Resilon™: un nuovo materiale sintetico per l’otturazione canalare

Matteo Luciani¹
Giovanni Anglesio Farina²
Davide Giangrandi^3
1 Dirigente medico reparto odontostomatologia A.O. ordine Mauriziano di Torino
² Professore a contratto in Chirurgia Endodontica presso la Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica di Torino, Direttore prof. Sergio Gandolfo
³ Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Luigi Gonzaga di Orbassano, SCDU di Odontostomatologia, Direttore prof. Sergio Gandolfo

Il fine ultimo della terapia canalare consiste nell’otturare tridimensionalmente lo spazio endodontico, previa sua detersione e sagomatura. Detersione e sagomatura devono preparare il canale riducendo la carica batterica in misura minimale, in modo tale che con l’otturazione canalare i tessuti periapicali non siano a rischio d’infezione microbica di origine endodontica nel lungo periodo. La guttaperca, introdotta in odontoiatria nel 1848, è considerata il materiale d’elezione per otturare l’endodonto preparato.

È sufficiente consultare le celeberrime tavole di Hess, edite nei primi anni del Novecento, per rendersi conto di come la sola strumentazione dell’endodonto sia di per sé insufficiente a sagomare e detergere adeguatamente il complesso sistema canalare. In tal senso, l’utilizzo di irriganti e di valide tecniche di otturazione canalare sono fondamentali al fine di garantire il successo in endodonzia. È ormai unanimemente riconosciuto che uno dei momenti fondamentali del successo endodontico sia nelle proprietà sigillanti del materiale utilizzato nell’otturazione.

Secondo Sundqvist et al.¹ i principali requisiti di un’otturazione canalare sono:

• intrappolare i batteri residui, ancora vitali;
• fermare il flusso di fluidi tissutali provenienti dal peri-apice verso i batteri residui;
• agire da barriera prevenendo una re-infezione del canale.

La letteratura endodontica^2-4 evidenzia che le radici di denti trattati con segni radiografici di parodontite apicale hanno una prognosi peggiore di quelli con segni di parodonto radiograficamente sano (tabella 1). Discorso analogo per gli elementi dentali otturati con colture positive, piuttosto che otturati con colture negative^5-7 (tabella 2). Considerando gli elementi dentali con segni radiografici di parodontite apicale e quelli con coltura positiva come elementi con maggiore carica batterica residua, se le tecniche con guttaperca fossero effettivamente efficaci nell’intrappolare i batteri residui non si dovrebbero riscontrare differenze significative rispetto ai gruppi controllo.

Nel 1979, Allard et al.⁸ hanno strumentato con tecnica sterile denti vitali in cani e poi hanno riempito le radici con guttaperca e cemento all’ossido di zinco-eugenolo. Dopo l’otturazione canalare le cavità d’accesso furono contaminate con batteri e sigillate per 14 settimane, dopodiché gli animali vennero sacrificati e i tessuti periapicali valutati istologicamente. Nel 66% delle radici venne riscontrata infiammazione periapicale, verosimilmente dovuta all’infiltrazione microbica a partenza coronale. Nel 1995, in uno studio di Ray e Trope⁹ si dimostra che per ottenere il successo a lungo termine la correttezza del sigillo coronale non solo è fondamentale, ma addirittura strategicamente più importante dello stesso trattamento endodontico (tabella 3).

Dalla letteratura esistente si evince che la guttaperca, pur rappresentando tra tutti i materiali oggi a disposizione la scelta migliore, presenta alcuni importanti limiti rispetto all’infiltrazione, in particolare coronale. Le basi delle più moderne tecniche di otturazione tridimensionale dell’endodonto furono delineate alcuni decenni or sono da Shilder¹⁰. Presso la Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università di Torino, per l’otturazione canalare viene utilizzato il metodo noto come «onda continua di condensazione», così come proposto da Buchanan¹¹, che si avvale del System B quale sorgente di calore e di appositi plugger a conicità aumentata che fungono da apportatori di calore.

Recentemente, è stato introdotto un nuovo apparecchio, l’Element Obturation System (figura 1), che si avvale di due componenti: una per la condensazione apicale (downpack), l’altra per il riempimento coronale (backfilling). Questa apparecchiatura rappresenta, sostanzialmente, un’evoluzione dello stesso System B e, ovviamente, della tecnica di condensazione verticale come descritta, nella sua forma più ortodossa, da Schilder. Recentemente, è stato messo a punto un nuovo materiale, il Resilon™, in sostituzione della classica guttaperca.

Abbiamo testato clinicamente questo biomateriale alla luce della letteratura esistente, proponendone una revisione, e descriviamo le impressioni ricavate dalla nostra esperienza presso il reparto di Odontostomatologia dell’Azienda Ospedaliera S. Luigi di Orbassano nell’ambito dell’insegnamento della Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica diretta dal professor Sergio Gandolfo.

Revisione della letteratura

Il Resilon è un sistema ideato per l’otturazione canalare costituito da diversi componenti:

• Primer Resilon: un primer automordenzante che contiene un monomero funzionale composto dell’acido sulfonico, HEMA, acqua e un iniziatore della polimerizzazione (figura 2);
• Sealer Resilon: un cemento resinoso duale. La matrice resinosa è composta di BisGMA, etossilato BisGMA, UDMA e metacrilati difunzionali idrofili. Contiene riempitivi di idrossido di calcio, solfato di bario, ossicloruro di bismuto e silicio. Il contenuto totale dei riempitivi è circa il 70% del peso totale (figure 3-6);
• coni Resilon (figura 7).

Resilon è composto da un polimero, il policaprolactone o Tone (P787, Union Carbide, Dansburry, CT) che è un poliestere alifatico biodegradabile, riempito con particelle di vetro bioattivo, bismuto ossicloroidrato e solfato di bario. In percentuale, il policaprolactone rappresenta il 57,6%. La termoplasticità del Resilon deriva dal polimero policaprolactone che possiede un basso punto di solidificazione (- 62 °C)¹², in più le sue capacità di aderire alle resine metacrilate sono date dal fatto che i monomeri metacrilati sono mescolati nel polimero¹³. Il filler termoplastico è in grado, quindi, di aderire a una molteplicità di adesivi dentinali e sealer.

Tecnica di utilizzo

Rimozione dello smear layer
È controindicato l’utilizzo dell’ipoclorito di sodio, come ultima soluzione irrigante canalare, a causa della sua incompatibilità con le resine. Inoltre, devono essere completamente rimossi tutti i lubrificanti a base di perossido d’idrogeno. Possono, invece, essere usati come irriganti finali, per un minuto, soluzioni come EDTA liquido, SmearClear (SybronEndo, Orange, CA) o clorexidina liquida. SmearClear contiene dei surfactanti, che aumentano la bagnabilità, delle pareti canalari e garantisce l’ottimale rimozione del fango dentinale.

Introduzione del Primer Resilon
Dopo aver asciugato il canale con coni di carta, si introduce il Primer Resilon automordenzante fino alla lunghezza di lavoro con l’aiuto dei coni di carta. Per rimuovere dal canale l’eccesso del primer si usano di nuovo dei coni di carta asciutti.

Introduzione del Sealer Resilon
Con la siringa corredata dell’apposito ago automiscelante si porta il cemento duale su di un vetrino o su un foglio plasticizzato. Il cemento può essere introdotto nel canale radicolare utilizzando una spirale di Lentulo, o il PacMac (SybronEndo, Orange, CA) lavorando a un basso numero di giri. Si può anche rivestire un cono di carta o il cono master con il cemento.

Otturazione
A questo punto, il canale radicolare può essere otturato con il metodo preferito (laterale, verticale a caldo o PacMac). Per il riempimento apico-coronale sono anche disponibili i cilindretti di Resilon per la siringa Obtura II.

Polimerizzazione immediata
Il materiale per otturazione canalare Resilon può immediatamente essere polimerizzato usando un lampada alogena per 40 secondi. L’uso della lampada non è obbligatorio, in quanto il materiale si autopolimerizza nell’arco di un’ora.

Caratteristiche del Resilon

Partendo dalla nostra esperienza clinica e dalla letteratura abbiamo cercato di rispondere ad alcune domande che ci siamo posti iniziando questo lavoro e che riteniamo utili per chi voglia accingersi a utilizzare questo nuovo materiale.

Sigillo apicale
Molti sono gli studi su questo materiale^14,15. Shipper et al.¹⁴, eseguendo test di penetrazione su sezioni dentinali, hanno paragonato la resistenza all’infiltrazione di Resilon-Epiphany rispetto a quella di guttaperca- AH 26, riscontrando una significativa minor infiltrazione del sistema Resilon-Epiphany in un periodo di controllo di 30 giorni. I risultati di Tay et al.¹⁶ sono in contrasto con quelli di Shipper et al.¹⁴: i primi affermano che la qualità del sigillo apicale di Resilon non è superiore a quella ottenuta con guttaperca e un qualsiasi comune cemento resinoso epossidico.

Resistenza alla frattura radicolare
Teixeira et al.¹⁷ hanno studiato e affermato che la resistenza dei denti trattati endodonticamente con Resilon risulta maggiore di quelli sigillati con guttaperca. Al contrario, Gesi et al.¹⁵ hanno messo in discussione la capacità di Resilon di aumentare la resistenza alle fratture radicolari, facendo notare la minor resistenza interfacciale rispetto al sistema guttaperca-AH Plus. Questa teoria è pure confermata dallo studio di Williams e Loushine¹⁸, dove si conclude che la compattezza di entrambi i materiali, Resilon e guttaperca, sono insufficienti per rinforzare la struttura radicolare dopo un trattamento endodontico.

Penetrazione nei canali laterali
Secondo quanto esposto nella letteratura più recente^19,20 non si evidenziano significative diversità di comportamento tra Resilon e guttaperca rispetto a questo punto. Brothman²¹ non evidenzia sostanziali differenze tra i due materiali nel riempimento di canali laterali prodotti artificialmente a 7, 5, 3, 1 mm dall’apice. Unico suggerimento utile rispetto al protocollo fornito dalla SybronEndo sarebbe quello di scaldare l’Obtura a una temperatura lievemente maggiore dei 140 °C consigliati dalla Casa produttrice. Altro studio che concorda con la similarità generale dei due materiali è quello di Biggs et al.²², che ha usato la tecnica della penetrazione dei fluidi come mezzo di analisi.

Proprietà termiche e chimiche
Miner et al.²³ hanno studiato le proprietà termiche del Resilon, paragonandole a quelle della guttaperca: per quanto riguarda la conduzione del calore si riscontra una differenza solo nei primi 3 mm dalla sorgente, dai 4 mm in su non sono state rilevate differenze significative.

Interazione con i diversi irriganti endocanalari
Nello studio di Stratton et al.²⁴ risulta una maggiore adesione di Resilon-Epiphany rispetto a guttaperca-AH Plus, confrontando il comportamento dei due materiali con e senza l’impiego del loro cemento-sealer e con l’utilizzo di tre tipologie di irriganti: ipoclorito di sodio 5,25%, clorexidina 0,12% e clorexidina 2%. Gli irriganti non hanno modificato le prestazioni dei due materiali testati. Tuttavia, se usato come ultimo lavaggio, l’ipoclorito di sodio al 5,25% determina una severa diminuzione dell’adesione di Resilon, probabilmente dovuta all’ossidazione di alcuni elementi della matrice dentinale.

Lo studio di Erdemir et al.²⁵ ha paragonato l’adesione dentinale delle resine dopo l’utilizzo di diversi tipi di irriganti: è risultata una notevole diminuzione del legame dentina-resina dopo l’utilizzo di ipoclorito di sodio al 5%, perossido di idrogeno al 3% o l’alternanza dei due, mentre irrigando con clorexidina allo 0,2% non è stato rilevato alcun problema all’interfaccia dentinaresina. La conclusione di questo studio è che il sistema Resilon-Epiphany è più resistente alla penetrazione dei fluidi rispetto al sistema guttaperca-AH Plus, evitando però l’utilizzo di ipoclorito di sodio o perossido di idrogeno come ultimo lavaggio, in quanto entrambi indeboliscono l’adesione, non compromessa, per esempio, dall’uso di EDTA al 17%.

Ritrattamenti
Tra i diversi studi spicca quello di Lin et al.²⁶ che pubblicano immagini al SEM dove, dopo il ritrattamento, si può apprezzare la formazione di un nuovo strato di penetrazione resinosa all’interno dei tubuli dentinali. La rimozione della prima cura con strumenti manuali si è rivelata molto difficile rispetto agli strumenti rotanti. Accanto, comunque, alle numerose immagini di nuova e soddisfacente adesione, sono presenti alcune aree dove non è avvenuta una completa rimozione del materiale. Sono, quindi, presenti zone dove non è avvenuta penetrazione resinosa nei tubuli dentinali, ma le minime dimensioni di queste non permettono di definirle veri e propri gap tra le due superfici. Lo studio mostra comunque risultati simili con Resilon-Epiphany e con guttaperca-AH Plus.

Differenze al Sem
Le proprietà di un ideale materiale da otturazione sono le seguenti: facile introduzione all’interno del canale, capacità di aderire al canale sia apicalmente sia lateralmente, minima contrazione, non irritazione dei tessuti peri-radicolari, non colorazione del dente, facile ritrattabilità, sterilità e radiopacità²⁷. Nello studio di James et al.²⁸ si analizzano, al SEM e con altre tecniche microscopiche, sezioni di canale otturate con i materiali in questione. Si misurano così la percentuale di materiale da otturazione, adesivo, detriti e vuoti all’interno di ogni sezione. Lo studio di Tunga e Bodrumlu²⁹, in accordo con lo studio di Shipper et al.¹⁴, danno vita reale al concetto di monoblocco (figura 8), anche se questa conclusione contrasta con gli studi riportati da Tay et al.¹⁶ e Gesi et al.¹⁵. Tuttavia, si ritiene che questa discrepanza possa essere stata causata dall’ipoclorito di sodio utilizzato come ultimo lavaggio nei campioni utilizzati in quest’ultima ricerca; nello studio di Tunga e Bodrumlu è stato usato come ultimo irrigante una soluzione salina sterile come raccomandato dalla Casa produttrice.

Rapida disinfezione dei coni e possibile biodegradabilità e idrolisi alcalina di Resilon
In un interessante studio di Royal et al.³⁰ si dimostra come i coni di guttaperca, una volta estratti dal loro contenitore, vengano contaminati da diversi microrganismi. Questo fenomeno potrebbe ritardare la guarigione o addirittura impedirla. Una rapida disinfezione dei coni di guttaperca con ipoclorito di sodio si rivela comunque efficace contro Gram-positivi, Gram-negativi e microrganismi sporiformi^31,32. Siena et al.³³ hanno proposto l’immersione del cono di guttaperca in ipoclorito di sodio 5,25% per un minuto.

Per quanto riguarda i coni di Resilon, ipoclorito di sodio al 5,25% e clorexidina al 2%, sono risultati efficaci nella rapida disinfezione contro Enterococco faecalis, microrganismo particolarmente resistente. Tuttavia, è significativa l’osservazione che durante la disinfezione dei coni di Resilon con clorexidina 2% si è registrata una loro decolorazione e una formazione di un precipitato: potrebbe essere correlato al colorante o, probabilmente, all’assorbimento proteico di BHIB.

Recenti studi di Tay et al.^33,34 hanno evidenziato che Resilon è suscettibile a idrolisi alcalina e, quindi, risulta biodegradabile da enzimi batterici e salivari. Se Resilon non mantiene le sue capacità nel tempo, il dente potrebbe decolorarsi, esattamente come potrebbe perdere il sigillo. Ulteriori studi sono quindi necessari per verificare questo delicatissimo aspetto.

Citotossicità
La tossicità di un materiale da otturazione endodontico può essere stabilita in vitro e in vivo. Nello studio di Key et al.³⁵ si analizza la tossicità di guttaperca, Resilon e di quattro marche di sealer, rappresentanti le quattro tipologie più comuni di adesivo. I due materiali da otturazione, messi a contatto con fibroblasti gengivali umani, hanno risposto con la stessa biocompatibilità. I sealer Grossman’s (Sultan, Chemists, Englewood, NJ) (ossido di zincoeugenolo), Seal Apex (Kerr, Romulus, MI) (idrossido di calcio) e Thermaseal (Dentsply, versione dell’AH-Plus) (adesivo di tipo resinoso) si sono comportati in maniera diversa: addirittura, Epiphany, a causa dell’HEMA contenuto nel suo primer, è in grado di sopprimere la crescita cellulare³⁶.

La possibilità che il primer fuoriesca dalle pareti del canale radicolare è una grande preoccupazione per la potenziale distruzione dei tessuti circostanti. Secondo gli studi di Guigand et al.³⁷, il sealer Grossman’s è citotossico, sia dopo un’ora sia dopo 24 ore. Seal Apex è quello che ha dato la minor reazione dopo un’ora, ma la più alta dopo 24 ore³⁸; è stato dimostrato che l’idrossido di calcio causa reazione infiammatoria cronica nei tessuti periapicali in grado di causare la morte delle cellule durante le 24 ore del periodo di monitoraggio³⁹. Thermaseal si è comportato similmente a Epyphany: diminuiscono la loro citotossicità una volta stabilizzati, confermando i risultati di Safavi et al.⁴⁰ che ha studiato la tossicità di AH-Plus, un sealer resinoso molto simile a quest’ultimo.

Sigillante endo-chirurgico
Vista la particolarità di Resilon di essere fotopolimerizzato e, quindi, di sigillare immediatamente il canale, Maltezos et al.⁴¹ lo hanno sperimentato come sigillante in endodonzia chirurgica, confrontandolo con i due materiali da otturazione di elezione quali Super EBA™ (Harry J. Bosworth Co., Skokie, IL) e MTA™ (Pro Root MTA, Dentsply/Tusla Dental, Tusla, OK); al fine di giudicarne il comportamento è stata utilizzata la tecnica dell’infiltrazione batterica, considerata la più rilevante dal punto di vista clinico⁴². I risultati sono stati molto interessanti: MTA e Resilon hanno sigillato in maniera ottimale quasi tutti i campioni utilizzati (12/15 MTA, 11/15 Resilon) mostrandosi superiori a Super EBA. In conclusione, Resilon presenta ottime potenzialità come materiale di riempimento in endodonzia chirurgica, a patto che si riesca a ottenere un’emostasi soddisfacente.

Esperienza clinica
Nella nostra esperienza clinica, abbiamo utilizzato Resilon, come materiale per l’otturazione canalare e l’Element Obturation System, come attrezzatura per la compattazione e il riempimento del canale. Presso il Reparto di Endodonzia della Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica di Torino abbiamo eseguito con le metodiche oggetto di discussione la terapia canalare di 25 elementi: 10 monocanalari e 15 pluricanalari. Del totale delle cure eseguite, 14 casi di ritrattamento e 11 casi su denti vitali (figure 8 e 9). Soltanto in tre casi i pazienti hanno lamentato dolore post-operatorio e gonfiore; la sintomatologia in questione si è risolta con amoxicillina, 1 compressa per 2 volte al dì per quattro giorni. Nell’utilizzo clinico abbiamo seguito alla lettera le raccomandazioni proposte dalla Casa produttrice, così come le abbiamo precedentemente descritte. La tecnica non richiede una manualità superiore rispetto a quando si usa la guttaperca e le difficoltà sono sostanzialmente sovrapponibili. In ogni caso, trattandosi di un procedimento maggiormente articolato, si richiede un particolare scrupolo nella sua esecuzione.

Conclusioni

Nel complesso, i dati della letteratura sono piuttosto controversi. Studi sostanzialmente simili conducono a conclusioni molto diverse. In ogni caso, il Resilon sembra quantomeno reggere il confronto con la guttaperca. Ci sembra comunque significativo il fatto che le diverse metodiche che utilizzano quest’ultimo materiale abbiano raggiunto il loro limite di miglioramento, mentre possiamo pensare che il sistema in esame possa e debba essere ancora migliorato in futuro. Rimane comunque evidente che nessuna metodica d’otturazione canalare è in grado di rimediare a errori nella fase di detersione e sagomatura dell’endodonto.

Corrispondenza
dottor Giovanni Anglesio Farina
e-mail: g.anglesio@libero.it
e-mail: odontostomatologia@sanluigi.piemonte.it

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