Innesto osseo autologo e workflow digitale per la riabilitazione implantare in zona estetica

La grave distruzione parodontale nel settore anteriore del mascellare superiore, associata alla perdita della parete ossea vestibolare, rappresenta una delle sfide più complesse della riabilitazione implantare, in particolare per quanto riguarda i risultati estetici e funzionali. L’osso autologo rimane il gold standard per la rigenerazione ossea guidata (GBR) grazie alle sue proprietà osteogeniche, osteoinduttive e osteoconduttive, che consentono un ripristino prevedibile del volume osseo vestibolare e sostengono la maturazione stabile dei tessuti molli peri-implantari (1, 2).
I moderni workflow digitali – scansione intraorale, progettazione CAD e stampa 3D – migliorano la precisione e la prevedibilità delle fasi chirurgiche e protesiche, consentendo un trasferimento accurato della pianificazione preoperatoria al contesto clinico e facilitando la fabbricazione di restauri provvisori personalizzati (1, 3, 4-7). La modifica dinamica dei provvisori stampati in 3D è fondamentale per scolpire il profilo di emergenza peri-implantare e le papille, portando a contorni dei tessuti molli armoniosi e stabili (8).
In questo case report si descrive l’uso combinato di una GBR autologa e di un workflow digitale completo per la riabilitazione implantare immediata di un incisivo centrale mascellare con ascessi parodontali ricorrenti e marcata perdita ossea vestibolare, seguita da guarigione sommersa e carico differito.

Caso clinico

Una paziente di 56 anni, in buone condizioni generali (ASA 2), lamenta ascessi parodontali ricorrenti ed estrusione passiva cronica dell’elemento 11, con mobilità e disagio funzionale nonostante la regolare terapia di igiene.
La valutazione clinica e radiografica, che include una scansione CBCT (RAYSCAN Alpha Plus, Ray) e una scansione intraorale (Trios 6, 3Shape), conferma un’avanzata distruzione parodontale con grave perdita della parete vestibolare (Figura 1).

Diagnosi

Parodontite grave localizzata sull’elemento 11, marcata deficienza ossea vestibolare, estrusione passiva con alterazione dello zenit gengivale e prognosi infausta per il recupero parodontale o conservativo.
Si pianifica un trattamento basato su estrazione con inserimento implantare immediato, GBR contestuale, guarigione sommersa e carico differito.
Tutti i dati (CBCT e scansione intraorale) sono importati nel software RealGuide/SKY Pro Guide Plan (3Diemme) e allineati nello stesso piano di riferimento. Si pianifica l’inserimento di un impianto Bredent Copasky con approccio protesicamente guidato, sfruttando la ceratura digitale diagnostica necessaria per il carico differito (Figura 2).

Procedura chirurgica

Prelievo di osso autologo e GBR contestuale

Inserimento implantare guidato e impronta analogica
L’inserimento viene eseguito con protocollo interamente guidato (CBCT + scansione intraorale), tramite dima chirurgica stampata in 3Dcon stampante Sprintray Pro2, polimerizzatrice Nanocure SprintRay e resina Surgical Guide 3 SprintRay (Figure 3-4) e impianto bredent Copasky 3.5x12, con approccio sommerso per consentire la chiusura primaria dei tessuti molli sopra l’impianto e il sito rigenerato.

I chips di osso autologo, prelevati freschi e particolati mediante fresa trefine, vengono posizionati sul versante vestibolare del sito implantare per colmare il difetto e ricostruire il contorno alveolare. L’impiego esclusivo di osso autologo garantisce le tre proprietà biologiche fondamentali per la rigenerazione:
• osteogenesi, per la presenza di cellule vitali capaci di formare direttamente nuovo osso;
• osteoinduzione, grazie ai fattori di crescita locali;
• osteoconduzione, mediante la struttura della matrice che funge da scaffold per la rivascolarizzazione.
Sull’innesto osseo viene posizionata una membrana in collagene riassorbibile, con funzione di barriera selettiva per favorire la colonizzazione del sito da parte delle cellule osteogenetiche.
La membrana è stabilizzata con suture e i lembi vengono riposizionati con chiusura primaria per isolare completamente il sito rigenerativo dall’ambiente orale, condizione indispensabile per ridurre il rischio di esposizione e garantire una guarigione indisturbata.
A causa dell’esteso difetto vestibolare, la GBR viene eseguita utilizzando esclusivamente chips di osso autologo prelevati dal trigono retromolare mandibolare sinistro, mediante fresa dedicata di tipo trefine e previa elevazione di un lembo a tutto spessore (Figura 5).

Dopo l’estrazione atraumatica dell’elemento 11, l’osso particolato fresco viene raccolto e l’alveolo preparato per ricevere l’innesto, senza alcun impiego di xenoinnesto (Figura 6).
Si rileva un’impronta analogica immediata che permette di registrare la posizione 3D della fixture. Un transfer viene avvitato all’impianto e fissato alla dima chirurgica con composito fluido (Figura 7).

Gestione protesica provvisoria

Durante la guarigione sommersa, un Maryland bridge (Figura 8) – realizzato dall’odontotecnico F. Pastore (BN) – ha sostituito il dente mancante senza esercitare alcun carico sul sito chirurgico. La scelta di questo tipo di restauro provvisorio non è casuale: a differenza di una protesi rimovibile o di un provvisorio avvitato direttamente sull’impianto, il Maryland bridge scarica le forze occlusali sui denti adiacenti, lasciando il coagulo e l’innesto osseo in condizioni di assoluto riposo meccanico. Questo è un requisito biologico fondamentale nelle prime settimane post-chirurgiche, quando la rivascolarizzazione dell’innesto e l’osteointegrazione dell’impianto sono ancora in corso e qualsiasi sollecitazione potrebbe comprometterne l’esito. Il provvisorio ha inoltre preservato l’estetica della paziente e ha mantenuto il volume dei tessuti molli nella zona di guarigione. Il provvisorio è stato cementato sul gruppo frontale subito dopo l’estrazione, garantendo continuità estetica fin dalla prima fase, mentre il sito chirurgico e rigenerativo sottostante rimaneva totalmente indisturbato (Figure 9-11).

A sei mesi dall’inserimento implantare, a guarigione sommersa completata (Figura 12), il tessuto molle sovrastante l’impianto è stato delicatamente esposto.
L’impronta analogica immediata, ottenuta in precedenza, è stata utilizzata dall’odontotecnico F. Pastore per fabbricare una corona provvisoria personalizzata.
Il moncone implantare è stato quindi esposto per la connessione del primo restauro provvisorio, che avvitato sull’impianto ha guidato la progressiva maturazione dei tessuti e la formazione del profilo di emergenza (Figura 13).
Un controllo radiografico con RX endorale è stato eseguito per verificare la congruità della connessione (Figura 14).

Workflow digitale protesico

Tre mesi dopo il posizionamento della prima corona provvisoria implanto-supportata, si implementa un workflow interamente digitale per rifinire la riabilitazione:
• trasferimento della posizione 3D dell’impianto tramite scanbody, scansione intraorale (Trios 6 by 3Shape);
• progettazione CAD (Trios Design Studio) della corona provvisoria con focus sull’ottimizzazione del profilo di emergenza (Figura 16);
• stampa 3D chairside con stampante SprintRay Pro 2 polimerizzazione con Nanocure by SprintRay e resina ibrida caricata con ceramica SprintRay OnX Tough 2 (Figura 17);
• Caratterizzazione con Optiglaze Color by GC (Figura 18).

Entrambi i restauri provvisori, sia quello ottenuto da impronta analogica sia quello stampato in 3D sono stati applicati e gradualmente modificati nell’arco di un periodo totale di nove mesi (tre + sei): durante diverse visite di follow-up, incrementi progressivi in composito hanno guidato la maturazione della gengiva, modellando il contorno cervicale, il profilo di emergenza e le papille interprossimali (Figura 15).

Prima della rimozione del secondo provvisorio, il tessuto peri-implantare si presentava maturo e stabile, con un profilo di emergenza ben condizionato (Figura 19).

Restauro definitivo
Dopo nove mesi di condizionamento protesico, confermata l’assoluta stabilità tessutale, è stata eseguita una nuova acquisizione digitale della posizione implantare tramite scanbody e scansione intraorale (Trios 6 by 3Shape) per trasferire il profilo di emergenza maturato al laboratorio. La scelta del materiale definitivo è ricaduta sulla zirconia monolitica per le seguenti ragioni cliniche:
• l’elevata resistenza meccanica la rende adatta a un elemento singolo anteriore soggetto a carichi eccentrici;
• la superficie liscia e poco ritentiva riduce l’accumulo di placca sottogengivale, a vantaggio della salute dei tessuti peri-implantari;
• l’elevata biocompatibilità minimizza la risposta infiammatoria della mucosa marginale rispetto alle alternative metallo-ceramiche.
La corona è stata progettata digitalmente dall’Odt. Francesco Pastore (Benevento), che ha curato la morfologia e il profilo di emergenza basandosi sui dati digitali e sulle indicazioni cliniche trasmesse. La realizzazione, la stratificazione delle masse ceramiche di superficie e la caratterizzazione cromatica sono state eseguite dall’Odt. Massimo Morfi (Genova), il cui contributo ha consentito di ottenere un’integrazione cromatica con i denti adiacenti, un profilo di emergenza naturale e una simmetria gengivale armonica con il tessuto peri-implantare maturo.
Il quadro clinico immediatamente prima della connessione finale è visibile nelle Figure 19-20; il sorriso della paziente al termine del trattamento è documentato nelle Figure 19-21, mentre il controllo radiografico conclusivo (Figura 22) conferma la stabilità ossea peri-implantare.

Risultati

Il trattamento ha permesso di ottenere:
• una rigenerazione ottimale del difetto osseo vestibolare utilizzando esclusivamente materiale d’innesto autologo e una membrana in collagene;
• la completa osseointegrazione dell’impianto;
• una modellazione e maturazione prevedibili dei tessuti molli peri-implantari;
• una morfologia peri-implantare stabile ed esteticamente gradevole.
Il workflow digitale –scansione intraorale, progettazione CAD/CAM e provvisori stampati in 3D – si è rivelato essenziale per controllare i risultati a livello dei tessuti duri e molli. La paziente ha riferito un’elevata soddisfazione estetica e funzionale, senza complicanze ai follow-up.

Discussione

La riabilitazione dei denti anteriori mascellari compromessi da malattia parodontale avanzata richiede il ripristino dell’architettura sia dei tessuti duri sia dei tessuti molli per ottenere risultati estetici e funzionali ottimali.
Gli innesti di osso autologo sono ampiamente considerati il gold standard per le loro proprietà osteogeniche, osteoinduttive e osteoconduttive, che facilitano una rigenerazione ossea prevedibile (9).
Tuttavia, revisioni sistematiche e studi controllati randomizzati documentano che anche xenoinnesti, alloinnesti e sostituti ossei sintetici possono raggiungere percentuali prevedibili di formazione di nuovo osso e tassi di sopravvivenza implantare sovrapponibili (10-14).
Le meta-analisi indicano che, sebbene gli autoinnesti si collochino ai livelli più alti per la formazione di nuovo osso, biomateriali e innesti compositi sono stati ampiamente studiati per ridurre la morbilità del sito donatore mantenendo risultati comparabili a lungo termine (10, 11, 12, 13, 15, 16).
Nel caso descritto, la scelta di affidarsi esclusivamente a chips ossei autologhi e a una membrana in collagene ha permesso la ricostruzione dei tessuti duri evitando matrici eterologhe.
Il successivo workflow protesico digitale, basato su scansione intraorale, software CAD/CAM e stampa 3D chairside, ha garantito un’eccellente prevedibilità nella gestione della risposta dei tessuti molli17. La modifica dinamica e incrementale del profilo di emergenza del provvisorio si è rivelata una fase fondamentale per scolpire un contorno cervicale naturale e sostenere le papille interprossimali, garantendo il successo estetico a lungo termine.

Conclusioni

La combinazione di un protocollo di GBR autologa (basato unicamente su chips autologhi e membrana in collagene), organizzato all’interno di un’unica linea temporale (impianto immediato post-estrattivo, GBR contestuale, guarigione sommersa e carico differito), insieme a un workflow protesico interamente digitale, offre un approccio prevedibile, sicuro e biologicamente valido per la riabilitazione implantare nella zona estetica, in particolare in pazienti con grave distruzione parodontale. Il condizionamento dinamico dei restauri provvisori stampati in 3D si conferma una fase imprescindibile per modellare, guidare e mantenere stabili e naturali i tessuti molli peri-implantari nel tempo.