quantità ossea a livello del tuber è possibile scegliere tra due angolazioni di fresaggio: con maggiore o minore inclinazione rispetto al piano occlusale. Data la posizione dell’impianto o pterigoideo è possibile eseguire un carico immediato o anticipato per gli altri impianti anteriori inseriti contemporaneamente.

L’emergenza dell’impianto, inoltre, risulta sempre in cresta in una sede agevolmente spazzolabile. Nel caso non corrisponda ad alcun elemento opponente è preferibile protesizzarla con un semplice elemento di raccordo per favorire le normali procedure di igiene.

Seguire la giusta inclinazione è il punto più critico della manovra chirurgica che viene eseguita senza l’ausilio di slot e reperi visivi diretti. Nel primo tratto della preparazione (8-10mm) viene attraversato un tessuto osseo di scarsa densità; successivamente, al raggiungimento della lamina pterigoidea, la densità aumenta.

Il pericolo maggiore sta nella possibilità di lesioni vascolari a carico dell’arteria mascellare interna. In realtà è stato dimostrato che all’entrata della fessura pterigomascellare si trova tra 23 e 28 mm dal bordo inferiore della giunzione tra tuber e processo pterigoideo⁷. Ciò significa che una fresa inserita a livello del processo alveolare posteriore per un massimo di 19 mm e diretta obliquamente verso il processo pterigoideo non può raggiungere l’arteria.

Entrambe le metodiche permettono il restauro implantare dei settori posteriori del mascellare atrofico e l’inserimento di impianti in osso “nativo” cioè evitano la necessità di utilizzo di innesti osseo che innalzano il rischio di insuccesso implantare.

Infatti, quando è necessario l’uso di innesti ossei crestali o endosinusali, oltre ad un allungamento dei tempi per la protesizzazione, si somma al rischio implantare, il rischio di attecchimento dell’innesto con l’abbassamento della percentuale di successo generale. Esistono dei limiti all’uso di impianti zigomatici e pterigoidei: per gli impianti pterigoidei vi è un’importante limitazione anatomica, costituita dal volume osseo del tuber maxillae che condiziona la possibilità di inserimento dell’impianto mentre per lo zigomatico, tale limitazione risiede nel volume e conformazione del pomello zigomatico che deve avere dimensione e volume sufficiente all’ancoraggio dell’impianto.

Riteniamo quindi che, nel ampio raggio delle possibilità chirurgiche preprotesiche che abbiamo oggi a disposizione per la risoluzione dei casi di estrema edentulia mascellare posteriore, queste due tecniche, con i loro limiti e caratteristiche, rivestono due delle più utili ed importanti possibilità che la conoscenza e la tecnica chirurgica ci ha messo a disposizione.

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE
TUSCAN SCHOOL OF DENTAL MEDICINE – UNIVERSITY OF FLORENCE AND SIENA – Dipartimento di Chirurgia Maxillo Facciale