Riassunto
I bifosfonati sono una classe di farmaci derivati da analoghi strutturali del pirofosfato inorganico e hanno la funzione di regolatori endogeni della mineralizzazione ossea. L’Osteonecrosi da Bifosfonati dei Mascellari (OBM) è una patologia infettiva e necrotizzante a carattere progressivo con scarsa tendenza alla guarigione. Gli Autori descrivono un caso clinico di OBM con 3.8 in inclusione ossea profonda, localizzato a livello del bordo dell’angolo mandibolare. In considerazione del tipo di patologia associata è stato evitato l’approccio trans-orale con le relative possibili complicanze di tipo infettivo che avrebbe, inoltre, determinato una distruzione ossea importante tale da aumentare il rischio di frattura patologica della mandibola. L’approccio è stato per via esterna trans-cutanea e ha permesso l’estrazione del dente in inclusione ossea in modo diretto. La solidità mandibolare è stata mantenuta con l’applicazione preventiva di una placca in titanio. A distanza di 12 mesi dall’intervento la paziente è asintomatica e non presenta alcun segno di patologia residua.
I bifosfonati rappresentano una classe di farmaci utili per il trattamento di patologie metaboliche e oncologiche che coinvolgono l’apparato scheletrico. Il loro meccanismo di azione si basa sulla capacità di inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti. Generalmente ben tollerati, nel corso degli ultimi anni è emerso che i bifosfonati posso essere associati a complicanze cliniche come osteonecrosi avascolare dei mascellari1-2. Tale effetto sembrerebbe legato alla somministrazione cronica di tale farmaci in concomitanza di interventi di chirurgia orale, di traumi accidentali, di somministrazioni prolungate di corticosteroidei. Sebbene l’osteonecrosi sia stata riportata soprattutto nei pazienti sottoposti a terapia endovenosa con Pamidronato e/o Zoledronato, un numero sempre maggiore di casi viene segnalato tra i pazienti che assumono bifosfonati per via orale3 come l’Alendronato o il Risedronato per il trattamento dell’osteoporosi, il morbo di Paget, l’iperparatiroidismo e la displasia fibrosa. Normalmente la mandibola e il mascellare superiore sono le uniche ossa coinvolte nell’Osteonecrosi da Bifosfonati (OBM).
La particolare manifestazione di questa patologia nella cavità orale può essere attribuita all’esposizione di queste strutture ossee all’ambiente esterno4 attraverso il solco gengivale, o al perpetuarsi di traumatismi che possono facilitare l’infezione dell’osso e la progressione a osteomielite. Nella maggior parte dei casi, l’osteonecrosi si manifesta inizialmente con una mancata guarigione o con un ritardo nel processo di guarigione del mascellare superiore o della mandibola dopo un’estrazione dentaria o in seguito a un qualsiasi altro intervento di chirurgia orale5. Gli stadi precoci della patologia sono caratterizzati dalla mancanza di sintomi e dall’assenza di alterazioni radiologiche, sebbene si possa manifestare un forte dolore dovuto a infezione della porzione ossea necrotizzata indotta dalla flora batterica orale. Una valutazione mediante tecniche di diagnostica per immagini può non aggiungere nessuna valutazione addizionale, soprattutto negli stadi iniziali6. La biopsia può essere utile se vi è la necessità di una diagnosi differenziale con eventuali patologie neoplastiche, mentre non è patognomonica di osteonecrosi da bifosfonati; pertanto dovrebbe essere eseguita solo in caso di effettiva necessità, per non incrementare l’estensione della necrosi ossea. Tali lesioni risultano molto complesse da trattare, e pertanto è estremamente laboriosa la scelta dell’iter terapeutico7.
L’atteggiamento oggi comunemente accettato, è orientato a mantenere un approccio conservativo. Sebbene non esista un protocollo terapeutico riconosciuto, si consiglia di iniziare con una terapia medica: cicli di antibiotici con Amoxicillina e Acido Clavulanico associato a Metronidazolo (possibilmente previo antibiogramma), terapia antidolorifica, igiene orale con collutorio a base di Clorexidina, mentre le terapie chirurgiche, quali avulsioni dentarie o altra chirurgia ossea, dovrebbero essere evitate. Nonostante questi aspetti negativi, i bifosfonati rimangono farmaci in grado di modificare positivamente la storia naturale della malattia ossea con una riduzione delle complicanze e sono pertanto da considerare indispensabili nella gestione dell’ipercalcemia severa associata a mieloma multiplo o a metastasi ossee conseguenti a carcinoma mammario o prostatico8. Sarà pertanto di stretta competenza medica la valutazione del rapporto costo/benefici, relativamente all’utilizzo del farmaco in considerazione della situazione clinica individuale. Quando il paziente si presenta nello studio odontoiatrico o dal medico di base con i sintomi di osteonecrosi già presenti, è indicato un consulto presso un centro di chirurgia Maxillo-Facciale.
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile di 63 anni si presentava alla nostra osservazione per una lesione osteolitica in corrispondenza dell’angolo mandibolare sinistro con 3.8 in inclusione ossea profonda al bordo inferiore. La paziente affetta da osteoporosi è stata sottoposta a trattamento farmacologico per via orale con bifosfonati (Alendronato 70 mg 1 cpr alla settimana) per un periodo complessivo di 10 anni dal settembre 1999 al settembre del 2009. Dal febbraio del 2009 riferiva episodi ripetuti di dolore e flogosi in corrispondenza del trigono retromolare di sinistra e fuoriuscita di materiale purulento nel cavo orale, inizialmente trattati con terapia antibiotica aspecifica. Nel settembre del 2009 eseguiva una Rx ortopanoramica che evidenziava: inclusione in disodontiasi di 3.8; corona circondata da un’area di osteorarefazione grossolanamente ovalare del diametro maggiore di 1,5 cm. Nell’ottobre 2009 eseguiva una prima visita presso la nostra Unità Operativa di Chirurgia Cranio- Maxillo-Facciale dalla quale emergeva la necessita di una TC dental-scan per lo studio dell’arcata dentaria inferiore e, in particolare, i rapporti del dente incluso con il nervo alveolare inferiore e lo stato delle corticali ossee linguale e vestibolare.
Nel referto veniva riferita: inclusione in disodontiasi del 3.8 e 4.8 con associate ampie aree lacunari, segnatamente a sinistra, che lambivano il canale mandibolare. Eseguite le indagini radiologiche veniva programmato un intervento chirurgico per il dicembre dello stesso anno. Al momento del ricovero la paziente si presentava in buone condizioni cliniche generali, era in profilassi antibiotica, non erano obiettivabili patologie all’ispezione del volto, mentre alla palpazione veniva riferito dolore in corrispondenza dell’angolo mandibolare di sinistra. Non venivano riferite alterazioni della sensibilità nel territorio di innervazione del nervo alveolare inferiore sinistro. All’ispezione del cavo orale era obiettivabile in corrispondenza del trigono retromolare di sinistra un’area di mucosa eritematosa con piccolo gemizio purulento che risultava dolente alla palpazione. Dopo gli opportuni accertamenti pre-operatori (ematochimici, ecg, Rx torace) e visita anestesiologica la paziente veniva sottoposta a intervento chirurgico di estrazione del 3.8 per via transcutanea in narcosi. Gli steps dell’intervento chirurgico sono stati:
• infiltrazione con anestetico della regione sottomandibolare sinistra e incisione cutanea di circa 3.5 cm parallela al bordo inferiore della mandibola;
• dissezione per piani dei muscoli platisma e massetere;
• scheletrizzazione sottoperiostea dell’angolo mandibolare sinistro in corrispondenza del 3.8;
• apertura di un opercolo osseo con ultra-sound-scalpel, odontotomia di 3.8 che appare in stretto rapporto di contiguità con il nervo alveolare inferiore, estrazione di 3.8 in diversi frammenti;
• si reperta erosione corticale della parete linguale e corticale del bordo inferiore dell’angolo mandibolare, conseguenza del perdurare nel tempo dell’infezione con conseguente necrosi ossea localizzata;
• asportazione del follicolo dentario, courettage della cavità residua per favorire la formazione del coaugulo ematico e la successiva rigenerazione ossea;
• osteosintesi con una placca e viti, al fine di evitare possibili fratture patologiche post-operatorie;
• posizionamento di un drenaggio in aspirazione e suture.
Sono stati inviati per esame istologico 4 frammenti di tessuto grigio-brunastro prelevati durate l’intervento. Diagnosi istologica: frammenti di tessuto fibroso con intensa infiltrazione flogistica linfoplasmacellulare e granulocitaria neutrofila inglobanti spicole ossee necrotiche. È importante ribadire che il reperto istopatologico di osteonecrosi da bisosfonati non è distinguibile da quello di altri tipi di osteonecrosi (per esempio, radionecrosi), pertanto la diagnosi viene posta con l’integrazione di tutti i dati clinico-anamnestici. Dopo 24 ore dall’intervento veniva richiesta una Rx ortopantomografia di controllo che evidenziava: esiti di intervento chirurgico a livello dell’angolo mandibolare di sinistra ove si apprezza ampia lacuna ossea estesa alla corticale inferiore; presenza di mezzo di osteosintesi in loco, non segni tipici di frattura. Il decorso operatorio della paziente è stato regolare. Non si sono verificate alterazioni a carico del nervo marginalis mandibulae, mentre è comparsa parestesia e ipostesia del labbro inferiore di sinistra. In quinta giornata la paziente veniva dimessa in buone condizioni cliniche generali in assenza di alterazioni dell’occlusione. I controlli ambulatoriali non hanno evidenziato particolari complicanze, non esiti cicatriziali; nell’immediato periodo post-operatorio permaneva lieve parestesia dell’emilabbro inferiore sinistro, che risulta scomparsa a distanza di circa sei mesi dall’intervento chirurgico.
Discussione e conclusioni
L’OBM è stata finora riportata soprattutto in pazienti sottoposti alla somministrazione per via endovenosa, mentre un numero crescente di casi è stato recentemente riportato in letteratura anche nei casi di somministrazione per via orale. In considerazione dell’elevato utilizzo di questi farmaci, particolare attenzione dovrebbe essere posta nella prevenzione. A tale riguardo è utile sottolineare che ogni estrazione chirurgica o procedura chirurgica dovrebbe essere portata a termine prima dell’inizio della terapia con bifosfonati, tenendo presente il necessario periodo di guarigione dei tessuti, di almeno un mese. In tutti quei casi in cui i pazienti hanno già intrapreso una terapia con bifosfonati e risultano sintomatici con osteonecrosi dei mascellari in corso, si rende necessaria un’attenta scelta della terapia chirurgica e/o conservativa in base allo studio del singolo caso clinico. Nel caso da noi descritto si è reso necessario un approccio chirurgico per eliminare il fattore promuovente e perpetuante l’infezione e la conseguente osteonecrosi, rappresentato dall’elemento dentario in inclusione ossea. Il tipo di approccio scelto (via trans-cutanea) non è tra i più comuni nell’estrazione dei denti del giudizio, e ciò è dovuto alla difficoltà tecnica e ai rischi nell’esecuzione dell’intervento. Questo tipo di accesso è già stato descritto in letteratura e il primo Autore a parlarne è stato Christensen nel 1950.
L’utilizzo di questa tecnica extra-orale ha comportato i seguenti vantaggi: è stato possibile ottenere una buona esposizione del sito chirurgico, tale da permettere il posizionamento di una placca di osteosintesi; si è ottenuta una minore asportazione di tessuto osseo, per raggiungere l’elemento dentario in inclusione ossea profonda; si è corso un minor rischio di fratture patologiche, durante le manovre di estrazione; è stata inoltre evitata la comunicazione della ferita chirurgica con la flora batterica orale (Actinomyces, Streptococchi, Candida) con conseguente diminuzione del rischio di persistenza dell’osteonecrosi dovuta a infezioni secondarie. I limiti di questa tecnica, rispetto alla più tradizionale via intra-orale, sono rappresentati da: rischio di danneggiare il nervo marginale mandibolare, con conseguente deficit della mimica facciale; esiti cicatriziali con relative implicazioni nell’estetica del volto; necessità di eseguire l’intervento in ambito ospedaliero. L’esperienza del chirurgo è un fatto di estrema importanza per il tipo di approccio.
Corrispondenza
Luigi C. Clauser
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrrara,
Unità Operativa di Chirurgia Cranio-Maxillo-Facciale
Corso Giovecca, 203 – 44100 Ferrara
csr@unife.it
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