Riassunto
In seguito a una lesione del nervo alveolare inferiore, nella maggior parte dei casi, la comparsa di un’alterata sensibilità inizia immediatamente dopo l’intervento chirurgico, altre volte dopo alcuni giorni: questa patologia prende il nome di “parestesia differita”. Lo scopo di questo case report è di valutare l’eziologia della parestesia differita del nervo alveolare inferiore, in particolare quella dovuta alla compressione del tronco nervoso causata dal coagulo.
Summary
The delayed paresthesia of the inferior alveolar nerve after wisdom tooth
extraction
After a lesion of the inferior alveolar nerve, the appearance of an altered sensitivity often begins immediately after surgery, other times after few days: this disease is called “delayed paresthesia”. The purpose of this case report is to assess the etiology of delayed paresthesia of the inferior alveolar nerve, in particular that due to compression of the nerve trunk caused by clot.
- Andrea Enrico Borgonovo1
- Virna Vavassori2
- Andrea Marchetti3
- Rachele Censi4
- Dino Re5
1Prof. A.C., Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Università degli Studi di Milano
2Frequentatore del Reparto di Riabilitazione Orale, Università degli Studi di Milano, Istituto Stomatologico Italiano
3Specializzando, Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Università degli studi di Milano
4Reparto di Parodontologia e Impiantologia III, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
5Professore Aggregato, Università degli Studi di Milano, Direttore del Reparto di Riabilitazione Orale, Istituto Stomatologico Italiano
La rimozione chirurgica degli ottavi mandibolari inclusi è una delle procedure più comunemente effettuata da chirurghi orali e maxillofacciali ed è associata a diverse sequele post-operatorie. Le conseguenze più gravi in seguito a questo tipo di chirurgia sono legate alla perdita di sensibilità del nervo alveolare inferiore e a gravi infezioni1. Dolore, trisma e sanguinamento sono le più comuni complicanze post-operatorie e influenzano la qualità della vita del paziente durante i giorni successivi all’intervento chirurgico2. Una lesione del nervo alveolare inferiore può essere causata da estrazione di ottavi inclusi3, inserzione di impianti osteointegrati4, chiusure canalari oltre-apice e apicectomie in molari e premolari inferiori5, infezioni localizzate nella zona in questione6, frattura traumatica della mandibola7, chirurgia ortognatica8, lesioni maligne o benigne del ramo o del corpo mandibolare9, lesioni metastatiche10 o anestesie locali11. In presenza di lesione del nervo alveolare inferiore, di solito, la parestesia viene subito avvertita dal paziente, mentre a volte sopraggiunge dopo alcuni giorni: in questo caso la parestesia viene detta “differita”. Per quanto riguarda la chirurgia degli ottavi inferiori, uno dei rischi maggiori è la vicinanza delle radici al nervo alveolare inferiore (NAI) e la conseguente possibilità di ledere quest’ultimo. La vicinanza delle radici al canale mandibolare si può valutare visualizzando sull’ortopantomografia o rx endorale 3 fattori: la deviazione del canale mandibolare, l’ombreggiatura delle radici, l’interruzione delle pareti del canale mandibolare. La perforazione del canale da parte delle radici dentarie non si può in ogni caso stabilire con estrema certezza senza effettuare una tomografia computerizzata (TC)12. La volontà degli Autori è quella di evidenziare le possibili cause della parestesia differita presentando un caso clinico esemplificativo.
Caso clinico
Il paziente, un uomo di 38 anni, si presenta alla nostra attenzione presso la sede dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, Reparto di Riabilitazione Orale, direttore professor Dino Re. Il paziente riferisce dolorabilità in vicinanza dell’elemento dentario 3.7 dove, all’esame obiettivo, presenta un episodio ascessuale con fistola in prossimità del suddetto elemento dentario. All’esame ortopantomografico si evidenzia una carie destruente dell’elemento 3.7 e un coinvolgimento infiammatorio di 3.8 incluso che si trova chiaramente in stretto rapporto con il nervo alveolare inferiore (NAI). Si è deciso di procedere, sotto terapia antibiotica (amoxicillina+acido clavulanico 1 cpr ogni 8ore per 6 giorni), all’estrazione dell’elemento 3.7 nella speranza di placare il processo infiammatorio, volendo evitare l’estrazione di 3.8 che si riteneva pericolosa per la prossimità con NAI. Alla rimozione della sutura a distanza di 10 giorni non si evidenziarono miglioramenti, si decise così di procedere all’estrazione dell’elemento 3.8 previa indagine radiografica TC Cone Bean (Figura 1). La TC ha infatti evidenziato la presenza di 3.8 incluso, con rarefazione pericoronale, III classe C secondo Pell e Gregory13 e disto angolato secondo le classi di Winter14. L’elemento in questione era incluso molto profondamente, con le radici linguo-inclinate e perforanti la corticale linguale dell’osso mandibolare (Figura 2).
Il canale alveolare si presenta in prossimità della porzione coronale del dente, più precisamente in posizione interradicolare tra la radice distale e quella mesiale.
Si programma così l’estrazione di 3.8. Il giorno della chirurgia si è proceduto elevando un lembo muco-periosteo da zona 3.6 a trigono retro-molare, si è così eseguita la breccia ossea che ci ha permesso di mettere in evidenza il dente e liberarlo (Figura 3); a questo punto è stata effettuata una rizotomia non completa con fresa tronco-conica (Figura 4). L’operazione di divisione radicolare è stata completata mediante l’uso di una leva dritta. Viene estratta per prima la radice mesiale con la tecnica della doppia leva (Figura 5)
e poi quella distale (Figure 6 e 7). Sul fondo dell’alveolo si evidenzia il nervo alveolare con decorso vestibolare (Figura 8); viene infine eseguito un lavaggio con soluzione fisiologica per essere sicuri di rimuovere ogni possibile residuo dentale o spicola ossea. La sutura è stata effettuata con filo di seta 3/0. Dopo 4 giorni dall’intervento il paziente si ripresenta alla nostra attenzione per l’appena insorta assenza di sensibilità del distretto innervato dal nervo alveolare inferiore di sinistra. Non è stata effettuata alcuna terapia, il paziente è stato tenuto sotto controllo e la sensibilità è infatti ritornata completamente in circa 15 giorni. Questo genere di patologia è tipicamente ascrivibile a una parestesia differita, e per questo risolvibile, causata dalla compressione esercitata dal coagulo ematico sul contiguo nervo alveolare.
Discussione
L’estrazione di denti del giudizio inferiori inclusi non è sempre complicata dalla stretta vicinanza di questi al nervo alveolare; quando però questo accade bisogna procedere con cautela e tutelarsi informando il paziente per iscritto di tutti i rischi associati all’intervento15. È stato stimato che un ottavo inferiore incluso su 800 sia a diretto contatto con il nervo16, e per tutelarci da spiacevoli inconvenienti bisogna osservare con attenzione l’ortopanoramica e/o l’rx endorale (anche sproiettata): se le linee bianche che delimitano il canale alveolare appaiono intatte, è molto improbabile che la radice sia all’interno del canale o peggio che abbia intimi rapporti con il nervo. Nel caso in cui NAI passasse all’interno di una radice o tra due radici, entrambe le linee del canale appariranno incomplete; se invece solo la linea superiore appare “spezzata”, ma l’inferiore intatta, significa che probabilmente la radice s’inserisce nel canale ma senza “intrappolare” il nervo17. Se ci troviamo di fronte a un dente incluso particolarmente in profondità è consigliabile adottare la tecnica di osteotomia sagittale che assicura un’ottima visibilità di accesso, conserva più osso di quello che sarebbe stato asportato con la tecnica tradizionale e permette di vedere il nervo preservandolo18. Secondo gli studi effettuati da Pogrel, l’eziopatogenesi della parestesia differita causata dall’estrazione di ottavi inferiori inclusi può essere ascrivibile a sanguinamento post-chirurgico, infezioni post-operatorie, barotrauma da depressurizzazione durante il volo, microfratture, spicole ossee e formazione di tessuto cicatriziale fibroso19. La maggiore differenza che intercorre tra la parestesia immediata e quella differita è che la prima insorge subito, e non è garantita la guarigione, mentre la seconda insorge qualche giorno dopo l’intervento, ma è certa la restitutio ad integrum. La parestesia immediata può essere causata da fattori diretti (per esempio, dall’ago per l’anestesia o dallo sfregamento della radice sul nervo) o da fattori indiretti (come la lussazione del dente) ed è subito avvertita dal paziente. Secondo Suderland esistono 5 gradi di parestesia in base alla sezione nervosa coinvolta: neuroaprassia, assonotmesi, neurotmesi, lesione coinvolgente il perinerio o l’epinerio20. La parestesia differita può essere invece causata da infezioni post-operatorie che arrecano infiammazione al nervo, da barotrauma dipendente da una relativa depressurizzazione durante il volo, da una compressione nervosa causata dalla neoformazione di un coagulo ematico, dalla pressione esercitata da una riorganizzazione fibrosa del coagulo, dal trauma legato alla presenza di frammenti ossei durante l’organizzazione del coagulo; tutti questi fattori possono promuovere un processo infiammatorio lungo il tronco nervoso promuovendo una parestesia differita.
Conclusioni
La parestesia differita è una patologia solo temporaneamente invalidante, ma non per questo è inutile prevenirla. Alla luce della nostra esperienza clinica possiamo dare alcuni consigli per evitarne l’insorgenza: eseguite sempre un’irrigazione con soluzione fisiologica per eliminare eventuali frammenti ossei, regolarizzate le eventuali spicole ed effettuate una toilette chirurgica dell’alveolo.
Corrispondenza
Andrea Marchetti
Via S.Rocco 42/B, 23017 Morbegno SO
andrea.marchetti15@gmail.com
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