È corretto eseguire il rialzo del pavimento del seno mascellare per via transcrestale tramite tecnica atraumatica SinCrest, anche in presenza di una ridotta altezza del residuo osseo alveolare? È quanto chiede Emma Grecchi, giovane odontoiatra di Milano, ad Andrea Enrico Borgonovo, responsabile chirurgico del Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano.
Laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano nel 2012, si specializza con lode in Chirurgia odontostomatologica presso la stessa Università nel 2017. Dal 2013 è medico frequentatore presso la Fondazione IRCSS Cà Granda – Ospedale maggiore Policlinico – UOC Chirurgia maxillo-facciale e Odontostomatologia a Milano. È coautrice di 7 pubblicazioni scientifiche.
Laureato con lode in Medicina e chirurgia, si specializza con lode in Chirurgia maxillo-facciale. Dal 2006 è professore a contratto presso
la Scuola di specializzazione in Chirurgia odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano. Dal 2015 è visiting professor presso l’Università Cattolica di Murcia (Spagna) e adjunct professor presso LUdeS Foundation Università di Malta. Nel 2012 consegue l’abilitazione nazionale di professore di II fascia. Dal 2011 è responsabile chirurgico del Reparto Universitario di Riabilitazione orale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano.
La riabilitazione del settore posteriore del mascellare superiore, a seguito della perdita di uno o più elementi dentari, è una situazione frequente da affrontare nella pratica clinica quotidiana. A causa della ridotta disponibilità dell’osso alveolare residuo e alla sua scarsa qualità, il corretto inserimento di impianti in questi settori è spesso problematico, così come la loro prevedibile osteointegrazione.
Pertanto, risulta necessario utilizzare delle tecniche di ricostruzione-rigenerazione ossea in modo da ricreare le condizioni anatomiche idonee a una efficace riabilitazione implantoprotesica.
La tecnica di rialzo del seno mascellare per via laterale nei casi di atrofia, con o senza implantologia immediata, è utilizzata con successo ormai da quasi quaranta anni (Tatum 1976). Tale chirurgia è indicata nei casi di estrema atrofia e può presentare complicanze intra e post-operatorie che hanno indotto progressivamente i clinici a individuare nei casi meno gravi soluzioni alternative mini-invasive e atraumatiche, soprattutto quando si tratti una monoedentulia e in presenza di un residuo osseo di 4-5 mm.
In queste situazioni si è dimostrato sufficiente un accesso chirurgico per via transcrestale con elevazione della membrana sinusale attraverso l’uso di strumentario dedicato, in grado di conservare l’integrità anatomica del seno mascellare, con o senza utilizzo di biomateriale.
Queste tecniche chirurgiche sono adottate nei casi in cui la distanza interarcata sia mantenuta e non ci siano concomitanti deficit verticali e/o trasversali che possano invece necessitare di rigenerazione ossea aggiuntiva (come guided bone regeneration – GBR, espansione della cresta, innesti ossei di apposizione).
La tecnica di rialzo di seno mascellare è stata introdotta da Boyne negli anni Sessanta utilizzando esclusivamente osso autologo da cresta iliaca, ma solo nel decennio successivo con Tatum (1976) è stata acquisita come chirurgia rigenerativa ambulatoriale necessaria per il trattamento dei pazienti con severo riassorbimento alveolare e/o pneumatizzazione del seno mascellare alla riabilitazione implanto-protesica.
Il caso clinico
È quello presentato da Emma Grecchi, giovane odontoiatra di Milano. «È giunta alla mia attenzione una paziente di 70 anni con edentulia parziale», racconta Grecchi, «gli elementi 15 e 16, infatti, erano stati rimossi in seguito al fallimento di pregresse terapie endodontiche non finalizzate correttamente.
La condizione di edentulia perdurava da 3 anni, di qui la richiesta della paziente di riabilitazione protesica fissa senza la compromissione dell’integrità anatomica degli elementi dentari residui. L’elemento 17, ancora in arcata, risultava leggermente mesializzato, mentre il 14 era correttamente posizionato (Figura 1)».
Per ripristinare la funzione masticatoria del settore posteriore del mascellare superiore destro, nonché soddisfare le richieste della paziente, Grecchi decide di posizionare, in anestesia locale, 2 impianti endossei in sede 15 e 16 con successiva riabilitazione protesica con corone cementate.
«La dimensione della cresta alveolare si presentava trasversalmente mantenuta», spiega Grecchi, «anche la distanza interarcata era corretta; al contrario, dagli esami radiografici si evidenziava una pneumatizzazione del seno mascellare con importante riduzione dell’altezza dell’osso alveolare. In merito alle scelte terapeutiche, ho valutato idonea la dimensione verticale dell’osso alveolare presente a un trattamento di rigenerazione ossea per via transcrestale, anche in relazione al buon residuo alveolare trasversale presente».
L’altezza dell’osso alveolare è stata misurata con precisione prima dell’intervento tramite un esame TC e una radiografia endorale eseguita con dei misuratori millimetrati inseriti in posizione 15 e 16: l’altezza dell’osso residuo misurata in zona 16 è risultata di 4 mm, mentre in zona 15 di 8 mm (Figura 2).
«Ho così deciso di eseguire, in anestesia locale, per via transalveolare», dice Grecchi, «un rialzo di seno con tecnica chirurgica minimamente invasiva e atraumatica SinCrest (Meta, CGM SpA, Reggio Emilia), con posizionamento di impianti, considerando che la quantità di altezza ossea residua risultava sufficiente per eseguire l’inserimento contestuale di impianti».
La procedura chirurgica
Eseguita l’anestesia locale plessica con 1 tubofiala di mepivacaina con vasocostrittore e praticata l’incisione mucoperiostea crestale da 14 a 17 con scarico vestibolare distale in zona 17 e mesiale in zona 14 con risparmio della papilla, Grecchi ha eseguito la scheletrizzazione dell’osso alveolare dove sono state individuate e marcate le sedi implantari.
Con frese dedicate e passaggi successivi, è stata portata a termine, sotto controllo radiografico, una elevazione del pavimento di 4,5 mm in sede 16 e di 2 mm in sede 15, misure ritenute idonee all’inserimento e al supporto di due impianti endossei (Outlink, Sweden & Martina, Due Carrare, Padova: in zona 15 è stato inserito un impianto 4.1 x 10 mm, mentre in sede 16 un impianto 3.75 x 8.5 mm) (Figura 3).
«Le sedi per l’alloggiamento del device manuale, con cui è stato concretizzato l’aumento osseo programmato», spiega Grecchi, «sono state preparate tramite frese chirurgiche idonee, di diametro crescente, dotate di stop intercambiabili. Il dispositivo è stato inserito nelle sedi ossee correttamente preparate in sicurezza fino a 1 mm dal pavimento del seno mascellare e successivamente è stato ruotato alternativamente per mezzo giro in senso orario e antiorario, con una leggera pressione in direzione assiale, fino a provocare l’erosione controllata del residuo osseo precedentemente mantenuto in sede. La conseguente frattura del sottile strato di cresta alveolare residua avviene tramite l’avanzamento controllato dello strumento. Lo scollamento della membrana sinusale è stato portato a termine con l’uso di strumenti dedicati (EndoSINUS Probe, Maxil, Omnia). Queste manovre, atraumatiche, correttamente eseguite non hanno provocato perforazioni della membrana schneideriana in fase intraoperatoria e successivamente sono stati posizionati due impianti endossei dopo l’inserimento di innesto osseo Bio-Oss (Geistich Pharma AG, Wolhousen, Switzerland)».
L’intervento s’è concluso con una sutura della mucosa con filo intrecciato in materiale riassorbibile. Nel post-operatorio è stata prescritta un’adeguata terapia antibiotica e antiflogistica con supporto di spray nasale contenente vasocostrittore e corticosteroidi. Il decorso successivo all’operazione è stato regolare e non si sono manifestati episodi sospetti per contaminazione dello spazio respiratorio o infezione localizzata.
«È evidente nella radiografia endorale eseguita immediatamente dopo la fine dell’intervento», fa notare Grecchi, «l’elevazione della corticale inferiore del seno mascellare che risulta riposizionata verso l’alto dalla manovra chirurgica, quindi apicale agli impianti (Figura 4).
Trascorso il periodo dell’osteointegrazione, in fase di quiete, a distanza di 8 mesi dall’intervento chirurgico è stata poi completata e finalizzata la riabilitazione protesica tramite due corone in metallo ceramica cementate agli impianti (Figura 5)».
Il dubbio
Nel caso clinico presentato, la scelta terapeutica effettuata per riabilitare la cresta edentula della paziente è stata quella di rialzare il pavimento del seno mascellare per via transcrestale tramite tecnica atraumatica SinCrest, utilizzando una serie di frese chirurgiche dotate di stop intercambiabili e un device manuale per concretizzare la frattura controllata della corticale sinusale sotto leggera pressione esercitata dall’operatore; e di posizionare immediatamente degli impianti nell’osso alveolare residuo.
«La zona edentula posteriore del mascellare superiore trattata presentava un’altezza ossea della cresta alveolare di solo 4 mm nella sede di inserimento di un impianto, e di 8 mm nella sede di posizionamento del secondo impianto.
È stato corretto affrontare questo caso clinico con questo approccio chirurgico», chiede Emma Grecchi, «nonostante la ridotta altezza del residuo osseo alveolare?».
Limite in altezza dell’elevazione del pavimento
del seno mascellare: cosa suggerisce la letteratura?
Il secondo parere sul caso clinico presentato da Emma Grecchi è quello di Andrea Enrico Borgonovo
Nel trattamento delle atrofie del mascellare superiore sono state proposte nel tempo diverse tecniche chirurgiche di riabilitazione implantoprotesica.
«L’ottenimento di un’adeguata sede per eseguire l’implantologia immediata», ricorda Andrea Enrico Borgonovo, «può essere raggiunta attraverso l’elevazione della membrana sinusale e il conseguente sollevamento del pavimento del seno mascellare per via laterale o per via transalveolare.
Attualmente, per il trattamento di pazienti che presentano monoedentulie nel settore posteriore del mascellare superiore con atrofia localizzata e con un’adeguata distanza interarcata, è indicato l’utilizzo di tecniche chirurgiche di rialzo del pavimento del seno mascellare per via transalveolare.
Queste soluzioni terapeutiche, considerate minimamente invasive, sono da preferire rispetto alle tecniche chirurgiche più complesse con accesso laterale mediante corticotomia a botola della parete del seno mascellare».
La tecnica chirurgica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via transalveolare one stage era stata proposta da Summers nel 1994, in due varianti: Osteotome Sinus Floor Elevation(OSFE) e Bone Added Osteotome Sinus Floor Elevation (BAOSFE).
«Entrambe le procedure chirurgiche», spiega Borgonovo, «prevedevano l’utilizzo di una serie di osteotomi a punta concava per produrre una frattura della corticale residua del seno mascellare in direzione apicale dopo una percussione controllata tramite un martelletto chirurgico. La differenza tra le due procedure è l’eventuale utilizzo di materiale da innesto aggiunto ripetutamente nel sito osteotomico, per raggiungere l’altezza del pavimento del seno mascellare desiderata, previsto nella seconda tecnica».
Nel corso degli anni, ricorda Borgonovo, sono state poi proposte diverse tecniche chirurgiche mininvasive e atraumatiche per elevare la membrana sinusale per via transalveolare, con l’obiettivo di diminuire gli aspetti negativi e aumentare la predicibilità dell’intervento chirurgico.
«In letteratura il rialzo di seno per via transcrestale era indicato per pazienti che presentassero una cresta alveolare residua di 8 mm», spiega, «in modo da permettere il contemporaneo posizionamento di un impianto di 10 mm, che rappresentava il gold standard, elevando la membrana schneideriana di 3 mm al massimo.
Attualmente il gold standard per l’altezza ideale degli impianti è diminuito e molti autori concordano sul fatto che l’indicazione clinica al rialzo del pavimento del seno mascellare per via transalveolare sia uno spessore della cresta ossea residua di 4-5 mm, laddove la distanza interarcata congrua sia mantenuta.
Sotto i 4 mm, infatti, l’elevazione della membrana schneideriana potrebbe essere eccessiva e superare i limiti fisiologici che in alcuni studi è di 5 mm, mentre secondo Nkenke e coll. è di 3 mm. Garbacea et al. confermano, tramite gli studi da loro effettuati, che il limite in altezza dell’elevazione del pavimento del seno mascellare è di 5 mm».
Nel caso clinico illustrato da Emma Grecchi si è presentata la necessità di posizionare due impianti in una zona di edentulia inframezzata a due elementi residui in arcata. Solamente uno dei due impianti doveva essere inserito nella zona dove la cresta alveolare residua misurava 4 mm di altezza. L’elevazione della membrana sinusale sufficiente per posizionare un impianto di una misura ideale in sede 15 è di 1,5 mm.
Il secondo impianto, nella zona con spessore osseo di 8 mm, non necessita di un rialzo di seno, perché la dimensione verticale è necessaria e sufficiente per inserire eventualmente una fixture della corretta altezza.
«Pertanto, eseguire un intervento chirurgico con accesso a botola tramite corticotomia della parete laterale del seno mascellare per elevare la membrana sinusale e aumentare l’altezza residua della cresta alveolare, in questa situazione», dice Borgonovo, «potrebbe risultare un overtreatment.
Quindi l’approccio atraumatico e minimamente invasivo adottato da Emma per affrontare questo caso clinico è valido, in quanto l’elevazione della membrana schneideriana ottenuta risulta nel range corretto per garantire agli impianti una prevedibile lunga sopravvivenza in seguito al loro immediato inserimento dopo il rialzo di seno eseguito per via transcrestale».
