Osteointegrazione nel paziente geriatrico

• Fabrizio Carini¹

• Alberto Vian²

• Giacomo Frasciello²

• Chiara Giamberini³

• Marco Alciati²

¹Responsabile Reparto di Chirurgia Odontostomatologica, Università degli Studi di Milano-Bicocca

²Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Università degli Studi di Milano-Bicocca

³Università degli studi di Milano-Bicocca, Scuola di Specializzazione in Chirurgia, Odontostomatologica (Direttore: Prof. Marco Baldoni)

Riassunto

Obiettivi. Il progressivo invecchiamento della popolazione porta l’odontoiatra ad affrontare frequentemente la riabilitazione implantoprotesica del paziente adulto-geriatrico. In questi soggetti, oltre alle atrofie ossee, ci si deve confrontare con complessi quadri di salute generale.

Materiali e metodi. Nel periodo compreso tra il 2007 e il 2011 presso l’ospedale San Gerardo di Monza sono stati trattati 15 pazienti con età superiore ai 75 anni sottoposti a riabilitazione implantare. Sono stati valutati sia la percentuale di successo e sopravvivenza implantare, sia il riassorbimento osseo che lo stato di salute dei tessuti molli perimplantari.

Risultati. Il follow-up degli impianti (33) è stato di 36 mesi, con una percentuale di sopravvivenza implantare del 96,9%. L’esame della mobilità implantare (effettuato mediante il sistema Osstel) ha rilevato valori ISQ ≥ 70 per tutti gli impianti considerati. È stato rilevato un riassorbimento osseo perimplantare di 1,06 mm nel periodo di tempo compreso tra l’inserimento degli impianti endossei e il loro carico protesico.

Conclusioni. Lo studio condotto ha dimostrato come la risposta dei tessuti duri e molli non evidenzia differenze rispetto ai valori medi riportati in letteratura per pazienti più giovani. L’età media dei soggetti non è risultata un fattore prognostico negativo nel trattamento implantologico.

Summary

Osteointegration in the geriatric patient

Aim of the work. The progressive aging of the population brings the dentist to face more often the implantoprotesic rehabilitation of the patient adult-geriatrics. In this patients we must face bone atrophy and complex general health situations.

Materials and methods. From 2007 to 2011 in the San Gerardo Hospital, Monza, we have treated with implantar rehabilitation 15 patients with superior age a 75 years. We have examined the percentage of success and survival of the implants, the bony reabsorption and the state of health of the soft perimplantar tissue.

Results. The follow-up of the implants (33 fixture) has been of 36 months, with a percentage of implantar survival 96.9%. The examination of the implants mobility (effected through the system Osstel) has noticed values ISQ 70 for all the considered implants. We have found a bony reabsorption of 1.06 mm in the period from the insertion of the fixture and their protesic load.

Conclusion. The study has shown as the answer of the perimplant tissue doesn’t underline differences in comparison to the middle values brought in literature for patient younger. The geriatrics patient doesn’t result a negative prognostic factor in the implantologic treatment.

Nell’ultimo decennio è notevolmente cresciuta l’attenzione da parte degli odontoiatri, ma anche dell’utenza stessa, per tematiche legate alle risoluzioni implantoprotesiche in pazienti geriatrici. Alla base di questo incremento vi è il progressivo invecchiamento della popolazione, dovuto sia a una durata di vita media più alta, grazie alle nuove condizioni socio-economiche e agli enormi progressi medici nella prevenzione e nella terapia delle malattie, sia alla netta diminuzione della natalità.

In Europa dal 1950 a oggi la popolazione degli ultrasessantenni è aumentata dal 12,9% al 16,82% e nello stesso periodo il numero di soggetti con oltre 80 anni è passato dall’1% al 5,3%. In Italia, invece, i cittadini con più di 60 anni sono passati dal 14% del 1961 al 18,8% del 1986 e al 28,3% di oggi, mentre la popolazione più giovane, con meno di 15 anni, è diminuita dal 24% del 1961 al 19% del 1986 e al 14% di oggi. Le proiezioni per il 2038, supponendo costante la natalità attuale, prevedono una percentuale di soggetti con età superiore a 65 anni pari al 39,2% della popolazione¹.

Il clinico deve quindi fronteggiare un crescente numero di soggetti che si possono inquadrare come paziente adulto-geriatrico che, per caratteristiche relative all’età, spesso necessita di un’attenta valutazione di carattere medico, volta a valutare la salute generale e orale in relazione al piano di trattamento e alla terapia odontoiatrica che si vorrebbe eseguire.

La letteratura internazionale dimostra che il ripristino dell’equilibrio dell’apparato stomatognatico in questi soggetti determina il miglioramento delle condizioni di salute generale e della qualità della vita in termini di soddisfazione del paziente quali: estetica, fonetica, funzione masticatoria e posturale^2-5. A fronte di queste considerazioni, l’utilizzo di protesi ritenute da denti o impianti permette al clinico di superare le problematiche connesse con la protesi totale convenzionale, che spesso crea disagi ai pazienti, accelera il fisiologico processo di invecchiamento del terzo medio e inferiore della faccia, influisce sulle funzioni masticatorie e sulla scelta qualitativa dei cibi, quindi dei fattori nutrizionali. In particolare, numerosi lavori scientifici hanno dimostrato come tra le cause di mioartropatie del sistema masticatorio (disturbo funzionale del sistema masticatorio con dolore, cefalea e limitazione dei movimenti mandibolari) si segnala l’assenza di un numero di cinque o più elementi dentari nei settori posteriori^6-8.

Mericske-Stern e Zarb¹² hanno trattato un gruppo di 59 pazienti anziani con protesi removibili supportate prevalentemente da 2 impianti, con una percentuale elevata di condizioni compromesse nella salute del campione trattato. A 5 anni lo studio longitudinale ha riportato un successo del 90%. Jemt¹³ ha analizzato un gruppo di 48 pazienti tutti oltre gli 80 anni, con 254 impianti inseriti: la percentuale cumulativa di successo è risultata alla fine del 96,2%.

 

Zarb and Schmitt14 hanno trattato 20 pazienti anziani con età compresa tra 60 e 76 anni, con 89 impianti collegati a 15 protesi fisse e 5 rimovibili. Con un follow-up variabile tra 2 e 10 anni, il 94% degli impianti risultava osteointegrato. Cordioli et al.15 hanno analizzato il successo di soluzioni rimovibili ancorate a un singolo impianto. Sono stati coinvolti 21 pazienti con età compresa tra 67 e 86 anni, già portatori di protesi mobile da più di 15 anni. Nessun impianto è stato perso durante un follow-up di 5 anni.

Roynesdal et al.16 hanno analizzato il successo di tre differenti impianti inseriti in zona intra-foraminale in 15 pazienti con età compresa tra 65 e 80 anni. Nessun impianto è stato perso con un follow-up di 3 anni.

Materiali e metodi

Nel periodo compreso tra il 2007 e il 2011, presso la Clinica Odontoiatrica di Villa Serena posta all’interno dell’Ospedale San Gerardo di Monza, 15 pazienti (6 di sesso maschile e 9 di sesso femminile), con età superiore a 75 anni, sono stati sottoposti a riabilitazione implantare (Figura 1, Tabella 1).

 

Criteri d’inclusione:

• tutti i pazienti dovevano essere in grado di comprendere e siglare i documenti di consenso informato;
• dovevano risultare, previa analisi dello stato di salute generale, in grado di tollerare dal punto di vista fisico e psicologico le procedure chirurgiche e riabilitative;
• dovevano, inoltre, essere in grado di presentarsi a visite periodiche di controllo.
• Criteri di esclusione:
• età inferiore ai 75 anni;
• accessibilità al cavo orale insufficiente;
• condizioni parodontali compromesse nella dentizione residua;
• inadeguatezza del livello di igiene orale;
• abitudini viziate (fumo, abuso alcol ecc.).

Gli interventi di chirurgia implantare si sono svolti in regime ambulatoriale e la procedura chirurgica ha previsto:

• sciacqui con clorexidina 0,2% prima dell’intervento e per i 10 giorni successivi;
• anestesia loco-regionale con mepivacaina 3% con vasocostrittore adrenalina 1:100000;
• incisione crestale e scollamento dei lembi a tutto spessore;
• preparazione del sito implantare con delle frese dedicate sotto abbondante irrigazione;
• inserimento della fixture implantare a torque controllato;
• sutura in seta 3/0 da rimuovere dopo 7 giorni;
• terapia antinfiammatoria con nimesulide 100 mg nei giorni successivi per il controllo del dolore.

La fase d’inserimento degli impianti è stata seguita dalla rimozione delle suture a 7 giorni di distanza dall’intervento, quindi dal rientro chirurgico e dalla protesizzazione degli stessi.

Per tutti i 33 impianti posizionati sono stati valutati i seguenti criteri di successo implantare:

• posizione dell’impianto. L’impianto endosseo deve soddisfare i requisiti protesici (deve permettere il posizionamento di una protesi stabile, che assicuri un’accettabile occlusione, fonazione e masticazione, e un supporto cosmetico ai tessuti periorali)¹⁷;
• controllo radiografico. Assenza di radiotrasparenza perimplantare; osteointegrazione dell’impianto per più di due terzi della sua lunghezza^17,18;
• stabilità dell’impianto. Valutazione clinica dell’immobilità dell’impianto (alla percussione l’impianto endosseo deve rispondere con modalità indicativa di anchilosi ossea)^17-20; valutazione della mobilità implantare con il sistema Osstel;
• altri aspetti. Assenza di dolore, di infezioni persistenti, di neuropatia, parestesia o danni nervosi; salute dei tessuti molli perimplantari (la profondità di sondaggio non deve superare i 4 mm); comfort del paziente (in termini funzionali ed estetici)^17,18,21-25.

Clinicamente sono state valutate le condizioni dei tessuti molli perimplantari utilizzando gli indici parodontali (profondità di sondaggio, indice di sanguinamento, indice di placca) proposti da Silness e Loe, modificati da Mombelli²⁶ (Figura 2, Tabelle 2, 3).

 

La profondità di sondaggio, l’indice di sanguinamento e l’indice di placca sono stati rilevati impiegando una sonda di teflon (TPS Probe, Vivadent, FL-9494, Schaan, Liechtenstein), registrando i valori ottenuti in quattro siti differenti (mesio-vestibolare, vestibolare, disto-vestibolare, palatale o linguale) a livello di ogni singolo impianto.

La mobilità implantare è stata valutata clinicamente e con il sistema Osstel (Tabella 4).

 

Le condizioni dei tessuti duri perimplantari sono state analizzate radiograficamente, mediante ortopantomografie e radiografie endorali (Figura 3).

La valutazione dell’entità del riassorbimento osseo perimplantare è stata realizzata confrontando radiografie endorali, rilevando (mesialmente e distalmente a ogni impianto) la distanza intercorrente tra l’apice della fixture e il livello più coronale del contatto diretto osso-impianto. Le valutazioni degli indici parodontali e il controllo del riassorbimento osseo sono state registrate a 12, 24 e 36 mesi dal carico protesico (Tabelle 5, 6).

Risultati

Nell’analisi del riassorbimento osseo e degli indici parodontali modificati (PD, MBI, MPI) sono stati valutati media, mediana, deviazione standard, range (massimo e minimo) dei parametri rilevati (Tabelle 7-11). Nella fase chirurgica di inserimento degli impianti endossei non si sono rilevate complicanze.

 

Il decorso post-operatorio della fase riabilitativa implantare è stato privo di complicanze per 14 dei 15 pazienti: nella fase di guarigione degli impianti endossei si è infatti rilevato il fallimento dell’osteointegrazione di 1 impianto nel paziente #1 (il piano di trattamento protesico ha subito delle variazioni che non hanno comunque controindicato l’impiego di protesi a supporto implantare).

 

Il follow-up degli impianti (33) è stato di 36 mesi, con una percentuale di sopravvivenza implantare del 96,9% (Figure 4, 5).

Riassorbimento osseo

Nel nostro studio, considerando la mediana dei valori registrati, è stato rilevato un riassorbimento osseo perimplantare di 1,06 mm nel periodo di tempo compreso tra l’inserimento degli impianti endossei e il loro carico protesico (da T1 a T2); nel corso del primo anno di carico protesico degli impianti (da T2 a T3) è stato registrato un riassorbimento osseo di 0,58 mm; dopo il primo anno di carico protesico si è invece rilevato un riassorbimento osseo annuo (medio) di 0,3 mm (0,27 mm da T3 a T4; 0,38 mm da T4 a T5).

I valori del riassorbimento osseo perimplantare, considerati nei differenti tempi (da T1 a T5), evidenziano come il carico protesico degli impianti

osteointegrati inibisca il riassorbimento osseo (Tabella 7).

 

Mobilità implantare

L’esame della mobilità implantare (effettuato mediante il sistema Osstel) ha rilevato valori ISQ ≥ 70 per tutti gli impianti considerati.

 

 

Tessuti molli perimplantari

I valori medi della profondità di sondaggio risultano compresi tra 1,89 mm e 2,41 mm: 1,92 mm al P1; 2,41 mm al P2; 1,89 mm al P3 (Tabelle 8, 9). I valori medi dell’indice di sanguinamento modificato risultano compresi tra 0,26 e 0,75: 0,26 al P1; 0,43 al P2; 0,75 al P3 (Tabelle 8, 10). I valori medi dell’indice di placca modificato risultano compresi tra 0 e 0,47: 0 al P1; 0,47 al P2; 0,19 al P3 (Tabella 11).

 

Conclusioni

I pazienti che diventano edentuli in tarda età rappresentano un campione particolarmente complesso da trattare. Si ritiene che un soggetto anziano si abitui con molta più difficoltà di un paziente più giovane a una protesi totale²⁷. Muller et al.²⁸ hanno dimostrato che gli anziani tendono a sopportare anche notevoli incongruenze delle protesi pur di non affrontare interventi riabilitativi più complessi, perché ormai abituati da anni a continui adattamenti.

Per i futuri pazienti anziani edentuli sarà molto importante psicologicamente e funzionalmente intervenire con rapidità attuando procedure riabilitative che garantiscano una buona funzione e ritenzione delle protesi. L’utilizzo di protesi implantosupportate dovrà essere lo strumento per raggiungere tale obiettivo.

 

Tuttavia la risposta biologica del paziente anziano potrebbe essere un limite al raggiungimento del successo clinico di tali procedure.

Lo studio condotto ha dimostrato come la risposta dei tessuti duri e molli nel campione preso in considerazione non ha mostrato differenze rispetto ai valori medi riportati in letteratura per soggetti più giovani. Nel nostro studio l’età media dei pazienti non è risultata un fattore prognostico negativo nel trattamento implantologico:

• le percentuali di sopravvivenza implantare ottenute nello studio si dimostrano superiori rispetto a quelle proposte nei criteri di successo di Albrektsson¹⁸;
• i valori degli indici parodontali modificati risultano in linea con i criteri di successo proposti da d’Hoet e Shulte²⁹, ma anche con quelli proposti da Buser^30,31, da Wedgwood³² e da Spiekermann³³;
• il riassorbimento osseo perimplantare è risultato sempre inferiore a un terzo della lunghezza degli impianti;
• i valori di ISQ sono risultati sempre ≥ 70;
• le percentuali di successo sono risultate in linea con quelle indicate in letteratura per campioni omogenei a quello preso in esame^{10-26,28,34-37}.

L’utilizzo di impianti osteointegrati nei pazienti geriatrici è risultata una scelta terapeutica in grado di ottenere percentuali di sopravvivenza e successo compatibili a quelle rilevate in letteratura per soggetti di età meno avanzata. Alla luce di questi dati, l’opzione impianti osteointegrati deve essere sempre presa in considerazione quale strumento affidabile per migliorare la qualità di vita nel paziente adulto geriatrico affetto da edentulia parziale o totale.

Corrispondenza

Giacomo Frasciello

Clinica Odontoiatrica, Ospedale San Gerardo

Via Pergolesi, 33 – Monza

frascio@tiscalinet.it

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