Previsione d’inclusione dei terzi molari e indicazioni alla loro estrazione

Roberto Pertile¹
Carlo Mazzanti²
Matteo Brucoli³
Franco Bruno⁴
Arnaldo Benech^5
1 A.S.L. NO – Novara, Ambulatorio di Chirurgia Odontoiatrica, Arona (NO)
² A.S.L. NO – Novara, Ambulatorio di Chirurgia Odontoiatrica, Arona (NO)
³ Università del Piemonte Orientale, Facoltà di Medicina, Chirurgia e Scienze della Salute, Chirurgia Maxillo Facciale e Scuola di Specializzazione in chirurgia Maxillo Facciale, direttore Arnaldo Benech
⁴ Professore a Contratto, Università degli Studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore Prof. Vincenzo Piras
⁵ Direttore S.C.D.U. Chirurgia Maxillo Facciale e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo Facciale, Facoltà di Medicina, Chirurgia e Scienze della Salute – Università del Piemonte Orientale

Frequentemente, i terzi molari sono motivo di intervento in chirurgia orale, ambulatoriale o in regime di ricovero ospedaliero, in quanto la loro inclusione con conseguente disodontiasi rappresenta, il più delle volte, indicazione alla loro estrazione. I terzi molari iniziano la loro maturazione quando i bambini sono intorno a 7-9 anni di età per il superiore e 8-10 anni per l’inferiore, per erompere infine in arcata intorno a 18-20 anni: se la loro eruzione non avviene, o avviene parzialmente, si parla di inclusione totale o parziale. Da tale inclusione possono derivare delle complicanze locali che rendono giustificabile l’intervento di estrazione.

Le cause principali di inclusione dei terzi molari possono essere distinte in generali e locali: tra i fattori generali si riconoscono l’evoluzione umana con continua riduzione delle dimensioni delle arcate dentali, malattie infettive, ipovitaminosi, ipotiroidismo e disostosi cleidocranica; tra i fattori locali il mancato cambiamento di inclinazione dell’asse del germe durante la sua maturazione, un pattern di crescita dolico facciale, ectopia e cisti follicolari. La frequenza di inclusione è intorno al 38%, considerando sia il superiore sia l’inferiore¹.

La sintomatologia è spesso assente o, nel caso di disodontiasi, è rappresentata da dolore per gengivite pericoronale, limitazione funzionale fino al trisma nei casi più severi, linfoadenopatia satellite; può essere anche interessato il secondo molare con carie, malattia parodontale, riassorbimento radicolare. La diagnosi si basa principalmente sull’esame radiografico con ortopantomografia, teleradiografia laterolaterale o TC e, in base a questi esami, è possibile classificare il grado di inclusione².

Nei casi ortodontici, in cui vi è indicazione a estrarre i terzi molari, si può procedere alla loro germectomia ovvero alla rimozione del germe dentale ancora in fase di maturazione, prima che esso erompa in arcata. Essa può essere effettuata in età precoce o precocissima (prima degli 8 anni) o in età tardiva. Scopo del presente lavoro è quello di eseguire una revisione della letteratura circa i metodi di previsione di inclusione dei terzi molari e le indicazioni alla loro germectomia o estrazione profilattica dell’elemento incluso completamente formato e asintomatico.

Discussione

Sono stati proposti in letteratura numerosi metodi di previsione di inclusione dei terzi molari che si basano sull’analisi dei tracciati cefalometrici di ortopantomografie e di teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale o sullo studio di crani secchi. La maggioranza dei lavori si è rivolta allo studio dei terzi molari inferiori rispetto ai superiori, probabilmente per le minori implicazioni cliniche di questi ultimi. Nel 1979, Ricketts³ propone, sulla teleradiografia, la misura parallela al piano di Francoforte della distanza tra il punto più distale del primo molare superiore e la verticale pterigoidea come lo spazio disponibile per l’eruzione dei secondi e terzi molari superiori e inferiori misurati nei loro diametri coronali mesio-distali (figura 1): la distanza ideale dovrebbe essere l’età del paziente più 3 mm per il superiore e più 6 mm per l’inferiore.

Tale valutazione tiene conto della crescita della mandibola secondo una direzione ad arco di cerchio, in cui i primi molari migrano verso l’alto lasciando spazio per i terzi molari. A tale spazio disponibile, Schulhof e Turley⁴ attribuiscono una percentuale di possibilità di corretta eruzione dei terzi molari: per il superiore, con uno spazio maggiore di 25 mm, il germe del terzo molare superiore ha una probabilità del 60% di erompere correttamente, con uno spazio minore di 25 mm il 10%. Nel 1993, Ganss et al.⁵, sul tracciato dell’ortopantomografia, misurano sul piano occlusale lo spazio tra il punto più distale del secondo molare e il margine anteriore del ramo come spazio disponibile per il terzo molare superiore misurato sempre nel suo diametro coronale mesio-distale (figura 2).

Per il terzo molare inferiore è importante per una corretta eruzione oltre l’esistenza di uno spazio suficiente in arcata, una deviazione curvilinea del tragitto di maturazione del germe secondo la curva di Capdepont in cui l’asse lungo del dente passa da circa 11° con il piano mandibolare a circa 83°. Se avviene una deviazione da tale tragitto, si potrà avere ectopia e inclusione con diversa posizione dell’elemento incluso a seconda dell’angolazione: il 45% delle inclusioni è obliqua mesiale (tra 75° e 35°), il 39% è verticale (tra 90° e 75°), l’11% è orizzontale (tra 35° e 0°), il 2-3% è obliqua distale (tra 90° e 140°), l’1-2% è orizzontale trasverso (tra 0° e 350°). Per il terzo molare inferiore numerosi sono gli autori che hanno proposto diversi metodi di previsione di inclusione.

Già negli anni 1956, 1963 e 1972, Bjork et al.⁶, su studi circa la direzione di crescita condilare, concludono che una sua direzione verticale limita il riassorbimento della zona anteriore del ramo, con conseguente aumento della frequenza d’inclusione del terzo molare inferiore, mentre una direzione sagittale la favorisce limitando il rischio d’inclusione dentale. Negli anni 1973, 1987, 1988, 1989, Richardson⁷ studia l’angolo di eruzione del dente come precedentemente descritto.

Nel 1972, Ricketts⁸, valutando più di 1.000 scheletri, conferma gli studi di Bjork et al.⁶ Schulhof e Turley⁴ introducono il punto Xi come centro geometrico del ramo mandibolare (figura 3) dal quale misurare la distanza con il punto più distale del secondo molare inferiore; tale misura viene considerata lo spazio disponibile per l’eruzione del terzo molare inferiore e, come per il superiore, confermato poi da Langlade⁹ nel 1986, danno percentuali di probabilità di corretta eruzione anche per il germe del terzo molare inferiore: per una corretta eruzione sono necessari 30 mm, con 25 mm si ha il 50% di possibilità di avere un’inclusione e con 20 mm il 90%. Nel 1978, Tweed¹⁰ propone di misurare, sull’ortopantomografia eseguita su piccoli pazienti di 8 anni, la distanza tra il punto distale del primo molare superiore e il margine anteriore del ramo mandibolare che deve essere maggiore o uguale alla somma dei diametri mesio-distali del secondo e terzo molare inferiori.

Ricketts³, sempre nel lavoro del 1979, propone, per il terzo molare inferiore, di valutare sulla teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale il rapporto del germe con la linea verticale passante per il margine anteriore del ramo mandibolare: con una posizione del germe avanti la suddetta linea la probabilità di una sua corretta eruzione è del 50% (figura 4). Nel 1981, Olive e Basford¹¹ propongono di utilizzare sulla teleradiografia due tangenti perpendicolari al piano occlusale e passanti una per il punto distale al secondo molare inferiore e l’altra per il margine anteriore del ramo mandibolare: se la distanza tra queste due linee è maggiore o uguale al diametro mesio-distale del germe del terzo molare ci saranno buone possibilità di una sua corretta eruzione, se minore o uguale le possibilità saranno basse.

Nel 1982, Pfeiffer e Grobety¹² semplificano la tecnica di Ricketts introducendo il concetto che la distanza tra il punto Xi, misurata sulla sua proiezione con la tangente verticale del punto distale del primo molare inferiore, è lo spazio a disposizione e deve essere idealmente di 21 mm più il numero di anni d’età del bambino in quanto tale distanza aumenta di 1 mm all’anno: ogni mm in meno rappresenta il 10% in meno di probabilità di assistere a una corretta eruzione del terzo molare inferiore.

Nel 1986, Langlade e Picaud, nel lavoro già citato, propongono un modello di previsione basato su tre parametri che se tutti soddisfatti dà una probabilità di corretta eruzione del terzo molare inferiore del 90%; essi sono: rapporto del germe con il piano occlusale (se quest’ultimo taglia a metà il germe si avrà il 50% di probabilità di una corretta occlusione, se lo taglia nel terzo superiore la probabilità scende al 30%), angolo formato tra l’asse lungo del germe e il piano occlusale (condizione favorevole se maggiore di 40°), vicinanza del germe con la branca ascendente della mandibola (più è vicino più è favorevole). Sempre nel lavoro del 1993, Ganss et al.⁵, dall’analisi dell’ortopantomografia, propongono per l’inferiore lo stesso metodo del superiore: un rapporto di 1:1 dà una probabilità di corretta eruzione del 70% indipendentemente dall’età, confermato poi dall’analisi cefalometrica delle teleradiografie secondo Schulhof e Turley.

Un’analisi individualizzata dello spazio d’arcata viene proposto dalla Tweed Foundation¹³ che suddivide l’arcata inferiore nei settori anteriore (centrale, laterale e canino), medio (premolari e primo molare) e posteriore (secondo e terzo molare) e dalla somma dei bilanci dei tre settori tra spazio disponibile e somma dei diametri mesio-distali di ogni singolo dente misurati sulla teleradiografia e sui modelli ricavano l’indicazione se effettuare terapia ortodontica estrattiva e con quale elemento dentale.

In particolare, nel settore posteriore lo spazio disponibile si ottiene dalla somma della distanza tra il punto più distale del primo molare inferiore e il margine anteriore del ramo mandibolare, dove il piano occlusale lo incrocia, dello spazio che si viene a creare con la crescita di 1,5 mm per lato fino a 14 anni per le femmine e 16 anni per i maschi secondo quanto valutato da Richardson, Langlade e Leyard e conseguente a riassorbimento osseo, con l’entità della migrazione del primo molare conseguente alla permuta dei molari da latte. Durante gli anni Ottanta, i terzi molari venivano molto frequentemente rimossi dopo trattamento ortodontico al fine di prevenire l’affollamento nel settore anteriore.

Successivamente, l’atteggiamento di molti ortodontisti è cambiato verso un approccio più conservativo: diversi studi hanno infatti dimostrato la mancanza di validità scientifica di questa opinione. Tra questi ci sono i lavori di Ades et al.¹⁴, del 1990, con uno studio su pazienti a cui erano stati estratti i terzi molari da 13 anni, di Pirttiniemi et al.¹⁵, del 1994, in cui si sono analizzati gli spazi che si venivano a creare dopo 1 anno dall’estrazione del terzo molare in soggetti in età adulta, di Harradine et al.¹⁶, del 1998, e di Song et al.¹⁷, del 2000, con analisi degli aspetti clinico-preventivo e costo-beneficio.

L’ipotesi più accreditata, secondo Profit e Fields¹⁸, è che sia la crescita tardiva della mandibola a determinare lo spostamento in avanti degli incisivi inferiori, i quali premendo contro il labbro, verrebbero da questo lingualizzati determinando una riduzione della lunghezza d’arcata e quindi afiollamento. Tale ipotesi è confermata da studi in cui si osserva che tale afiollamento tardivo compare anche in soggetti con agenesia dei terzi molari. Già nel 1982, Lindqvist e Thilander¹⁹ dimostrarono che dopo estrazione monolaterale del terzo molare inferiore con presenza del contro laterale il quadro di afiollamento non si modifica, se non in casi molto gravi.

Conclusioni

Secondo gli attuali orientamenti, l’estrazione profilattica dei terzi molari inclusi asintomatici non appare giustificata, considerando le possibili complicanze e il trauma chirurgico che ne derivano. Gli studi al riguardo datano però solo pochi anni e, pertanto, sono necessari, per una visione univoca, studi più numerosi e con un follow-up più lungo. D’altra parte, non si trovano in letteratura dati validi a lungo termine sulle possibili conseguenze di un mancato trattamento dei terzi molari inclusi asintomatici. Da quanto enunciato, appare giustificato un atteggiamento più conservativo rispetto al passato e la linea terapeutica attuale è quella di estrarre i terzi molari disodontiasici solo in caso di infezioni ricorrenti o di inadeguato spazio osseo mandibolare per l’eruzione se gli scopi della necessità di spazio sono dettati da linee terapeutiche ortodontiche. In questi ultimi casi, si preferisce intervenire a un’età più giovane, preferibilmente inferiore a 18 anni, con una germectomia, poiché in pazienti più adulti, come si evince dai lavori di Chiapasco et al.²⁰, del 1994, e di Phillips et al.²¹, del 2003, i tempi di guarigione sono 3-4 volte maggiori e con rischio di complicanze più elevato. Decidere di intervenire per una germectomia non è mai semplice: dovrà esserci un totale accordo tra chirurgo e ortodontista e una chiara elencazione ai genitori su vantaggi e svantaggi di tale terapia.

La germectomia dei terzi molari può essere praticata in diverse fasi del loro sviluppo:

• precocissima a un’età fino agli 8 anni, in cui la calcificazione coronale è iniziale e limitata solo alle cuspidi e il secondo molare è ancora nel follicolo;
• precoce tra 8 e 12 anni, in cui la calcificazione coronale è in fase avanzata e il secondo molare è già sviluppato più o meno in arcata;
• tardiva tra 12 e 16 anni, in cui l’elemento è in fase di eruzione e il secondo molare è già erotto in arcata.

Intervenire in fase precocissima di maturazione del germe rende la sua enucleazione molto facile, veloce e poco invasiva; intraoperatoriamente il follicolo appare di colore bluastro e la cripta in cui è contenuto viene aperta sul lato mediale della mandibola superficialmente sopra il germe del secondo molare. Intervenire successivamente, in fase precoce di sviluppo del germe, porta a trovare la cripta sotto e dietro il secondo molare; mentre nella fase tardiva le problematiche chirurgiche sono quelle di un dente quasi completamente formato.

Nel caso si debba procedere, il momento più indicato è tra 7 e 11 anni, età in cui la struttura ossea mandibolare e il germe sono ancora in uno stadio di maturazione incompleto. In questo periodo l’intervento risulta poco invasivo, veloce e facile; altrimenti è meglio posticipare l’intervento al periodo in cui il terzo molare è quasi completamente formato.

Di contro, la germectomia del terzo molare deve essere praticata con cautela, infatti:

• non esiste una certezza diagnostica della mancanza di spazio prima dei 12-13 anni di età;
• il bambino è molto meno trattabile;
• il consenso dei genitori non è facile da ottenere, in quanto le complicanze possono verificarsi anche dopo anni.

Corrispondenza
Roberto Pertile
Via Lavatelli 50 - 27023 Cassolnovo (PV)
Tel. 0381929672 roberto.pertile@libero.it

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