Tasso di sopravvivenza degli impianti nel rialzo del seno mascellare
Implant survival rates after maxillary sinus augmentation
Del Fabbro M, Rosano G, Taschieri S. Eur J Oral Sci 2008;116(6):497-506.
Questa revisione sistematica della letteratura analizza la sopravvivenza degli impianti in caso di rialzo del pavimento del seno mascellare con tecnica laterale, valutandone il successo in funzione del tipo di materiale da innesto, del trattamento della superficie implantare e del timing chirurgico.
L’intervento di rialzo del pavimento del seno mascellare è una procedura ormai entrata nella routine clinica per consentire il posizionamento di impianti dentali in mascellari superiori atrofici con ridotta altezza di osso residuo. Inizialmente, questa tecnica prevedeva l’utilizzo di osso autologo prelevato dalla cresta iliaca come materiale da riempimento. Il protocollo iniziale è stato successivamente perfezionato per migliorare la predicibilità dei risultati clinici e ridurre la morbidità del sito donatore, minimizzando il disagio post-operatorio del paziente. Per ovviare al problema del sito donatore, nel corso degli anni sono stati utilizzati numerosi biomateriali, da soli o in combinazione con l’osso autologo. L’osso autologo è considerato il materiale d’innesto di riferimento per via delle sue proprietà osteoinduttive e osteoconduttive, mentre i biomateriali alternativi (idrossiapatite, osso eterologo, matrice ossea demineralizzata, fosfato tricalcico ecc.) non hanno, in generale, capacità osteoinduttive, ma solo osteoconduttive, costituendo un’impalcatura per la colonizzazione ossea.
Uno dei fattori che determinano il successo delle procedure di rialzo del pavimento del seno mascellare è la capacità del materiale innestato di provvedere al supporto ottimale degli impianti endossei nel lungo termine. È, quindi, interessante determinare se il tasso di sopravvivenza degli impianti differisce a seconda del tipo di materiale in cui vengono collocati. Un’altra variabile che potrebbe influenzare l’osteointegrazione è il tipo di superficie dell’impianto, se ruvida o macchinata. È, inoltre, interessante investigare la relazione tipo di innesto-tipo di superficie implantare. Altra variabile da considerare dettata dalla quantità di osso residuo presente a livello del mascellare posteriore è il tipo di procedura chirurgica applicata. Se l’altezza della cresta ossea residua non consente di ottenere la stabilità primaria dell’impianto si ricorre a una tecnica chirurgica in due fasi (innesto in un primo tempo e inserimento degli impianti in un secondo tempo), altrimenti si procede al posizionamento degli impianti dentali in concomitanza con il rialzo del seno mascellare.
Questa revisione della letteratura si è proposta, pertanto, di analizzare il ruolo dei seguenti fattori sulla predicibilità del risultato clinico e sulla percentuale di successo della terapia: materiale da innesto, trattamento della superficie implantare, tecnica chirurgica in una o due fasi. Sono stati considerati conformi ai criteri prescelti 59 articoli pubblicati tra gli anni 1993 e 2007, ovvero circa il 10% dei lavori identificati nella ricerca, per un totale di circa 13.000 impianti. È stata riscontrata una grande variabilità tra gli studi, in termini di metodologia impiegata, tipologia dei pazienti selezionati, tipo di risultati ottenuti e relativa statistica, rendendo impossibile una perfetta comparazione. Per rendere più omogenei i dati, nella presente analisi sono stati presi in considerazione solo gli studi in cui è stata utilizzata la tecnica chirurgica di rialzo del seno mascellare con approccio laterale.
È risultato che gli impianti inseriti in siti chirurgici innestati con sostituti ossei, da soli o in associazione con osso autologo, possono raggiungere tassi di sopravvivenza più alti di impianti inseriti in innesti di solo osso autologo. Questa affermazione può essere considerata fuorviante, in quanto la superiorità di un dato materiale su un altro va confermata da studi randomizzati controllati, a tutt’oggi scarsi in letteratura. Inoltre, bisogna correlare i risultati riscontrati al tipo di superficie implantare utilizzata. In questa revisione è stato rilevato che oltre il 90% degli impianti inseriti in innesti eseguiti con i sostituti ossei avevano una superficie ruvida, mentre gli impianti usati con innesti di osso autologo avevano, soprattutto, una superficie liscia-macchinata (circa il 60%). Il tasso di sopravvivenza degli impianti con superficie ruvida-testurizzata era costante, indipendentemente dal materiale da innesto utilizzato (range 94,9-96,7%), mentre la sopravvivenza degli impianti macchinati era inferiore per qualsiasi tipo di materiale da innesto utilizzato (specialmente se osso autologo) (figura 1).
Dai dati emersi si può sottolineare come il successo degli impianti non sia strettamente dipendente dalla superficie in caso di osso di buona qualità, mentre in pazienti anziani l’utilizzo di superfici testurizzate potrebbe influenzare positivamente il risultato del trattamento. Per quanto riguarda l’utilizzo della tecnica chirurgica a una fase oppure a due fasi, sembra che il tasso di sopravvivenza della vite implantare non dipenda dal tipo di protocollo, ovvero con inserimento dell’impianto simultaneo al rialzo del seno mascellare con innesto o con quello post-posto. In accordo con studi precedenti, sono stati riportati tassi simili di successo implantare con entrambe le tecniche (tabella 1).
Il fattore primario utilizzato dai clinici nella scelta della tecnica è la quantità di osso crestale residuo. Se l’osso mascellare residuo è tale da garantire un’adeguata stabilità primaria all’impianto, può essere raccomandato il protocollo simultaneo. Al contrario, nei casi in cui l’altezza di osso crestale residuo è estremamente ridotta (tanto da non fornire stabilità) è raccomandato ritardare il posizionamento degli impianti. In quest’ultimo caso, alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di biomateriali in associazione all’osso autologo al fine di migliorare le proprietà osteogenetiche e l’osteoconduttività dell’innesto.
Concludendo, le procedure di rialzo del seno sono altamente predicibili con un tasso di successo di oltre il 95% con tutti i materiali da riempimento. D’altra parte, in letteratura, sono ancora scarsi lavori a lungo termine sul rialzo del pavimento del seno mascellare con materiali sostitutivi d’innesto, data la loro relativamente recente introduzione. Pertanto, per confermare questi dati sono necessari ulteriori studi con un elevato livello di evidenza scientifica.
Implicazioni cliniche
Il rialzo del seno mascellare con antrostomia laterale risulta, a tutt’oggi, una tecnica predicibile. Gli impianti con superficie a texture possono essere indicati in pazienti a rischio (fumatori e diabetici non compensati) o con osso residuo di bassa qualità (anziani), in associazione a qualunque tipo di materiale da innesto.
Revisione sistematica della letteratura sul successo del rialzo del pavimento del seno mascellare e degli impianti in esso inseriti
A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation
Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP.J Clin Periodontol 2008;35:216-240.
In questa metanalisi della letteratura viene analizzato il tasso di sopravvivenza degli impianti inseriti nel seno mascellare con osso residuo inferiore a 6 millimetri. Per valutare il successo della terapia implantare sono stati presi in considerazione la tecnica di antrostomia laterale (a 1 o due fasi), la superficie degli impianti, la tipologia di materiale da innesto e l’utilizzo di membrane.
L’intervento del rialzo del pavimento del seno mascellare può essere svolto tramite tecnica con approccio trans-alveolare oppure con approccio laterale (figura 1). L’indicazione che fa propendere per un intervento dalla finestra laterale è l’altezza limitata dell’osso residuo. Recenti studi hanno dimostrato che la ridotta altezza dell’osso crestale nativo influenza significativamente la sopravvivenza degli impianti dopo il rialzo del seno mascellare. Pertanto, questa revisione ha voluto indagare il tasso di sopravvivenza degli impianti inseriti nel seno mascellare dopo rialzo del pavimento con antrostomia laterale, escludendo gli studi che presentavano un’altezza residua media superiore a sei millimetri. Gli articoli che rispettavano i criteri di inclusione sono risultati 48 (su 830 iniziali), per un totale di 12.020 impianti. Tutti i lavori selezionati presentavano impianti con un periodo di carico funzionale di almeno un anno. L’incidenza del fallimento degli innesti variava da 0 a 17,9%, con una media di 1,9%.
L’osso autologo, sia in forma particolata sia in blocchi, presentava un tasso di fallimento maggiore rispetto ai sostituti ossei da soli, anche se la differenza non è risultata statisticamente significativa. Sembra che l’associazione sostituti ossei-osso autologo fornisca i risultati migliori. Questa metanalisi, in accordo con le precedenti revisioni, ha riscontrato un tasso di fallimento annuale degli impianti del 3,8%, che si traduce in una sopravvivenza dell’impianto a 3 anni del 90,1% (tabella 1) .
Circa il 2,6% degli impianti falliti analizzati era stato perso durante la fase di guarigione o prima del carico funzionale. Considerando il tasso di fallimento implantare per paziente, il valore stimato saliva al 6,04%, ovvero il 16,6% dei pazienti aveva perso un impianto a distanza di 3 anni. Nel presente studio, l’incidenza della perdita della vite implantare prima del carico funzionale appare significativamente più alta per impianti a superficie macchinata (8,1%) rispetto a quelli a quella a superficie ruvida (1,1%). Se si considerano i lavori svolti solo con impianti a superficie ruvida, il tasso di sopravvivenza a tre anni risultava simile per tutti i tipi di materiali di innesto (autologhi e non) con un range variabile dal 96,3 al
99,8% (tabella 2). Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra il protocollo di rialzo del pavimento del seno a una fase chirurgica e quello a due fasi. Inoltre, sembra che la perforazione della membrana del seno (complicazione più frequentemente occorsa durante l’intervento di rialzo) non influenzi la sopravvivenza dell’impianto. Se si utilizza una membrana a protezione dell’innesto durante l’intervento, si ottiene un ulteriore miglioramento del tasso di sopravvivenza al 98,3%. La presente revisione ha dimostrato la carenza nella letteratura internazionale di studi longitudinali che prendano in considerazione periodi di osservazione di dieci o più anni.
Mancano quasi completamente studi randomizzati e controllati con un sufficiente potere statistico in grado di comparare i diversi materiali da innesto. Inoltre, i lavori inclusi in questa metanalisi sono stati condotti principalmente in ambienti istituzionali quali università e cliniche specialistiche. I risultati qui ottenuti potrebbero, quindi, non essere generalizzati alla realtà degli studi privati. L’analisi dei dati ha rivelato numerosi difetti presenti nel protocollo dei lavori clinici considerati. Da quest’analisi emerge che l’inserzione di impianti dentali associati al rialzo del pavimento del seno mascellare è un metodo di trattamento predicibile che mostra un alto tasso di sopravvivenza degli impianti stessi e una bassa incidenza di complicazioni chirurgiche. Gli studi presenti in letteratura presentano ancora molti bias e le differenze di metodologia applicate in questi spesso non permettono una corretta lettura dei dati.
Implicazioni cliniche
Questa revisione della letteratura suggerisce l’utilizzo di impianti a superficie ruvida in associazione a qualunque tipo di materiale da riempimento e di una membrana per la ricopertura della finestra laterale a protezione dell’innesto durante le procedure di rialzo del seno mascellare.
