Impiego di gel subgengivale o microchip a base di clorexidina nella terapia parodontale: implicazioni clinico-microbiologiche

Riassunto
La clorexidina (CLR) è la molecola antisettica per uso orale con il più largo impiego e successo nel mondo per il controllo della placca batterica e il trattamento delle gengiviti. Obiettivo del presente studio è stato quello di compiere una revisione dei lavori scientifici internazionali sull’impiego clinico di gel o periochip, entrambi a base di clorexidina, in aggiunta all’igiene orale professionale (IOP) al fine di valutare la loro reale efficacia e utilità. Da tale revisione è emerso che l’IOP non sembra possa trarre benefici dalla somministrazione subgengivale aggiuntiva di un gel alla CLR. Anche nel caso del periochip, nonostante questo assicuri alti livelli subgengivali di CLR mantenuta per un tempo prolungato, l’esito del trattamento rimane chiaramente deludente, se paragonato alla sola IOP. Ipoteticamente, il gel o il chip di CLR potrebbero fare la differenza laddove la detartrasi meccanica fosse eseguita con minor efficacia, compensando così le insufficienze tecniche e apportando una differenza rilevante a livello clinico e microbiologico, ma questo non si verifica. Pertanto, sia i veicoli di gel che i chip non sembrano adatti come sussidi compensatori quando l’IOP diviene meno efficace a causa dell’accesso limitato. A queste si aggiungono ulteriori considerazioni di carattere biologico (possibilità di interferenza del veicolo con il processo di guarigione parodontale) ed economico (ulteriori costi aggiuntivi a carico del paziente a fronte di vantaggi clinici non chiaramente provati). Tutti gli studi hanno confermato l’importanza primaria dell’igiene orale professionale (se eseguita da operatori qualificati e di esperienza con strumentario adeguato ed efficiente) nel trattamento delle parodontiti croniche. 

Summary
Use of chlorhexidine gel or periochip with scaling and root planing: microbiological and clinical findings
Chlorhexidine (CLR) is the oral antiseptic molecule with the most widely used and success in the world for the control of plaque and treatment of gingivitis. The aim of this study was to perform a review of international clinical scientific works on the use of gel or periochip, both based chlorhexidine, in addition to scaling and root planing (SPR) in order to assess their real effectiveness and usefulness. From this review showed that the SPR does not seems to benefit from additional subgingival administration of a a CLR gel. Even in the case of periochip, despite this ensures high subgingival CLR maintained for an extended time, the outcome of treatment is clearly disappointing compared to the single SPR. Hypothetically, the CLR gel or chip could make a difference where the scaling mechanics was performed less effectively, thereby compensating for the shortcomings and
technical making a significant difference in clinical and microbiological testing,
but does not occur. Therefore, both the vehicle gel that the chips do not seem suitable as subsidies cleared when the SPR becomes less effective because of access limited.
To these are added further considerations of biological (possibility of interference of the vehicle with the periodontal healing process) and loss (additional charge payable by the patient against clinical advantages not clearly shown). All studies have confirmed the primary importance Oral hygiene training (if done by qualified and experienced with appropriate and efficient instruments) in the treatment of periodontitis chronic.

La placca batterica costituisce il fattore eziologico primario delle manifestazioni patologiche parodontali.
La riduzione della carica batterica periorale, attraverso un miglioramento o un rinforzo dell’igiene orale domiciliare (IOD) e sedute di igiene orale professionali (IOP), sono punti di partenza essenziali per un corretto trattamento delle patologie parodontali^1,2.

Diversi sono i fattori che contribuiscono a rendere efficace la terapia, tra questi evidenziamo la capacità dell’operatore nel motivare il paziente e nel saper gestire le tasche parodontali, la risposta dell’ospite e la capacità di mantenimento da parte
del paziente (corretto uso di strumentazione adeguata e di qualità elevata, eradicazione della noxa patogena). In aiuto all’IOP sono stati proposti diversi agenti antimicrobici, come l’applicazione topica di antibiotici o di clorexidina.
L’utilità dell’applicazione topica di antibiotici non è stata chiaramente provata, mentre è stata dimostrata l’insorgenza di resistenze batteriche a seguito del loro uso^3-7; per tanto, l’opinione generale più diffusa è contraria a un loro impiego prolungato o regolare.

La clorexidina (CLR) è la molecola antisettica per uso orale con il più largo impiego e successo nel mondo per il trattamento delle gengiviti causate da placca batterica^8-10. Dopo l’IOP l’irrigazione subgengivale con soluzioni di clorexidina non ha prodotto benefici clinici aggiuntivi, probabilmente a causa di concentrazioni e tempi di contatto inadeguati^10-15.
Tra i diversi veicoli sono stati sviluppati i gel, «dispositivi a rilascio prolungato» che liberano il farmaco per 24 ore, disponibili con concentrazioni di CLR circa 5-15 volte superiori rispetto alle soluzioni di CLR, e i «dispositivi a rilascio controllato» che liberano l’agente per un lungo periodo di tempo¹⁶, tra cui un periochip bioassorbibile contenente 2,5 mg di CLR in una matrice gelatinosa idrolizzata a legame incrociato.

Il periochip, una volta introdotto in una tasca isolata, va incontro a biodegradazione e lentamente rilascia la CLR per un periodo di oltre 7-10 giorni a una concentrazione media di < 125 µg/ml nel liquido crevicolare¹⁷, ritenuta efficace nell’inibire al 99% i batteri isolati dalle tasche parodontali^18,19.  Obiettivo del presente studio è stato quello di valutare l’efficacia e l’utilità clinica di un gel o di un chip, entrambi a base di clorexidina, in aggiunta a sedute di igiene orale professionale.           

Metodi                                    

Selezione degli studi
Sono stati presi in considerazione studi controllati randomizzati su pazienti con diagnosi clinica di parodontite cronica.
I protocolli di studio dovevano includere: un confronto tra le somministrazioni subgengivali di gel clorexidina, come monotrattamento, e applicazioni di gel placebo, o nessun tipo di terapia; l’efficacia di applicazioni di gel subgengivali di clorexidina in aggiunta all’IOP; confronto tra la sola IOP e l’IOP seguita dall’applicazione del microchip di clorexidina.         

Variabili di esito
Le principali variabili tenute sotto controllo sono stati i cambiamenti del sondaggio (S), del livello di attacco clinico (LAC) e dell’indice di sanguinamento al sondaggio (SAS). Sono stati esaminati anche gli effetti microbiologici.                      

Strategie di ricerca
La ricerca è stata condotta su MedLine e Cochrane Oral Health Group Specialized Trials Register, ponendo giugno 2005 come data finale. L’analisi è avvenuta tra una combinazione di tipi di studio, malattia e terapia.

I tipi di studio: longitudinali, comparativi, clinici, o studi controllati randomizzati; la malattia: parodontite o malattia parodontale; la terapia: prevedeva l’utilizzo di clorexidina o clorexidina gluconata in gel o chip in aggiunta a IOP.                     

Risultati                         

Gel a base di clorexidina
Nel 1986, Lander et al.²⁰ hanno studiato l’impatto di una singola applicazione random di gel a base di CLR 0,2%, soluzione di CLR 0,2% o sali fisiologici in tasche non sottoposte a IOP sui parametri clinici e microbiologici di queste, lasciando un sito come controllo. Tutti i metodi, seppur in modo meno marcato l’irrigazione di sali fisiologici, contribuivano a una significativa variazione microbiologica, con un aumento dei cocci a spese delle spirochete, fino a quattro mesi dall’applicazione, insieme a una significativa riduzione del sanguinamento, indicativo di un importante effetto lavaggio (washing effect). S e LAC non hanno subito cambiamenti significativi.

Un altro gruppo di ricerca olandese²¹ ha testato, su tasche sottoposte a IOP tre mesi prima, l’effetto battericida a breve termine sulla microflora subgengivale di un gel di CLR 2%, di un gel placebo e di due gel al fluoro riportando che il gel di CLR e il gel di fluoro stannoso 4% riducevano i microrganismi del 99% e il gel placebo fin quasi dell’85%.
Nel 1993, Kalaitzakis et al.²² applicando un gel di CLR 1% o placebo, una volta al giorno per due giorni consecutivi su tasche già sottoposte a IOP, non alterava significativamente la composizione della microflora subgengivale.

Applicazioni subgengivali settimanali per quattro settimane di un gel di CLR, uno di metronidazolo 1% e uno placebo in tasche precedentemente trattate con IOP²³ riducevano in maniera simile dopo 26 settimane il sondaggio. Comunque, i gel di CLR e metronidazolo producevano risultati superiori rispetto al placebo nel ridurre S, SAS e LAC e una notevole riduzione della frequenza dei periopatogeni dopo 13 settimane.

Nel 1991, Oosterwaal et al.²⁴, valutando gli effetti dell’applicazione di un gel di CLR al 2% per tre volte in 10 minuti, confrontato con un gel placebo e due gel al fluoro, usati in aggiunta all’IOP, osservarono con tutte le modalità di trattamento un’analoga riduzione della tasca, tendenza del SAS e composizione della microflora subgengivale. Hanno concluso che l’irrigazione topica con gel di CLR o al fluoruro non produce miglioramenti significativi rispetto alla sola IOP o applicazioni di gel placebo.

L’applicazione di gel di CLR 1% per tre volte in 10 minuti e una quarta volta 8 giorni dopo l’IOP non ha prodotto alcun rilevante beneficio clinico e microbiologico rispetto alla sola IOP²⁵.  In un altro studio²⁶ è stato dimostrato che una singola applicazione di gel di CLR all’1% o di una pasta di tetraciclina al 40% in aggiunta all’IOP determinava un minor miglioramento del LAC rispetto a quello ottenuto con la sola IOP, probabilmente per una possibile interferenza meccanico-biologica con le prime fasi della guarigione²⁷.
Nel 2001, Vinholis et al.²⁸ hanno osservato che i siti trattati con irrigazioni subgengivali settimanali con un gel collagene con CLR 1% e uno senza per 4 settimane dopo IOP non producevano miglioramenti di S e LAC rispetto alla sola IOP.                           

Chip a base di clorexidina                             

In Europa e negli Stati Uniti sono stati condotti studi multicentrici su larga scala, nei quali è stata valutata l’efficacia clinica e la sicurezza del chip di CLR^29,30. Nei soggetti trattati con chip di CLR in aggiunta all’IOP il sondaggio, a 6-9 mesi, è stato ridotto in maniera più significativa di 0,46 mm nello studio di Soskolne et al.²⁹, e di 0,30 mm nello studio di Jeffcoat et al.³⁰ rispetto ai soggetti trattati con la sola IOP.
Analogamente il LAC è risultato superiore di 0,16 mm nei gruppi trattati con chip di CLR in aggiunta all’IOP rispetto a quelli trattati con sola IOP^29,30. Anche confrontando l’impiego del chip di CLR con un chip placebo in aggiunta all’IOP, il primo gruppo otteneva una maggior riduzione del S di 0,26 mm e un maggior aumento del LAC di 0,20 mm rispetto al secondo³⁰.

Per consolidare la rilevanza clinica di questi risultati, è stata calcolata la proporzione di tasche che presentavano una riduzione maggiore di 2 mm dopo 6-9 mesi: 34,5% vs 21,3%²⁹ e 19,1% vs 8,0%³⁰, rispettivamente IOP + chip di CLR vs IOP. Considerando la sicurezza, gran parte degli effetti avversi era di natura minore, di breve durata e, generalmente, si verificavano con un’incidenza simile nei diversi gruppi di trattamento^29,30.
Nel 2002, Daneshmand et al.³¹ non hanno rilevato alcuna differenza microbiologica tra siti parodontali trattati con chip di CLR e quelli senza dopo 2-4 settimane dall’IOP.
Nel 2002, anche Grisi et al.³² hanno confermato, nel loro studio a 3 e 9 mesi dal trattamento con IOP, una simile riduzione dei siti positivi al test BANA sia con sia senza l’impiego del chip di CLR, e addirittura ottenendo una più alta riduzione, fino al 25% in più, a 6 mesi senza l’impiego del chip di CLR. Inoltre, sono state osservate maggiori riduzioni della tasca e aumento maggiore del LAC (fino a più di 1 mm) nel gruppo controllo a 3 e 9 mesi rispetto al gruppo trattato con l’aggiunta del chip di CLR.                           

Discussione                               

Considerato il costante efflusso di fluido dal solco crevicolare (20 µlitri/ora), pari a un tasso di sostituzione del fluido della tasca di 40 volte all’ora³³, la vita media di un gel all’interno di una tasca è stata stimata intorno a un solo minuto^34,35 e la sua viscosità non sembra essere un dato importante. Inoltre, è stata osservata una scarsa persistenza subgengivale della CLR, causata dalla sua bassa aderenza alla superficie radicolare³⁶ e/o dalla sua elevata affinità verso il sangue e le proteine di saliva e siero³⁷.

Di conseguenza, per ottenere una concentrazione minima inibitoria (MIC) all’interno dell’area subgengivale anche la CLR, con il suo tempo di azione relativamente breve, richiede ripetute applicazioni quando viene scelto un gel come suo veicolo: le tasche dovrebbero essere irrigate tre volte in 10 minuti con un gel di CLR 2%, per ottenere una riduzione significativa della microflora subgengivale²⁴. Inoltre, per quanto sia stato riportato³⁸ che la CLR può inibire le proteasi microbiche di potenti parodontopatogeni come Bacteroides gingivalis, Treponema denticola e Actinobacillus actinomycetemcomitans, esiste qualche prova che Porphyromonas gingivalis rilasci delle vescicole che si legano e disattivano la CLR, proteggendo se stesse e altri batteri³⁹.
I dati disponibili non sembrano indicare che l’IOP possa trarre benefici dalla somministrazione subgengivale aggiuntiva di un gel di CLR. Anche nel caso del chip, nonostante questo assicuri alti livelli subgengivali di CLR mantenuta per un tempo prolungato, l’esito del trattamento rimane chiaramente deludente se paragonato alla sola IOP.

Ipoteticamente, il gel o il chip di CLR potrebbero fare la differenza laddove la detartrasi meccanica fosse eseguita con minor efficacia, compensando così le insufficienze tecniche e apportando una differenza rilevante a livello clinico e microbiologico, ma questo non si verifica. Pertanto, sia i veicoli di gel sia i chip non sembrano adatti come sussidi compensatori quando l’IOP diviene meno efficace a causa dell’accesso limitato.
A queste si aggiungono ulteriori considerazioni di carattere biologico (possibilità di interferenza del veicolo con il processo di guarigione parodontale) ed economico (ulteriori costi aggiuntivi a carico del paziente a fronte di vantaggi clinici non chiaramente provati).
Tutti gli studi hanno confermato l’importanza primaria delle sedute di igiene orale professionale nel trattamento delle parodontiti croniche.     

Corrispondenza
Prof. Matteo Piemontese Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche e Odontostomatologiche
Direttore: Prof. Luigi Tranquilli
Università Politecnica delle Marche
via Tronto 10
60020 – Ancona Torrette

• Simone Domenico Aspriello¹
• Roberto Gatto²
• Renato Rasicci²
• Paolo Rasicci²
• Salvatore Sauro³
• Eugenio Tosco¹
• Matteo Piemontese^1
1 Università Politecnica delle Marche, Polo Ospedaliero-Universitario Ancona Torrette, Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche e Odontostomatologiche,
Direttore  Prof. Luigi Tranquilli
² Università degli Studi di L’Aquila CLMOPD,
Presidente Prof. Roberto Gatto
³ King’s College London Dental Institute at Guy’s, King’s College and St Thomas’s Hospitals Dental Biomaterials Science, Biomimetics & Biophotonics