Riabilitazione estetica con disilicato di litio e cementazione adesiva. Caso clinico


Riassunto

Obiettivi. Presentare una riabilitazione estetica con restauri totali e parziali in disilicato di litio cementati adesivamente.
Materiali e metodi. All’esame clinico la paziente si è presentata con delle corone in oro-ceramica sugli elementi 12, 11, 21, 22 e 23. È stata realizzata una ceratura diagnostica. Si è deciso di realizzare 5 nuove corone e una faccetta sull’elemento 13. Si è proceduto alla rimozione delle corone protesiche, alla ricostruzione dei monconi e alla nuova preparazione. Sono stati realizzati i nuovi restauri in disilicato di litio. Dopo la prova, si è proceduto
alla cementazione adesiva.
Risultati. I restauri hanno mostrato una perfetta integrazione
nella bocca della paziente.
Conclusioni. La ceramica integrale offre enormi vantaggi nella riabilitazione estetica di un caso clinico, e da questo punto di vista il disilicato di litio è il materiale ideale.

Summary

Esthetic rehabilitation with lithium disilicate and adhesive luting: a case report
Objectives. To present an aesthetic rehabilitation using adhesive luted lithium disilicate full and partial crowns.
Materials and methods. At clinical examination the patient presented with existing full gold-ceramic crowns on elements 12, 11, 21, 22, 23. A wax-up was made. Treatment plane included five new crowns and one laminate on 13 in lithium disilicate. Existing crowns were removed, abutments were reconstructed and prepared. The new crowns and laminate were luted adhesively.
Results. The prosthetic reconstruction showed a perfect integration in the patient’s mouth.
Conclusions. All-ceramic material offers great advantages in the esthetic rehabilitation, and lithium disilicate is the ideal material.

La ceramica vetrosa o vetroceramica ha sempre rappresentato il riferimento per la riabilitazione estetica dei tessuti dentali. Grazie alla sua naturale traslucenza e alta biocompatibilità, è stata utilizzata per decenni come “corona a giacca” sui denti anteriori. Presenta però alcuni svantaggi, primo fra tutti le scarse proprietà meccaniche1.
La ceramica feldspatica tradizionale poco o nulla rinforzata ha infatti una bassa resistenza alla flessione che la rende altamente suscettibile di frattura; utilizzando un cemento tradizionale non adesivo, inoltre, rimane slegata dal substrato dentale: esso non ne influenza cioè le proprietà meccaniche. 
Lo sviluppo di ceramiche vetrose rinforzate ha permesso di migliorare le proprietà meccaniche senza diminuire la resa estetica dei restauri. La possibilità di utilizzare un cemento resinoso con adesione sia ai tessuti dentari sia alla ceramica permette di aumentare ulteriormente la resistenza alla flessione del materiale2. Esempio di questa categoria di ceramiche è il disilicato di litio, una ceramica a matrice vetrosa altamente caricata che unisce buone proprietà meccaniche (una resistenza alla flessione cha va da 300 a 450 MPa3) a ottime proprietà estetiche.
La matrice vetrosa è mordenzabile, caratteristica che rende questa ceramica candidata ideale alla cementazione adesiva, realizzando così un unico “sistema” dente-restauro4.
Scopo del presente articolo è presentare una riabilitazione estetica con restauri totali e parziali in disilicato di litio cementati adesivamente.

Caso clinico

La paziente E. P., 40 anni, si è presentata presso la Sezione di odontoiatria dell’Università di Ferrara con la richiesta di “migliorare il sorriso” (Figura 1).

1. Caso clinico iniziale: foto extraorale.
1. Caso clinico iniziale: foto extraorale.

All’esame clinico la paziente presentava delle corone in oro-ceramica sugli elementi 12, 11, 21, 22 e 23 realizzate circa 15 anni prima. L’analisi estetica secondo i parametri classici5 ha mostrato alcuni aspetti critici da correggere che riguardavano, in particolare, la dimensione, la forma, la disposizione degli assi dentali, i rapporti con la linea del labbro inferiore (Figure 2, 3). 

2. Caso clinico iniziale: close-up del sorriso.
2. Caso clinico iniziale: close-up del sorriso.
3. Caso clinico iniziale: foto intraorale con il disegno degli assi dentali.
3. Caso clinico iniziale: foto intraorale con il disegno degli assi dentali.

Si è deciso di rilevare due impronte in alginato delle arcate dentarie e un arco facciale arbitrario (Dentag Artex) per procedere allo studio del caso.
In laboratorio, dopo la realizzazione dei modelli e il montaggio in articolatore secondo l’asse cerniera rilevato, si è proceduto alla realizzazione del wax-up secondo le indicazioni ricavate dall’esame clinico, insieme alle fotografie della paziente (Figura 4).

4. Modello iniziale (a sinistra) e con wax-up.
4. Modello iniziale (a sinistra) e con wax-up.

Il wax-up ultimato è stato poi valutato direttamente con la paziente. È emersa l’opportunità di coinvolgere anche l’elemento 1.3 con la realizzazione di una faccetta, per ottenere il miglior risultato estetico. Dalla discussione con la paziente si è deciso anche di aumentare le dimensioni degli elementi dentari e di realizzare una forma più triangolare. In questa fase si è scelto il materiale per i restauri definitivi: il disilicato di litio. Si è proceduto quindi alla realizzazione del provvisorio pre-limatura duplicando la ceratura per mezzo di mascherine in silicone. Si è proceduto con la rimozione dei restauri precedenti dagli elementi frontali: le corone in oro-ceramica sono state fresate longitudinalmente e rimosse. I monconi sono stati ricostruiti con composito sotto diga e quindi preparati con una nuova linea di finitura (chamfer iuxtagengivale). L’elemento 1.3 è stato predisposto per una faccetta (Figura 5). La preparazione è stata eseguita con l’ausilio di una mascherina in silicone (Figura 6).

5. I monconi ricostruiti e preparati.
5. I monconi ricostruiti e preparati.
6. La preparazione dei monconi è eseguita con l’ausilio di una dima in silicone per controllare l’asportazione di sostanza dentale.
6. La preparazione dei monconi è eseguita con l’ausilio di una dima in silicone per controllare l’asportazione di sostanza dentale.

Ultimate le preparazioni, è stato provato il provvisorio. D’accordo con la paziente si è deciso di apportare alcune modifiche sulla lunghezza e l’asse degli incisivi laterali. Il provvisorio è stato quindi ribasato con resina acrilica e funzionalizzato in centrica, protrusione e laterotrusione (Figura 7).

7. Il provvisorio adattato.
7. Il provvisorio adattato.

Nella seduta successiva si è proceduto con l’impronta del provvisorio (alginato) e, dopo avere rimosso il provvisorio e deterso i monconi, con l’impronta definitiva.  Quest’ultima è stata rilevata con la tecnica del doppio filo: si è inserito nel solco gengivale di tutti gli elementi un primo filo di retrazione (Ultradent Ultrapak #000) e un secondo filo di deflessione (Ultradent Ultrapak #0), entrambi imbevuti di una soluzione di cloruro di alluminio (Septodont Racestyptine). Come materiale da impronta si è utilizzato un polietere in due viscosità con la tecnica dell’impronta monofase bicomponente: a bassa viscosità direttamente nel solco gengivale (dopo la rimozione del filo di deflessione, 3M Espe Permadyne) e a viscosità intermedia nel portaimpronta individuale (3M Espe Impregum).
Tramite uno spettrofotometro (Spectroshade) si è rilevato il colore dei denti adiacenti e antagonisti per decidere quello del restauro finale. Si è rilevato anche il colore dei monconi.
Dall’impronta si è ricavato il modello maestro realizzato con monconi sfilabili (AmannGirrbach Giroform) che è stato poi montato in articolatore. È stato posizionato in articolatore anche il modello dei provvisori per permettere il montaggio incrociato dei modelli (Figura 8).

8. Il modello definitivo in articolatore.
8. Il modello definitivo in articolatore.

Sono state realizzate le 5 corone e la faccetta in disilicato di litio con la tecnica di termopressatura (Ivoclar Vivadent e.max Press Grezzo LT A2). I grezzi sono stati poi stratificati (Ivoclar Vivadent e.max Ceram). La prova clinica ha mostrato un ottimo risultato estetico con soddisfazione della paziente (Figura 9).

9. Caso clinico finale: foto intraorale.
9. Caso clinico finale: foto intraorale.

Si è quindi preceduto alla cementazione. La superficie interna delle ceramiche è stata mordenzata con acido fluoridrico al 5% per 20 secondi (Ivoclar Vivadent IPS Ceramic gel mordenzante). I manufatti sono stati risciacquati e immersi in alcol puro in vasca a ultrasuoni per 5 minuti per rimuovere i residui di mordenzante. Con un microbrush è stato apportato il silano (Ivoclar Vivadent Monobond Plus) sulla superficie interna delle ceramiche e il solvente è stato fatto evaporare per 60 secondi. Si è proceduto quindi al trattamento di superficie degli elementi dentari. Gli elementi 12, 11, 21, 22 e 23 sono stati trattati con un self-etching primer (Ivoclar Vivadent Multilink Primer A e B), mentre l’elemento 13 è stato trattato con acido ortofosforico al 37% per 30 secondi (Ivoclar Vivadent Total Etch) e adesivo (Ivoclar Vivadent Excite). È stato utilizzato un cemento duale trasparente (Ivoclar Vivadent Multilink per le corone e Ivoclar Vivadent Variolink II per la faccetta). Il controllo a una settimana ha mostrato un’ottima integrazione con soddisfazione della paziente (Figure 10, 11).

10. Caso clinico finale: close-up del sorriso.
10. Caso clinico finale: close-up del sorriso.
11. Caso clinico finale: foto extraorale.
11. Caso clinico finale: foto extraorale.

Discussione

Aspetto fondamentale del caso clinico presentato è lo studio sui modelli della paziente. Il clinico ha raccolto una serie di informazioni durante la visita, relative al chief complaint della paziente e all’esame obiettivo, da cui si ricavano le indicazioni per l’odontotecnico. In laboratorio si procede a realizzare un wax-up secondo le indicazioni cliniche, tenendo ben presente le fotografie della paziente. L’importanza della fotografia del volto sorridente del paziente è spesso sottovalutata, ma è la chiave di volta per un corretto progetto, in particolare in casi ad alta valenza estetica. È infatti attraverso la fotografia dell’intero volto durante il sorriso che è possibile per l’odontotecnico valutare la dimensione e la forma degli elementi dentari, l’inclinazione degli assi, i rapporti con il labbro inferiore, cioè quei “fondamentali” dell’analisi estetica dento-labiale su cui è possibile agire.
Nonostante l’analisi del progetto e la discussione con la paziente, è stato necessario apportare alcune modifiche al provvisorio per ottimizzarne l’integrazione estetica. Infatti, l’adattamento del provvisorio è il momento decisivo del trattamento: la vera verifica del progetto della ceratura avviene qui, quando la paziente si guarda con i “denti nuovi” e dà il via libera per il lavoro definitivo.
L’utilizzo di una dima in silicone realizzata sui volumi della ceratura permette di preparare i monconi con gli spessori corretti per il materiale da restauro senza decurtare struttura dentale in eccesso5.

Considerata l’alta valenza estetica del caso e l’esplicito desiderio della paziente di sostituire i precedenti restauri in oro-ceramica, la scelta migliore era senza dubbio ricorrere a un restauro metal-free. La scelta a questo punto è stata tra una ceramica feldspatica rinforzata (come il disilicato di litio) e una ceramica policristallina (come la zirconia). Trattandosi di restauri singoli nel settore anteriore, la priorità era la resa estetica. È stato perciò scelto il disilicato di litio, un materiale che presenta molti vantaggi: ottima traslucenza, possibilità di realizzare sia corone sia faccette, mordenzabilità e buona resistenza alla flessione (anche se inferiore a quella della zirconia). Il disilicato di litio può essere lavorato sia con la tecnica di termopressatura sia con la tecnica CAD-CAM. Nel caso presentato è stato scelto di utilizzare del disilicato termopressato.
L’impronta dei provvisori è spesso molto utile per poter alternare in articolatore i modelli e riportare così sul lavoro definitivo le modifiche apportate ai provvisori non solo da un punto di vista estetico, ma anche funzionale. La funzionalizzazione della guida anteriore ad esempio è ottimizzata direttamente in bocca alla consegna del provvisorio e poterne disporre in articolatore durante la realizzazione del lavoro definitivo è di grande aiuto.
È rilevato il colore non solo dei denti adiacenti e antagonisti, ma anche dei monconi da ricoprire. Infatti, avendo optato per una ceramica traslucente come il disilicato di litio, il colore del moncone può condizionare il valore della ceramica finale.
Utilizzando ceramiche integrali, la cementazione è una fase delicata. Una corretta cementazione infatti influenza direttamente la resistenza meccanica del restauro e la sua longevità6-8. Perciò è fondamentale mordenzare e silanizzare la superficie interna del disilicato per poter sviluppare un legame chimico tra cemento resinoso e ceramica. È ugualmente importante trattare la superficie dentale per ottenere un legame chimico tra smalto e/o dentina e cemento resinoso. Così facendo si realizza un “sistema” unico dente-restauro4.

Conclusioni

Il caso clinico presentato ha mostrato la possibilità di riabilitare il sorriso di una paziente con dei restauri metal-free. Data l’alta valenza estetica della riabilitazione e l’esigenza di avere restauri singoli parziali e totali realizzati con lo stesso materiale, il disilicato di litio si è dimostrato la scelta ideale, mostrando un’ottima integrazione. 

• Nicola Mobilio1
• Giovanni Tagliati2
• Santo Catapano1
1Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgico Specialistiche, Università di Ferrara,
Direttore: Prof. Luigi Grassi
2Odontotecnico

Corrispondenza
Nicola Mobilio
Sezione di odontoiatria, Università di Ferrara
Corso Giovecca, 203 – 44121 Ferrara
nicola.mobilio@unife.it

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non avere ricevuto finanziamenti per il presente studio.

Bibliografia
1. Spear F, Holloway J. Which all-ceramic system is optimal for anterior esthetics? J Am Dent Assoc 2008;139 Suppl:19S-24S.
2. Manso AP, Silva NR, Bonfante EA et al. Cements and adhesives for all-ceramic restorations. Dent Clin North Am 2011;55:311-32.
3. Raigrodski AJ. Contemporary materials and technologies for all-ceramic fixed partial dentures: a review of the literature. J Prosthet Dent 2004;92:557-62.
4. Noort RV. Introduction to dental materials, Edinburgh: Mosby, 2007.
5. Magne P, Belser U. Restauri adesivi in ceramica dei denti anteriori. Un approccio biomimetico. Milano: Quintessenza Ed, 2003.
6. Attia A, Kern M. Influence of cyclic loading and luting agents on the fracture load of two all-ceramic crown systems. J Prosthet Dent 2004;92:551-6.
7. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic dental restorations over 14 years:
Part I. Survival of Dicor complete coverage restorations and effect of internal surface acid etching, tooth position, gend
er, and age. J Prosthet Dent 1999;81: 23-32.
8. Ozcan M, Vallittu PK. Effect of surface conditioning methods on the bond strength of luting cement to ceramics. Dent Mater 2003;19:725-31.

Riabilitazione estetica con disilicato di litio e cementazione adesiva. Caso clinico - Ultima modifica: 2015-07-10T12:13:57+00:00 da paolavitaliani

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