Rialzo del seno mascellare e impianti endossei. Risultati clinici a distanza di tempo e proposta di classificazione dei difetti iniziali del mascellare superiore atrofico

Riassunto

Scopo di questo studio è presentare una classificazione dei difetti ossei mascellari che necessitano di procedure di elevazione del seno mascellare con due obiettivi: proporre una standardizzazione delle procedure chirurgiche in base al tipo iniziale di atrofia e permettere una valutazione del tasso di successo/sopravvivenza degli impianti inseriti nelle aree ricostruite in relazione alla situazione iniziale. Su un totale di 692 pazienti trattati consecutivamente dal 1992 al 2004 sono stati effettuati 952 rialzi del seno mascellare. I difetti iniziali sono stati catalogati secondo una nuova classificazione che considera non solo l’altezza ossea residua al di sotto del seno, ma anche lo spessore della cresta alveolare e il rapporto intermascellare orizzontale e verticale. I risultati sono stati differenziati in base alle differenti classi di appartenenza. L’elevazione del seno è stata effettuata con osso autologo prelevato da siti intraorali o extraorali. Per correggere concomitanti difetti alveolari, 579 rialzi sono stati associati a innesti onlay orizzontali e/o verticali. Un totale di 2037 impianti è stato inserito nei seni rialzati, immediatamente o a distanza di 4-6 mesi dalla ricostruzione. Gli impianti sono stati caricati dopo 3-6 mesi. Il follow-up medio è stato di 59 mesi (12-144 mesi). Il tasso di successo delle procedure ricostruttive varia tra il 93,2% e il 100%, in base alla classe di atrofia; i tassi di sopravvivenza e di successo complessivi degli impianti corrispondono rispettivamente al 95,8% e al 92,5%, mentre il tasso di sopravvivenza e di successo a seconda della classe di atrofia varia tra il 90% e il 97,6%, e tra l’85,4% e il 95,5% rispettivamente. I tassi di successo più bassi sono associati alle classi caratterizzate da un’atrofia più grave. I risultati ottenuti hanno dimostrato che l’elevazione del seno mascellare, associata o meno a procedure ricostruttive con innesti ossei autologhi, è una procedura affidabile che consente l’inserimento di impianti in mascelle edentule atrofiche, indipendentemente dalla situazione clinica iniziale. Tuttavia, deve essere sottolineato che la percentuale di successo delle procedure ricostruttive e degli impianti differisce a seconda delle classi di atrofia, mostrando tassi di successo più bassi nei casi di atrofia più grave.

Summary

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Sinus floor elevation and oral implants. Long term clinical outcomes and a proposal
of classification according to initial defects of the edentulous posterior maxilla

Objective of the study: To present a classification of maxillary defects necessitating sinus floor elevation procedures (SFEPs) with two objectives: (a) to propose a standardization of surgical procedures according to initial type of atrophy and (b) to allow the evaluation of the success/survival rates of implants place din the grafted areas according to the initial situation. Materials and methods: Nine-hundred and fifty-two consecutive SFEP were performed on 692 patients. Initial defects were classified according to a new classification, which considered not only residual bone height below the sinus but also the width of the alveolar crest and horizontal/vertical intermaxillary relationship. Results were evaluated according to the different classes. The sinuses were grafted with autogenous bone taken from intraoral or extra-oral sites: 579 SFEP were associated with vertical and/or horizontal onlay grafts to correct concomitant alveolar ridge deficits. A total of 2037 implants were inserted into the grafted sinuses either immediately or 4–6 months later. Three to 6 months afterwards, implants were loaded. The mean follow-up was 59 months (range: 12–144 months). Results: The success rate of the reconstructive procedures varied between 93.2% and 100%, according to class of atrophy; the overall survival and success rates of implants were 95.8% and 92.5%, respectively, whereas the survival and success rates according to class of atrophy varied between 90% and 97.6%, and between 85.4% and 95.5%, respectively. Lower success rates were found in classes presenting with more severe atrophy. Conclusion: The results obtained demonstrated that sinus floor elevation, alone or in association with reconstructive procedures with autogenous bone grafts, is a reliable procedure to allow implant placement in atrophic edentulous maxillae, irrespective of the initial clinical situation. However, it must be underlined that the success rates of reconstructive procedures and implants differ according to class of atrophy, showing lower success rates in classes presenting with more severe atrophy.

La riabilitazione di pazienti parzialmente o totalmente edentuli con protesi supportate da impianti è diventata una pratica comune negli ultimi decenni, con risultati a lungo termine predicibili1-9Tuttavia, le condizioni locali delle creste alveolari edentule possono essere sfavorevoli per il posizionamento di impianti. In particolare, la mascella posteriore edentula ha frequentemente rappresentato una sfida per il chirurgo orale a causa della mancanza di osso, dovuta al riassorbimento alveolare e all’espansione del seno mascellare. Inoltre, la bassa qualità dell’osso residuo può compromettere ulteriormente il successo degli impianti. L’elevazione del seno mascellare e l’inserimento di materiale da innesto mediante un’osteotomia mascellare laterale sono diventati procedure molto comuni negli ultimi anni, con risultati predicibili10-40. Tuttavia, i risultati sono difficilmente valutabili e comparabili in quanto: sono stati usati materiali di riempimento differenti; in molte pubblicazioni mancano frequentemente criteri ben definiti per quel che riguarda i tassi di successo delle procedure ricostruttive e degli impianti; mancano sovente parametri ben definiti a proposito della situazione clinica iniziale.  Gli Autori ritengono molto importante quest’ultimo aspetto poiché la diversa quantità di osso residuo prima delle procedure di rialzo del seno e, in particolare, la modalità di riassorbimento osseo della mascella edentula possono influenzare considerevolmente sia il tipo di procedura d’innesto che il successo degli impianti inseriti in aree ricostruite. Una recente revisione della letteratura su questo argomento14 ha dimostrato che la maggior parte delle pubblicazioni suggeriva procedure di elevazione del seno mascellare quando l’osso residuo tra la cresta e il pavimento del seno mascellare era inferiore a 8-10 mm, ma non specificava se l’insufficiente altezza ossea fosse dovuta all’espansione del seno o al riassorbimento verticale della cresta alveolare. Al contrario, è stato dimostrato che l’atrofia della mascella edentula si sviluppa tridimensionalmente, e non dipende solamente dall’espansione del seno41.

In caso di espansione può essere indicato il rialzo del seno mascellare, mentre in caso di atrofia verticale dovuta a riassorbimento della cresta alveolare, questa procedura potrebbe non essere necessaria, se mediante la ricostruzione verticale si riuscisse a ripristinare, oltre alla corretta distanza interarcata, anche un adeguato supporto osseo per l’inserimento implantare. Inoltre, il riassorbimento osseo della cresta edentula potrebbe portare a una discrepanza orizzontale tra mascellare superiore e mandibola. Se venisse eseguito solo il rialzo del seno, gli impianti sarebbero inseriti in una posizione troppo palatale, ottenendo una riabilitazione protesica inadeguata. Infatti, la mascella posteriore atrofica dovrebbe essere valutata e classificata non solo in base all’altezza e allo spessore dell’osso residuo, ma anche in base alla relazione intermascellare verticale e orizzontale. Di conseguenza, l’elevazione del seno mascellare rappresenta solo parte della ricostruzione necessaria per ristabilire un adeguato volume osseo e un corretto rapporto intermascellare, al fine di ottimizzare il posizionamento degli impianti e il risultato protesico finale dal punto di vista sia funzionale che estetico.
Lo scopo di questo studio è duplice:

  • presentare una nuova classificazione dei difetti iniziali dei mascellari edentuli e proporre protocolli chirurgici ben definiti per la correzione di tali deficit;
  • valutare i risultati a lungo termine relativi all’elevazione del seno mascellare e i tassi di sopravvivenza/successo degli impianti inseriti negli innesti a seconda del volume osseo residuo preoperatorio.

Pazienti e metodi

Tra il 1992 e il 2004, 692 pazienti in buone condizioni di salute generale, 326 maschi e 366 femmine, di età compresa tra i 20 e i 76 anni (età media 47,5 anni), con mascelle parzialmente o totalmente edentule e con vari gradi di atrofia ed espansione del seno che non consentivano il posizionamento di impianti di adeguate dimensioni, sono stati selezionati per la correzione chirurgica dei deficit al fine di migliorare il supporto implantare, il rapporto corona-impianto e l’estetica della riabilitazione protesica finale.
I pazienti sono stati dapprima visitati per una valutazione e la raccolta dei dati iniziali. La visita includeva: (a) una valutazione dello stato di salute generale; (b) un’analisi delle condizioni orali, della dentizione residua a livello dell’arcata opposta e del rapporto interarcata; (c) un’indagine radiografica preoperatoria con ortopantomografia, cefalometria laterale e tomografia computerizzata della mascella per valutare la condizione clinica dei seni mascellari e per misurare l’altezza e lo spessore dell’osso residuo nella mascella latero-posteriore; (d) impronte studio e ceratura diagnostica; (e) spiegazione al paziente del piano di trattamento, inclusi i rischi e le possibili complicanze dello stesso, i potenziali benefici e le opzioni terapeutiche alternative. Un consenso informato è stato firmato da tutti i pazienti prima dell’inizio del trattamento.
I criteri d’inclusione dei pazienti erano: (a) buono stato di salute generale al momento della chirurgia; (b) assenza di segni e sintomi indici di patologie sinusali; (c) insufficiente volume osseo a livello del mascellare latero-posteriore per l’inserimento di impianti endossei di lunghezza di almeno 8 mm e di diametro di almeno 3,3 mm.
I criteri di esclusione dei pazienti erano: (a) abuso di tabacco (più di 20 sigarette al giorno); (b) patologie gravi a carico di rene e/o fegato; (c) radioterapia pregressa a livello di testa e collo; (d) chemioterapia per il trattamento di tumori maligni al momento dell’intervento chirurgico; (e) diabete non compensato; (f) parodontopatia attiva interessante la dentatura residua; (g) problemi mucosi come il lichen planus nell’area da trattare; (h) scarsa igiene orale; (i) paziente non collaborante.
581 pazienti presentavano edentulia parziale del mascellare (428 monolaterale, 153 bilaterale), mentre 111 soggetti erano completamente edentuli. Di questi ultimi, 107 individui avevano difetti bilaterali e 4 unilaterali.
La dentatura dell’arcata opposta era naturale in 364 pazienti, consisteva in protesi fisse supportate da elementi naturali in 90 pazienti, in protesi parziali rimovibili in 28 pazienti, in protesi complete rimovibili in 3 pazienti, in elementi dentari e protesi fisse supportate da impianti in 118 pazienti, solo in protesi fisse supportate da impianti in 63 pazienti e in overdenture su impianti in 26 pazienti.

I difetti della mascella latero-posteriore sono stati classificati in base allo spessore e all’altezza della cresta alveolare residua e al rapporto verticale interarcata verticale e orizzontale nelle seguenti classi.

Classe A: (a) altezza della cresta alveolare residua compresa tra 4 e 8 mm; (b) spessore alveolare residuo ≥5 mm (assenza di riassorbimento orizzontale significativo con mantenimento di un accettabile rapporto intermascellare orizzontale); (c) assenza di riassorbimento verticale della cresta alveolare con mantenimento di un accettabile rapporto intermascellare verticale.
Classe B: (a) altezza della cresta alveolare residua compresa tra 4 e 8 mm; (b) spessore alveolare residuo <5 mm (presenza di riassorbimento orizzontale e rapporto intermascellare orizzontale sfavorevole); (c) assenza di riassorbimento verticale della cresta alveolare con mantenimento di un’accettabile distanza verticale interarcata.
Classe C: (a) altezza della cresta alveolare residua <4 mm; (b) spessore alveolare residuo ≥5 mm (assenza di riassorbimento orizzontale significativo con mantenimento di un accettabile rapporto intermascellare orizzontale); (c) assenza di riassorbimento verticale della cresta alveolare con mantenimento di un’accettabile distanza verticale interarcata.
Classe D: (a) altezza della cresta alveolare residua <4 mm; (b) spessore alveolare residuo <5 mm (presenza di riassorbimento orizzontale e rapporto intermascellare orizzontale sfavorevole); (c) assenza di riassorbimento verticale della cresta alveolare con mantenimento di un’accettabile distanza verticale interarcata.
Classe E: stesse caratteristiche della classe A, ma con distanza verticale interarcata aumentata.
Classe F: stesse caratteristiche della classe B, ma con distanza verticale interarcata aumentata.
Classe G: stesse caratteristiche della classe C, ma con distanza verticale interarcata aumentata.
Classe H: stesse caratteristiche della classe D, ma con distanza verticale interarcata aumentata.
Classe I: grave atrofia tridimensionale della mascella edentula con distanza verticale interarcata aumentata, riassorbimento orizzontale, discrepanza intermascellare sagittale con retrusione mascellare dovuta a riassorbimento osseo in direzione centripeta.

L’altezza residua di 4 mm è stata scelta arbitrariamente dagli Autori come misura «cut-off» tra le differenti classi perché questa altezza, se associata a spessore e qualità ossei adeguati, può essere considerata sufficiente per ottenere la stabilità primaria degli impianti inseriti contestualmente all’intervento di elevazione del seno mascellare. Lo spessore osseo di 5 mm è stato arbitrariamente scelto come misura «cut-off» tra le differenti classi perché questa larghezza o valori superiori di spessore sono sufficienti per il posizionamento di impianti di diametro adeguato, mentre in presenza di spessore inferiore è generalmente necessario ricostruire/rigenerare il difetto orizzontale. Poiché differenti gradi di atrofia sono spesso presenti nella stessa area della mascella posteriore, è stato scelto il valore più basso in termini di altezza e spessore per classificare i difetti. La distribuzione dei pazienti sulla base della classe di atrofia è riportata nella tabella 1.

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Protocolli chirurgici

Il tipo di correzione chirurgica delle mascelle atrofiche è stato determinato a seconda della valutazione clinica e radiografica iniziale; differiva quindi in base alla classe di atrofia di appartenenza. Le principali procedure chirurgiche sono rappresentate dall’elevazione del seno mascellare con approccio laterale, come descritto da Boyne e James12 e dall’inserimento di un innesto con osso autologo particolato prelevato da siti intraorali (ramo mandibolare e/o sinfisi, tuber mascellare) o extraorali (calvaria e/o cresta iliaca anteriore). La scelta dei siti intra- o extraorali è stata dettata dalla quantità di osso necessaria per un’appropriata ricostruzione della mascella edentula. I pazienti sono stati trattati in anestesia locale (238 pazienti), in anestesia locale con sedazione endovenosa (118 pazienti) o in anestesia generale con intubazione naso-tracheale (336 pazienti). La scelta è stata effettuata in base alla complessità della procedura ricostruttiva, alla sede del prelievo osseo (intra- o extraorale) e alla compliance del paziente. Tutte le ricostruzioni effettuate con prelievi ossei extraorali sono state eseguite in anestesia generale.
Per evitare ripetizioni in seguito, verranno qui descritte brevemente le procedure di elevazione del seno mascellare e di ricostruzione ossea mediante innesti. Gli ulteriori interventi chirurgici effettuati sulla base delle indicazioni dettate dalle diverse classi di atrofia saranno descritte in ogni specifica sezione.
L’approccio alla parete laterale del seno mascellare è stato ottenuto mediante scollamento di un lembo mucoperiostale dopo l’esecuzione di un’incisione crestale e di due incisioni verticali di rilascio, di cui una mesiale e l’altra distale. Con una fresa a pallina diamantata montata su un manipolo diritto a bassa velocità è stata creata una finestra ossea sulla parete laterale del seno mascellare, facendo attenzione a non perforare la mucosa antrale. Una volta mobilizzata la finestra ossea, la membrana di Schneider è stata delicatamente scollata inferiormente, anteriormente e posteriormente fino al livello di elevazione desiderato. La finestra ossea è stata delicatamente spinta verso l’interno e verso l’alto e lo spazio così ottenuto è stato riempito con osso particolato autologo prelevato in blocchi cortico-spongiosi da siti intra- o extraorali mediante l’utilizzo di un microtomo (The R. Quétin Bone-Mill®, Roswitha Quétin Dental Produkte, Leimen, Germany). A seconda della classe di atrofia, l’elevazione del seno mascellare con inserimento di un innesto poteva rappresentare la sola procedura chirurgica o parte della ricostruzione della mascella posteriore atrofica, consistente in innesti ossei onlay orizzontali e/o verticali, con lo scopo non solo di ripristinare un adeguato volume osseo che consentisse il posizionamento di impianti, ma anche di ricreare un corretto rapporto intermascellare al fine di ottimizzare i risultati dal punto di vista sia funzionale che estetico. Nel caso fosse indicata la ricostruzione della mascella atrofica, i blocchi ossei autologhi prelevati da siti intra- o extraorali sono stati fissati all’osso residuo con microviti in titanio (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany). I blocchi ossei venivano modellati per essere adattati alla morfologia del difetto e per ottenere una minima ipercorrezione del deficit. Ogni spazio vuoto tra i blocchi e il sito ricevente veniva riempito con osso autologo particolato al fine di prevenire la crescita di connettivo al suo interno. L’osso particolato veniva stabilizzato con membrane riassorbibili di cellulosa rigenerata ossidata (Tabotamp®, Ethicon, Neuchatel, Switzerland).

I lembi a livello del sito ricevente sono stati accuratamente suturati con seta o polietilene 4-0 dopo l’esecuzione di incisioni di rilascio periostali per ottenere una chiusura ermetica senza tensione. L’accesso chirurgico ai siti donatori intraorali è stato chiuso con suture in seta o polietilene 4-0. L’accesso chirurgico alla cresta iliaca anteriore e alla calvaria è stato chiuso con una sutura multistrato.
La profilassi antibiotica è stata prescritta a tutti i pazienti (ampicillina, amoxicillina o amoxicillina con clavulanato, iniziando circa un’ora prima della chirurgia e continuando per i 6 giorni successivi) insieme ad analgesici non steroidei postoperatoriamente. Le istruzioni postoperatorie includevano una dieta morbida per 2 settimane e un’igiene orale accurata mantenuta anche grazie a sciacqui con clorexidina 0,2%. In caso di sedazione endovenosa o di anestesia generale, gli antibiotici sono stati somministrati endovena al momento dell’induzione e proseguiti per os per 6 giorni dopo l’intervento chirurgico.
Le suture sono state rimosse 7-10 giorni dopo l’operazione. I pazienti di classe A e C, sottoposti alla sola procedura di rialzo del seno, sono stati autorizzati a indossare protesi rimovibili ribasate con materiale morbido dopo la rimozione della sutura. Quando al rialzo del seno è stato associato un intervento di innesto onlay (classi B-D-E-F-G-H), ai pazienti non è stato, invece, permesso di indossare protesi rimovibili per almeno 8 settimane, al fine di consentire la guarigione indisturbata degli innesti e di evitare il rischio di deiscenza. In seguito a questo periodo di guarigione, i pazienti hanno potuto indossare le protesi rimovibili ma solo dopo la ribasatura delle stesse con materiali morbidi e dopo aver loro suggerito di seguire una dieta soffice fino al posizionamento degli impianti.
I ponti preesistenti supportati da dentatura residua mesiali o distali ai siti d’intervento sono stati ricementati dopo la rimozione delle suture per ridurre il disagio del paziente, facendo però molta attenzione a evitare contatti tra gli stessi e i tessuti molli al di sopra delle aree di innesto. I protocolli chirurgici attuati sulla base delle classi di atrofia sono stati riportati nella tabella 2.
Un totale di 952 procedure di rialzo del seno è stato eseguito in 692 pazienti. In 432 pazienti, è stata effettuata una procedura di innesto unilaterale, mentre nei rimanenti 260 l’intervento è stato bilaterale. Il numero di procedure chirurgiche sulla base della classe di atrofia è riportato nella tabella 1. Un caso appartenente sia alla classe A (lato destro) che alla classe G (lato sinistro) trattato mediante rialzo di seno mascellare e innesti ossei di apposizione è presentato nelle figure 1-7.

1. Radiografia panoramica preoperatoria che evidenzia edentulia parziale dei settori mascellari posteriori destro e sinistro: il lato destro presenta espansione del seno ma senza riassorbimento verticale e orizzontale rilevante della cresta alveolare (classe A secondo Chiapasco); il lato sinistro presenta invece espansione del seno associata ad atrofia verticale con aumento della distanza interarcata (classe G secondo Chiapasco) (la cisti mucosa del seno mascellare destro è stata rimossa). Il piano di trattamento prevede un semplice rialzo del seno mascellare a destra e un rialzo di seno associato a innesto di apposizione verticale a sinistra.
1. Radiografia panoramica preoperatoria che evidenzia edentulia parziale dei settori mascellari posteriori destro e sinistro: il lato destro presenta espansione del seno ma senza riassorbimento verticale e orizzontale rilevante della cresta alveolare (classe A secondo Chiapasco); il lato sinistro presenta invece espansione del seno associata ad atrofia verticale con aumento della distanza interarcata (classe G secondo Chiapasco) (la cisti mucosa del seno mascellare destro è stata rimossa). Il piano di trattamento prevede un semplice rialzo del seno mascellare a destra e un rialzo di seno associato a innesto di apposizione verticale a sinistra.

Inserimento di impianti e riabilitazione protesica

Gli impianti endossei sono stati posizionati contestualmente alle procedure di rialzo del seno nei pazienti di classe A, in cui l’osso residuo garantiva un’adeguata stabilità primaria degli impianti stessi. Nei pazienti rimanenti (classi B-C-D-E-F-G-H), gli impianti sono stati inseriti in seguito all’attecchimento degli innesti, 4-6 mesi dopo la chirurgia ricostruttiva. Quando necessario, la rimozione delle viti di fissazione è stata effettuata contestualmente all’inserimento degli impianti. Un totale di 2675 impianti è stato posizionato in 692 pazienti. Di questi, 2037 sono stati inseriti in seni rialzati e i rimanenti 638 nella mascella anteriore. Sono stati utilizzati quattro sistemi implantari: (a) Brånemark System (Nobel Biocare, Götenborg, Sweden); (b) Friadent (Friatec, Mannheim, Germany); (c) ITI Implant System (Straumann, Basel, Switzerland); (d) ScrewVent (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA,USA). La connessione dell’abutment e il carico protesico degli impianti sono stati effettuati 3-6 mesi dopo l’intervento implantare. Il numero di impianti inseriti in relazione alla classe di atrofia è riportato nella tabella 1.
I pazienti sono stati riabilitati con protesi supportate da impianti sia fisse che mobili. Il tipo di riabilitazione in base alla classe di atrofia è riportato nella tabella 2.

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I pazienti sono stati seguiti clinicamente
1, 3, 6 mesi dopo la procedura ricostruttiva;
1, 3, 6 mesi dopo l’inserimento implantare;
1 e 3 mesi dopo il carico protesico; e in seguito annualmente.
I controlli radiografici con ortopantomografie sono avvenuti immediatamente dopo la procedura ricostruttiva, al momento del posizionamento degli impianti, del carico protesico, e poi annualmente. Inoltre, sono state eseguite radiografie endorali subito dopo l’inserimento implantare, al momento della connessione dell’abutment e annualmente.

Sono stati analizzati i seguenti parametri: (1) complicanze del sito donatore; (2) complicanze intraoperatorie del sito ricevente; (3) complicanze postoperatorie del sito ricevente; (4) sopravvivenza e successo implantare a seconda della classe di atrofia.

I criteri per determinare il successo implantare sono stati i seguenti: (a) assenza di dolore persistente; (b) assenza di infezione suppurante perimplantare; (c) assenza di mobilità; (d) assenza di radiotrasparenza perimplantare; (e) riassorbimento osseo perimplantare <1,5 mm durante il primo anno di carico funzionale e <0,2 mm negli anni successivi2. Gli impianti che soddisfacevano i criteri a-b-c-d, ma con un riassorbimento osseo perimplantare superiore ai valori sopra riportati, rientravano invece nella definizione di sopravvivenza.

Le variazioni del livello osseo perimplantare sono state registrate confrontando radiografie periapicali standardizzate eseguite perpendicolarmente all’asse maggiore del dente (utilizzando i convenzionali centratori), e in modo che la piattaforma e la filettatura fossero chiaramente visibili.

5. Radiografia panoramica postoperatoria.
5. Radiografia panoramica postoperatoria.
6. Inserimento di due impianti 4 mesi dopo nel mascellare sinistro precedentemente ricostruito: grazie alla ricostruzione verticale a sinistra le corone protesiche sono di dimensioni normali e paragonabili al lato destro che non presentava atrofia verticale.
6. Inserimento di due impianti 4 mesi dopo nel mascellare sinistro precedentemente ricostruito: grazie alla ricostruzione verticale a sinistra le corone protesiche sono di dimensioni normali e paragonabili al lato destro che non presentava atrofia verticale.

Queste indagini radiografiche sono state eseguite immediatamente dopo il posizionamento degli impianti, al momento del carico protesico e poi annualmente. Il valore delle variazioni del livello osseo è stato valutato mesialmente e distalmente a ogni impianto mediante un righello millimetrato trasparente misurando la distanza tra il top della spalla implantare e il livello più coronale della BIC (Bone-to-Implant Contact). Il livello osseo rilevato sulle radiografie periapicali eseguite immediatamente dopo l’inserimento degli impianti è stato considerato come valore baseline per le misurazioni successive. Le misurazioni sono state approssimate a 0,5 mm.

Analisi statistica

Nelle Life Table (standard actuarial method), sono stati riportati i tassi di sopravvivenza e di successo calcolati per tutte le classi di atrofia. È stata utilizzata la regressione di Cox per stimare l’influenza del tipo di atrofia e del tipo di ricostruzione sul tasso di successo implantare.
L’odds ratio relativo al fallimento implantare stabilito sulla base dei criteri di Albrektsson è stato calcolato utilizzando la stessa analisi.
Un valore-P pari a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Complicanze del sito donatore
Dei 99 pazienti sottoposti a prelievo osseo dalla sinfisi, 63 sono guariti completamente; 28 pazienti hanno riportato una parestesia transitoria a carico di mento, labbro inferiore, e/o dentatura mandibolare anteriore, che è sparita spontaneamente in un periodo compreso tra 1 e 24 settimane.
In 8 pazienti (8%), la parestesia della dentatura mandibolare anteriore è ancora presente, 1-13 anni dopo la chirurgia. Il prelievo osseo dal ramo mandibolare è stato seguito da una completa guarigione in 320 dei 340 pazienti; 18 soggetti hanno riferito una parestesia transitoria a livello del mento, del labbro inferiore, e/o della dentatura mandibolare anteriore, che è sparita spontaneamente in un periodo compreso tra 1 e 20 settimane. In 2 pazienti (0,5%), la parestesia della dentatura mandibolare anteriore e del labbro inferiore/mento è ancora presente, rispettivamente 3 e 5 anni dopo la chirurgia. Il prelievo osseo dalla cresta iliaca (223 pazienti) è stato seguito nella maggior parte dei pazienti da disturbi temporanei nelle prime 2-3 settimane successive all’intervento. Un dolore prolungato, di durata variabile dalle 4 alle 12 settimane, è stato registrato in 9 pazienti (4%), in particolare quando, per necessità chirurgiche, la quantità di osso prelevato era stata maggiore (ricostruzioni di difetti bilaterali di classe H) (vedi tabella 2 per dettagli). La frattura spontanea postoperatoria della spina iliaca è stata osservata in 2 pazienti appartenenti alla classe H (0,9%), rispettivamente 2 e 3 settimane dopo l’intervento chirurgico; non sono stati eseguiti trattamenti chirurgici, ma è avvenuta la guarigione spontanea della frattura iliaca dopo 4 settimane di riposo. Un paziente (classe E) ha riportato una temporanea riduzione della sensibilità a livello della porzione laterale della coscia, innervata dalle branche nervose sensitive del femore laterale. 17 soggetti hanno sviluppato un sieroma sottocutaneo in seguito alla rimozione del drenaggio iliaco, che si è risolto senza ulteriori complicanze dopo aspirazione. La guarigione è stata completa in tutti i pazienti sottoposti a prelievo osseo da calvaria.m La distribuzione delle complicanze dei siti donatori è riportata nella tabella 3.

Complicanze intraoperatorie del sito ricevente

La complicanza intraoperatoria più frequente è rappresentata dalla perforazione della membrana del seno mascellare. Perforazioni individuabili clinicamente sono state osservate nel 3% delle procedure di elevazione del seno (28 casi su 952 interventi di rialzo), ma nessuna è stata così importante da compromettere il completamento dell’intervento chirurgico ricostruttivo. Le perforazioni sono state trattate sia incrementando lo scollamento della mucosa del seno, per consentirne la detensione, il ripiegamento e una chiusura più facile della lacerazione, sia con l’ausilio di membrane riassorbibili in collagene (Bio-Gide®, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) o di fogli di cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp®, Ethicon). La distribuzione delle perforazioni della membrana del seno in relazione alla classe di atrofia è riportata nella tabella 3.

DM_2010_005_Chiapasco_TAB3

Complicanze postoperatorie dei siti riceventi

La guarigione postoperatoria è stata completa in 926 dei 952 interventi ricostruttivi (97,2%). La deiscenza della ferita chirurgica è stata riportata in 19 pazienti, di cui 5 trattati con la sola procedura di rialzo del seno e i rimanenti 14 con rialzo del seno associato a innesti onlay. In 6 di questi pazienti, l’innesto osseo esposto è stato trattato solo con un cauto curettage, una terapia antibiotica, sciacqui con clorexidina e applicazioni topiche di gel alla clorexidina, registrando così una guarigione spontanea per seconda intenzione. Non sono stati osservati segni clinici di infezione e i pazienti sono stati riabilitati con impianti come previsto dal piano di trattamento preoperatorio. Gli impianti si sono integrati normalmente ed è stato quindi possibile completare la riabilitazione protesica con successo. I rimanenti 13 pazienti hanno riportato un’infezione nonostante questo trattamento ed è stato necessario rimuovere l’innesto parzialmente o totalmente.
In 13 procedure, l’infezione dell’innesto è insorta nonostante l’assenza di deiscenze clinicamente individuabili, e l’innesto è stato rimosso in parte o completamente. La distribuzione delle complicanze postoperatorie del sito ricevente è riportata nella tabella 3. L’incidenza più alta di fallimento parziale o totale della procedura d’innesto è stata registrata nella classe H (6,8%), in cui l’intervento di rialzo del seno è stato associato a innesti onlay verticali e orizzontali (vedi tabella 2 per dettagli). Questa complicanza si è presentata in ordine decrescente nella classe B (3,6%), nella classe G (3,2%), nella classe A (2,3%), nella classe C (1,9%), nella classe D (1,6%) e nelle classi E e F (0%). Complessivamente, 26 pazienti hanno riportato un’infezione a carico dell’innesto osseo. A ogni modo, in 22 pazienti è stato possibile completare la riabilitazione protesica modificando le dimensioni, la posizione e/o il numero degli impianti previsti preoperatoriamente, mentre solo in 4 pazienti appartenenti alla classe H (0,4%), l’inserimento degli impianti è stato impossibile a causa della totale perdita dell’innesto osseo. È da sottolineare che il numero delle complicanze non corrisponde al numero di pazienti perché in alcuni casi negli stessi pazienti è stata osservata più di una complicanza.

Tassi di sopravvivenza e di successo implantare in relazione alla classe di atrofia

Il periodo medio di follow-up degli impianti dopo l’inizio del carico protesico è stato di 59 mesi (range: 12-144 mesi). Dei 2037 impianti inseriti in seni rialzati, 76 impianti in 70 pazienti sono stati rimossi, a causa della perdita d’integrazione, di perimplantiti non trattabili o dolore cronico. Di questi, 33 sono stati rimossi prima della connessione dell’abutment, mentre 43 sono stati rimossi dopo l’inizio del carico protesico (vedi tabella 4 per dettagli).

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60 impianti posizionati in seni rialzati, nonostante ancora in funzione, non hanno soddisfatto i criteri di successo, poiché l’entità del riassorbimento osseo perimplantare era superiore a quella prevista da Albrektsson (1986). I tassi di sopravvivenza e successo implantare inseriti in seni rialzati sono stati pari al 96,6% (classe A), 97,6% (classe B), 97,3% (classe C), 96,8% (classe D), 95,8% (classe E), 97,6% (classe F), 95,6% (classe G), e 90% (classe H). Il tasso di successo degli impianti a seconda della classe di atrofia corrispondeva al 94,4% (classe A), 94,8% (classe B), 95,5% (classe C), 92,8% (classe D), 92,4% (classe E), 92,6% (classe F), 90,2% (classe G), e 85,4% (classe H). La distribuzione e il momento del fallimento in relazione alla classe di atrofia sono stati riportati nelle tabelle 6-13.

I dati relativi alla regressione di Cox che correlano il successo implantare con la classe di atrofia sono descritti nella tabella 14; le rappresentazioni grafiche dei tassi di successo implantare e del tasso di rischio sono riportati nelle figure 8 e 9.

8. Tasso cumulativo di successo degli impianti in relazione alla classe di atrofia.
8. Tasso cumulativo di successo degli impianti in relazione alla classe di atrofia.
9. Tasso cumulativo di rischio in relazione alla classe di atrofia.
9. Tasso cumulativo di rischio in relazione alla classe di atrofia.

Questa analisi ha consentito di dimostrare che il successo implantare dipende significativamente dalla procedura chirurgica (p<0,001). Gli impianti posizionati nei pazienti appartenenti alle classi A-C hanno registrato i migliori tassi di successo, così come confermato dai significativi valori dell’odds ratio.
La regressione di Cox, invece, non ha rivelato nessuna differenza nel tasso di rischio atteso se si considerano solo gli impianti rimossi (tasso di sopravvivenza), probabilmente a causa dei pochi casi. Complessivamente, in 4 pazienti su 692 non è stato possibile inserire impianti a causa del precedente fallimento dell’innesto (tutti i soggetti appartenevano alla classe H di atrofia). Dei 688 pazienti sottoposti a intervento implantare, 667 sono stati riabilitati con successo così come previsto dal piano di trattamento protesico iniziale. Due pazienti (uno della classe A e l’altro della classe E) hanno perso l’unico impianto posizionato prima della connessione dell’abutment e quindi non è stato possibile riabilitarli. Un paziente appartenente alla classe H ha riportato la perdita dei 4 impianti inseriti successivamente al carico protesico, a causa del riassorbimento progressivo dell’innesto: è stato quindi necessario rimuovere la protesi.
In 18 pazienti, le protesi sono ancora in funzione, ma è risultato indispensabile modificarle a causa del fallimento di parte degli impianti posizionati nei seni mascellari rialzati.

Discussione

I risultati di questo studio hanno dimostrato che l’elevazione del seno mascellare con inserimento di innesto osseo autologo particolato mediante approccio laterale è una procedura sicura e predicibile, che consente il posizionamento di impianti anche in mascelle posteriori gravemente riassorbite. I tassi di sopravvivenza e successo relativi agli impianti inseriti in seni rialzati sono comparabili sia a quelli riportati in altre pubblicazioni circa lo stesso argomento11,13,15,21,23,25,30,31,33,37,42-49 sia ai tassi di sopravvivenza di impianti posizionati in osso nativo, non ricostruito1-9È stato inoltre dimostrato che la procedura di rialzo del seno può rappresentare solo parte della ricostruzione, nei casi in cui l’insufficienza di osso è dovuta non solo all’espansione del seno, ma anche al riassorbimento verticale e/o orizzontale della cresta alveolare residua. In queste condizioni, è indicata una ricostruzione verticale e/o orizzontale dell’osso riassorbito, per ottimizzare i risultati dal punto di vista funzionale ma anche estetico.
L’associazione dell’intervento di rialzo del seno con innesti onlay non è certamente innovativa così come dimostrato dal numero di pubblicazioni presenti in letteratura1,24,50-54, ma la novità di questo articolo sta nella presentazione di protocolli ben definiti circa le procedure di innesto osseo in relazione alle differenti situazioni cliniche. La classificazione dei difetti ossei iniziali proposta in questo studio può offrire quindi i seguenti vantaggi: suggerire precisi protocolli chirurgici a seconda della situazione clinica iniziale e permettere una valutazione più accurata dei tassi di sopravvivenza e successo implantare in relazione al tipo iniziale di atrofia. Per quanto riguarda il secondo punto, deve essere sottolineato che se la quantità di osso residuo non è riportata, come succede in un numero rilevante di pubblicazioni, potrebbe essere difficile verificare se la sopravvivenza e il successo degli impianti inseriti nei seni rialzati sono correlati al supporto fornito dal volume osseo residuo o alla porzione ricostruita del seno. Inoltre, se la quantità iniziale di osso residuo non è specificata, potrebbe essere problematico valutare l’efficacia dell’osso autologo o degli altri materiali d’innesto, omologhi28,36,56-61, eterologhi17,32,34,62-64,
o materiali alloplastici come l’idrossiapatite, il tri-calcio-fosfato e il calcio solfato65,66.
In mancanza di dati relativi alla condizione clinica iniziale, è inoltre difficile affermare che tali materiali possono sostituire l’osso autologo in tutte le situazioni. In particolare, in base alla conoscenza degli Autori, non esistono in letteratura pubblicazioni a proposito dell’utilizzo di questi materiali per correzioni simultanee di deficit ossei verticali e/o orizzontali associati ad espansione del seno. Dunque, attualmente, i materiali non autologhi sembrano essere indicati quando il rialzo del seno è l’unica procedura necessaria (classi A-C della classificazione proposta).
Se è richiesto anche un intervento ricostruttivo di aumento verticale e/o orizzontale (classi B-D-E-F-G-H), l’osso autologo sembra essere il materiale di scelta. Queste procedure non solo consentono di ripristinare un volume osseo sufficiente per l’inserimento di impianti, ma anche di correggere il rapporto intermascellare, permettendo una riabilitazione adeguata dal punto di vista sia funzionale che estetico.
Gli Autori sono consapevoli che l’uso di innesti ossei autologhi aumenta la morbilità postoperatoria, a causa della necessità di prelevare l’osso da siti intra- o extraorali. A ogni modo, l’osso autologo è l’unico materiale ben documentato che consente il rialzo del seno e la contestuale correzione dei difetti verticali/orizzontali della mascella atrofica1,24,50-55.

Per quanto riguarda i siti donatori, il prelievo osseo dalla sinfisi è seguito da una morbilità maggiore (8% di parestesia permanente a carico degli elementi dentari mandibolari anteriori) rispetto al prelievo dal ramo mandibolare (0,5% di parestesia permanente). Per quanto riguarda i siti donatori extraorali, il prelievo osseo dall’ileo è stato seguito da una non trascurabile, sebbene temporanea, incidenza di complicanze (12,5%), principalmente rappresentate da dolore prolungato e sieroma. Il prelievo osseo dalla calvaria, invece, non ha presentato complicanze. I risultati di questo studio sembrano indicare che il ramo mandibolare e la calvaria sono i siti donatori di scelta per ricostruzioni rispettivamente limitate ed estese, così come dimostrato anche da altri Autori51,53,67-71.
Riassumendo, si dovrebbe considerare che gli svantaggi degli innesti ossei autologhi (confrontati con i materiali non autologhi), quali un’aumentata morbilità e il prolungamento dei tempi operatori, sono compensati da vantaggi da non ignorare, principalmente rappresentati da una più ampia varietà di indicazioni, con la possibilità di ricostruire nello stesso tempo deficit dovuti all’espansione del seno mascellare e al grave riassorbimento delle creste mascellari edentule. In questo articolo, la valutazione del tasso di sopravvivenza e di successo in relazione alla classe di atrofia ha dimostrato che i risultati variavano a seconda del volume osseo iniziale, riportando risultati peggiori in modo statisticamente significativo per le classi caratterizzate da un’atrofia più grave (il tasso di successo era pari all’85,4% e il tasso di sopravvivenza corrispondeva al 90% nella classe H mentre era pari al 94,4% e al 96,6%, rispettivamente, nella classe A) (vedi tabella 4 per i dati relativi alle altre classi). Inoltre, i risultati di questo studio sembrano dimostrare che la situazione più critica è rappresentata dall’associazione dell’espansione del seno mascellare con il riassorbimento verticale della cresta alveolare, condizione caratterizzata dal tasso di complicanze postoperatorie più alto dopo ricostruzioni ossee e dal più basso tasso di successo di impianti inseriti in aree ricostruite.

Conclusioni

I risultati di questo studio dimostrano che il rialzo del seno mascellare mediante approccio laterale, associato o meno a procedure ricostruttive della mascella latero-posteriore atrofica con innesti ossei autologhi prelevati da siti intra- o extraorali, è una procedura affidabile e predicibile che consente di inserire impianti in mascelle edentule atrofiche, indipendentemente dalla situazione clinica iniziale. Tuttavia, deve essere sottolineato che i tassi di successo delle procedure ricostruttive e degli impianti inseriti in aree ricostruite differiscono a seconda della classe di atrofia, mostrando tassi di successo inferiori per le classi che presentano un’atrofia più grave.

Corrispondenza
Matteo Chiapasco
Clinica Odontoiatrica, Via Beldiletto 1/3, 20142, Milano
e-mail: matteo.chiapasco@unimi.it

• Matteo Chiapasco
• Marco Zaniboni
• Maurizio Boisco
• Francesca Di Leo

Università degli Studi di Milano
Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Ospedale San Paolo
Clinica Odontoiatrica
Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco)

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Rialzo del seno mascellare e impianti endossei. Risultati clinici a distanza di tempo e proposta di classificazione dei difetti iniziali del mascellare superiore atrofico - Ultima modifica: 2010-05-12T15:31:58+00:00 da paolavitaliani

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