A causa della crescente domanda di restauri con materiali estetici, ceramiche e compositi sono divenuti materiali di prima scelta nelle riabilitazioni dei settori posteriori. Restauri diretti in composito sono indicati in situazioni in cui sia conservata ancora gran parte della struttura dentale, così da perseguire un approccio conservativo. Restauri indiretti sono indicati in tutti quei casi che richiedano la ricostruzione di cavità di II classe o ampie zone interprossimali, laddove sia necessaria la ricostruzione di una o più cuspidi o anche solo dove sia indispensabile asportare più di un terzo della sostanza intercuspidale.
A cura di Davide Battaglia
Il successo delle ricostruzioni indirette negli elementi posteriori: review sistematica della letteratura
The success of indirect restorations in posterior teeth: a systematic review of the literature
Mangani F, Marini S, Barabanti N, Preti A, Cerutti A. Minerva Stomatol 2015 Oct; 64(5):231-40.
Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare l’affidabilità a lungo termine e l’efficacia di inlay e onlay in materiale ceramico e composito, esaminando gli studi scientifici pubblicati negli anni tra il 2004 e il 2013.
Per raggiungere l’obiettivo preposto, in questa revisione sono stati analizzati gli articoli nei 10 anni intercorsi tra il 2004 e il 2013 e presenti su Medline. La ricerca è stata effettuata sulle parole chiave “inlay” e “onlay”, “follow-up” e “longevity”. Ogni articolo ha dovuto soddisfare dei criteri di inclusione ed esclusione per essere inserito all’interno della valutazione; questi criteri sono stati mutuati dalla revisione, effettuata su questo stesso tema, del 2004 di Manhart e collaboratori. Sono stati scelti articoli in sola lingua italiana e inglese che afferissero a sperimentazioni cliniche e a studi clinici controllati su pazienti di tutte le età, mentre sono stati esclusi studi in vitro, su animali e altri studi di laboratorio e precedenti revisioni della letteratura.
Al termine della scrematura sono stati selezionati 32 articoli che rispondevano ai criteri di inclusione ed esclusione; questi sono stati analizzati per confrontare dati e risultati clinici e trarre conclusioni statistiche. Un totale di 5858 restauri (5295 in ceramica, 563 in materiale composito), eseguiti in 2377 pazienti è stato incluso in questa revisione. Il follow-up medio è stato di 5,4 anni. Gli studi sui restauri in composito, qui valutati, hanno avuto in media follow-up più brevi rispetto a quelli eseguiti su intarsi in ceramica.
La media aritmetica di successo clinico, nelle riabilitazioni indirette, è stata del 94%, superiore nei restauri in ceramica (94,9%) rispetto ai materiali compositi (91,1%). Il tasso di successo medio ponderato è stato di 95,3%,-92,8% per i restauri in composito e 96,3% per quelli in ceramica. I tassi più elevati di successo sono stati trovati nei denti riabilitati con materiale ceramico, nonostante i periodi di follow-up degli studi che adoperavano tale materiale fossero più lunghi. L’analisi statistica sull’influenza delle dimensioni della cavità sul successo delle ricostruzioni indirette mostra come i risultati dipendano dal numero di pareti da restaurare; nel caso il difetto si limiti a 1-2 pareti si sono potuti riscontrare, utilizzando i parametri dell’USPHS (United States Public Health Service), una migliore integrità marginale, una maggiore integrità del restauro e una inferiore discolorazione marginale. Si evidenzia inoltre come, nel 2010, Manhart e collaboratori non abbiano trovato differenze significative in nessun parametro dell’USPHS, confrontando ricostruzioni indirette in premolari e molari, scongiurando la possibilità di un’incidenza del tipo di elemento riabilitato nel successo delle ricostruzioni indirette. La buona riuscita di un restauro indiretto dipende da molti fattori legati ai materiali, all’operatore e al paziente; questo tipo di approccio ha un basso tasso di insuccesso e si rivela una scelta ottimale nel trattamento di lesioni di I e II classe. Nel corso degli ultimi anni i risultati ottenibili con questi restauri sono molto migliorati; questo è particolarmente vero se si guarda alle resine composite e ciò probabilmente è legato all’impiego di materiali più affidabili e a una maggiore attenzione ai protocolli operativi.
In conclusione, da questa revisione emerge come la differenza tra i tassi di successo di restauri di elementi posteriori, eseguiti con tecnica indiretta, in ceramica o composito, non sia statisticamente significativa nei lavori analizzati.
L’adozione di un materiale dipende interamente dalle necessità del caso specifico e dalle preferenze del clinico, ma si possono in ogni caso raggiungere alte percentuali di successo utilizzando indifferentemente i compositi e le ceramiche.
Ricostruzioni indirette in composito cementate con due diverse procedure: un trial clinico con 10 anni di follow-up
Indirect composite restorations luted with two different procedures: a ten years follow up clinical trial.
Barabanti N, Preti A, Vano M, Derchi G, Mangani F, Cerutti A. J Clin Exp Dent 2015 Feb 1;7(1):e54-9.
Gli obiettivi principali proposti da questo studio sono stati due: valutare la performance clinica di restauri indiretti in composito cementati con due sistemi differenti e se le prestazioni cliniche di restauri indiretti in resina composita siano affidabili per il recupero di grandi difetti a lungo termine.
Il compito del ripristino di elementi dentari posteriori, in particolare nel caso di grandi cavità, è complicato, a partire dalla scelta del materiale e della tecnica più adeguata per il restauro. Al giorno d’oggi le considerazioni estetiche svolgono un ruolo importante nella pianificazione del trattamento odontoiatrico.
Amalgama e restauri d’oro, pur avendo mostrato buoni risultati a lungo termine, non sono più accettati dai pazienti. Alternative valide dal punto di vista estetico includono riabilitazioni dirette in composito, intarsi inlay/onlay in composito o ceramica.
I restauri diretti in composito per gli elementi posteriori sono preferiti da molti clinici per agire in modo minimamente invasivo; questi sono realizzati in una sola sessione di trattamento a costi relativamente bassi.
Nel caso di riabilitazioni di elementi posteriori particolarmente compromessi o fratturati, le tecniche dirette possono essere inadeguate e non dare successi a lungo termine a causa di una insufficiente resistenza all’usura, a morfologie prossimale od occlusale inappropriate e a carenti proprietà meccaniche. Proprio al fine di superare questi problemi sono state introdotte tecniche indirette.
Gli intarsi in composito sono più resistenti all’usura rispetto ai compositi diretti, in particolare nelle aree di contatto occlusale, e mostrano una ridotta contrazione da polimerizzazione che è limitata al sottile strato di materiale da cementazione.
Per questi motivi le tecniche indirette sono in genere indicate per il restauro di grandi difetti. Gli intarsi solitamente sono cementati al substrato impiegando cementi di tipo duale o completamente fotopolimerizzabili.
I materiali con duplice possibilità di polimerizzazione sono favoriti dalla possibilità di ottenere conversione anche in presenza di scarsa luce irraggiante, ma hanno lo svantaggio di richiedere un ulteriore passaggio, la miscelazione di due componenti. Questo step può rendersi responsabile della formazione di porosità o vuoti per l’incorporazione di bolle.
D’altra parte, i compositi fotopolimerizzabili sono facilmente manipolabili e sono caratterizzati da tempi di indurimento controllabili che creano margini di alta qualità; lo svantaggio è dovuto chiaramente al fatto che la loro attivazione è permessa solo attraverso apposito irraggiamento.
A detta degli autori, la scarsa quantità di informazioni cliniche sulle più adeguate tecniche di cementazione per manufatti indiretti merita di essere affrontata attraverso questo lavoro in cui le due tecniche – con cementi duali e fotopolimerizzanti – vengono messe a confronto.
Tra le sistematiche di valutazione delle prestazioni dei restauri, è comunemente utilizzata quella dell’USPHS (United States Public Health Service) modificata.
Questa è stata progettata per misurare le caratteristiche clinicamente importanti delle protesi dentali, come la discolarazione marginale, il mantenimento della corretta forma anatomica, l’adattamento marginale, la presenza di carie secondarie.
Attraverso lo schema valutativo USPHS modificato sono stati analizzati 48 intarsi in composito eseguiti su 23 pazienti. 22 ricostruzioni di tipo inlay od onlay sono state cementate con cemento duale (Calibra, Dentsply, Woodbridge, Ontario, Canada), mentre 26 sono state cementate con l’ausilio di un materiale resinoso interamente da fotopolimerizzare (Filtex Z250, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA).
I restauri sono stati valutati in 2 momenti:
• una settimana dopo il posizionamento;
• dieci anni dopo il posizionamento.
Sono state riscontrate differenze numeriche ma non statisticamente significativa tra i parametri clinici mostrati dai due materiali di cementazione (p>0.05).
Nel gruppo in cui sono stati usati cementi duali, il 91% delle riabilitazioni è stata ritenuta clinicamente accettabile a 10 anni, mentre le percentuali di soddisfazione sono state leggermente più alte nel gruppo trattato con cemento interamente fotopolimerizzabile (94%).
La longevità di restauri dentali indiretti in composito in elementi posteriori dipende da molti fattori correlati al paziente, al materiale utilizzato e al clinico.
Pur presentando limiti dal punto di vista della numerosità del campione, i risultati di questo studio mostrano che a dieci anni dalla cementazione gli indici di successo clinico per gli intarsi in composito cementati con materiali fotopolimerizzabili o duali è paragonabile.
