Negli ultimi decenni la medicina di genere ha acquisito sempre più importanza: alle conoscenze di base sulle differenze biochimiche e fisiologiche si sono aggiunte quelle di altre discipline che dimostrano la maggiore prevalenza nel sesso femminile di alcune patologie (tra cui quelle autoimmunitarie e i disturbi temporomandibolari) e la diversa risposta a farmaci e terapie. Se è sicuramente infondata l’affermazione, tanto datata quanto ancora comune, di avere perso uno o più denti a causa della mancanza di calcio durante le gravidanze, è invece vero che le fluttuazioni ormonali e le abitudini alimentari in questa fase della vita sono fattori di rischio non secondari...
La salute orale delle donne: perché il genere è importante
Questi articoli sono una rassegna con un’interessante sintesi di argomenti di natura generale, come le differenze fisiologiche (per esempio, il minor flusso salivare femminile sia basale sia stimolato), patologiche (per esempio, quelle osservate nel tabagismo e nelle malattie cardiovascolari) e comportamentali (le donne sono più attente all’igiene orale, più diligenti nei controlli periodici e più sensibili psicologicamente alla perdita dei denti).
Gli autori esaminano il cavo orale femminile in modalità cronologica a partire dalla pubertà quando il radicale mutamento ormonale modifica la flora batterica, aumenta la risposta flogistica alla placca e predispone all’insorgenza di patologie delle mucose (afte, herpes) durante la fase mestruale.
Durante la gravidanza la salute orale può essere minata dal vomito gravidico, dalle modificata composizione salivare (riduzione di ioni fosfato, calcio e pH) e dal maggior desiderio di cibi molto calorici, come i dolciumi oltre che dall’aumento di permeabilità capillare nei tessuti gengivali indotto dal progesterone, ormone che aumenta la risposta locale a stimoli irritanti.
Questo porta facilmente a edema e flogosi in più della metà dei casi, specialmente nei settori anteriori, con conseguente aumento del rischio di parodontopatie e di epulidi.
Non ancora scientificamente certa, invece, la relazione causale tra malattie orali e parto prematuro.
Quasi esclusiva del sesso femminile di mezza età è poi la sindrome di Sjogren (rapporto femmine : maschi = 9 :1) che aumenta il rischio di carie riducendo il flusso salivare e aumentando la presenza di specie cariogene nella flora orale. Non esclusivi, ma decisamente più frequenti sono i disturbi della condotta alimentare (anoressia e bulimia) che vedono coinvolto il sesso femminile circa 3 volte più di frequente; queste pazienti sono particolarmente a rischio per l’acidità causata dal vomito.
Niessen LC, Gibson G, Kinnunen TH.
Ruolo dei cromosomi X e Y sulla crescita craniofacciale
Gli studi su individui affetti da anomalie cromosomiche hanno permesso di distinguere il ruolo svolto dai cromosomi X e Y sulla crescita craniofacciale.
Il cromosoma femminile promuove la crescita della dentina coronale, mentre quello maschile stimola anche la crescita dello smalto che dipende dall’attività secretoria cellulare.
Entrambi i cromosomi, tuttavia, ospitano i loci dell’amelogenina, la proteina più importante della matrice organica dello smalto.
Non è completamente nota l’influenza di questi cromosomi, ma l’epidemiologia dimostra che nei maschi i denti sovrannumerari si presentano con una frequenza doppia mentre le femmine sono più spesso colpite dalle agenesie.
Alvesalo L. Human sex chromosomes in oral and craniofacial growth.
Effetto della menopausa sulla salute orale
Nella menopausa il rapido declino degli ormoni estrogeni aumenta la perdita di massa ossea che può interessare le ossa mascellari e aumentare il rischio di perdere denti, anche se le conclusioni delle ricerche non sono concordi. Tale declino stimolerebbe pure la sintesi delle interleuchine coinvolte nella malattia parodontale. Si osservano anche atrofia e ridotta cheratinizzazione degli epiteli orali e riduzione del flusso salivare.
Diversi autori hanno segnalato un maggior rischio di difetti ossei parodontali nelle donne in menopausa, mentre altri hanno riportato effetti protettivi con la terapia ormonale sostitutiva, in particolare minore infiammazione e minore perdita di attacco ma questo potrebbe anche dipendere dalla maggiore attenzione per la propria salute e quindi anche per l’igiene orale.
Le donne di questa età sono più spesso in terapia con bifosfonati che, nonostante i ben noti rischi di osteonecrosi, risultano in un certo senso protettivi verso il parodonto, poiché riducono l’attività degli osteoclasti. Per quanto riguarda le possibili complicazioni implantari, per quanto la menopausa non sia una controindicazione di per sé, è comunque possibile attendersi minore superficie di contatto osso-impianto e ritardata sintesi ossea.
Buencamino MC, Palomo L, Thacker HL. How menopause affects oral health and what we can do about it.
Grocholewicz K, Bohatyrewicz A. Oral health and bone mineral density in postmenopausal women.
Il dolore nelle donne: un problema clinico che merita priorità
In questa rassegna dedicata alle differenze sessuali non potevano mancare gli studi sul dolore, il sintomo per eccellenza. Questo articolo illustra le conoscenze attuali partendo dall’epidemiologia: la prevalenza di alcune patologie come emicrania e fibromialgia, in cui il dolore cronico è il sintomo principale, è maggiore nel sesso femminile e la malattia decorre in modo diverso rispetto a quello maschile. Gli studi sperimentali hanno anche dimostrato una maggiore sensibilità delle donne agli stimoli dolorifici per cause ancora ignote, nonostante vi siano numerose evidenze sul ruolo degli ormoni sessuali (per esempio, il testosterone riduce la sensibilità al dolore). Paradossalmente e pericolosamente, questo non si verifica nella sindrome coronarica, dove il dolore è meno intenso e meno spesso localizzato al torace rispetto agli uomini. Gli ormoni sessuali intervengono anche nella modulazione della risposta immunitaria e infiammatoria: è noto, infatti, che la difesa femminile verso antigeni e microrganismi è più forte di quella maschile, ma porta anche a una maggiore vulnerabilità verso le malattie autoimmunitarie come l’artrite reumatoide. La diversità di sesso si esprime anche nella risposta terapeutica: per esempio, i farmaci derivati dall’oppio agiscono più efficacemente nel sesso maschile e con minori effetti indesiderati.
Predisposizione del sesso femminile verso le patologie dell’articolazione temporo-mandibolare
La metanalisi di Bueno et al. conferma la maggiore predisposizione del sesso femminile verso le patologie dell’articolazione temporo-mandibolare; analoghi studi svolti in Svezia e altre nazioni avevano in precedenza rivelato valori di prevalenza significativamente superiori rispetto al sesso maschile.
I cinque articoli analizzati comprendono in totale 2.518 pazienti esaminati negli ultimi 10 anni. In sintesi, il rischio di patologie articolari nelle donne è mediamente doppio, con una leggera differenza tra dislocazione discale (in cui la differenza con il sesso maschile è meno evidente) e disturbi muscolari/artralgia/artrosi.
Tra le cause di questo fenomeno vengono inclusi fattori ormonali, maggiore sensibilità al dolore, maggiore prevalenza di disturbi dell’umore (ansia e depressione colpiscono le donne due volte di più).
Più recentemente lo studio di Iwasaki et al. ha evidenziato anche un importante fattore anatomico: unendo la registrazione dei movimenti mandibolari mediante videocamere ad alta risoluzione con la ricostruzione anatomica in 3-D ottenuta da Cbct e Rmn, sono stati calcolati lo spessore del disco, l’area di carico e la densità di energia rilevata nei movimenti mandibolari di lateralità.
I risultati dimostrano che quest’ultimo parametro è notevolmente più alto nelle donne (9,0 e 8,4 mJ/mm3, rispettivamente in omo- e controlateralità) rispetto agli uomini (5,6 e 6,3 mJ/mm3) a parità di movimento eseguito, il che può logicamente portare a maggiore stress funzionale e usura di disco, capsula, cartilagini e legamenti.
Prevalenza della carie nel sesso femminile
La prevalenza della carie nel sesso femminile è in alcune aree maggiore e talvolta appare più legata a fattori socioculturali che fisiopatologici. Alcuni antropologi hanno osservato questo dato nelle popolazioni preistoriche giungendo alla conclusione che la transizione dalla vita nomade a quella sedentaria indotta dall’agricoltura aumentò l’opportunità di procreare e mutò le abitudini di vita della donna, rendendola più cariorecettiva.
Lo studio epidemiologico in India, Nepal, Bangladesh e Sri Lanka ha rivelato come la prevalenza della carie nel sesso femminile muti durante la vita. In età prepuberale è uguale o inferiore a quella del sesso maschile, mentre nell’età riproduttiva aumenta così come la perdita di denti. Alcuni fattori risultano di particolare interesse come il frequente ricorso al digiuno delle donne Hindu, dovuto alla credenza che questo faciliti il parto, e la precedenza accordata ai figli maschi nella distribuzione del cibo e nelle cure mediche.
La maggiore prevalenza di carie nelle donne è stata osservata anche nei Guanci, i primi abitanti delle isole Canarie di probabile origine nordafricana, in cui gli uomini si dedicano alla pesca mentre le donne si occupano dell’orto e degli animali.
La maggiore cariorecettività femminile non è tuttavia esclusiva delle popolazioni di aree non industriali: una ricerca svolta in Ungheria nel 2007 ha evidenziato una maggiore prevalenza di carie statisticamente significativa nelle donne, dove l’indice Dmft supera quello maschile in ogni fascia di età.
Il ruolo del genere su sintomi e comorbidità nelle OSAS
Le apnee ostruttive notturne si presentano più spesso nel sesso maschile, ma quello femminile non ne è indenne e, anzi, rischia di soffrirne di più a causa di alcune peculiarità. Nelle donne, infatti, segni e sintomi non sono sempre quelli classici (russamento intenso, episodi di apnea testimoniati, sonnolenza diurna, obesità) e, in tal caso, rischiano un silenzio diagnostico con possibili aggravamenti e complicanze.
Al contrario del paziente maschio, talvolta accompagnato dalla coniuge che si lamenta del russamento notturno, la donna affetta da Osa è più spesso vittima di astenia e sonnolenza diurna, insonnia, nicturia, cefalea al risveglio e sonno interrotto e, secondo alcuni studi, è proprio l’insonnia il sintomo prevalente. Questa, però, nel periodo della menopausa può essere erroneamente attribuita a un disturbo dell’umore.
L’età critica, infatti, è quella del passaggio alla menopausa in cui questa patologia aumenta in modo indipendente da età e peso, legame confermato da fatto che la terapia ormonale sostitutiva pare svolgere un ruolo benefico.
Ulteriore differenza tra i due sessi è la più frequente comorbidità delle donne, come riportato nella tabella. A favore del sesso femminile sta la risposta terapeutica ai dispositivi orali che sembrano più efficaci che nei pazienti maschi.
Bostan OC, Akcan B, Saydam CD, Tekin M, Dascı O, Balcan B. Impact of gender on symptoms and comorbidities in obstructive sleep apnea.
Barewal RM. Obstructive sleep apnea: the role of gender in prevalence, symptoms, and treatment success.
