Impianti nel mascellare posteriore: rialzo transcrestale senza innesto

La riabilitazione implantare dei settori posteriori del mascellare superiore rappresenta una sfida clinica frequente a causa della combinazione di una limitata disponibilità ossea, di una densità ossea generalmente ridotta e della progressiva pneumatizzazione del seno mascellare (1-3). Queste condizioni anatomiche possono inoltre compromettere la stabilità primaria, soprattutto quando l’ancoraggio dell’impianto è affidato a un volume limitato di osso a bassa densità.
Il rialzo del seno mascellare mediante approccio transcrestale, associato all’inserimento implantare nel corso dello stesso intervento chirurgico, consente di aumentare l’altezza ossea disponibile e rappresenta un’alternativa meno invasiva rispetto all’accesso mediante finestra laterale (4-9).
Questa tecnica limita l’estensione della procedura chirurgica e può essere eseguita contestualmente all’inserimento dell’impianto, con o senza l’impiego di biomateriali (10-12).
Sebbene si tratti di una procedura ampiamente utilizzata negli ultimi anni, in presenza di un volume osseo residuo limitato e di una bassa densità ossea, il raggiungimento di un’adeguata stabilità primaria può risultare difficoltoso, compromettendo in alcuni casi il successo del trattamento (13). Sebbene la riduzione dell’altezza ossea disponibile non sembri determinare di per sé il torque di inserimento, poiché quest’ultimo dipende anche dalla densità ossea, dalla macrogeometria implantare e dalla preparazione del sito, un volume osseo residuo limitato può rendere più difficile il raggiungimento della stabilità primaria desiderata (14-19).
Alcuni dei primi protocolli di rialzo del seno mascellare per via transcrestale raccomandavano di riservare questa tecnica ai siti con un’altezza ossea residua di circa 5-6 mm, ritenuta necessaria per garantire la stabilità primaria dell’impianto (20-22). Tale precauzione era supportata dai primi studi clinici, nei quali era stata osservata una minore sopravvivenza implantare nelle creste caratterizzate da un riassorbimento particolarmente marcato. Rosen et al. (22) riportarono una sopravvivenza pari o superiore al 96% quando l’altezza ossea preoperatoria era di almeno 5 mm, rispetto all’85,7% osservato nei siti con un’altezza pari o inferiore a 4 mm. Analogamente, Toffler osservò una riduzione della sopravvivenza fino al 73,3% nelle creste con un’altezza ossea residua ≤4 mm (23).
Anche successive revisioni della letteratura hanno individuato una minore sopravvivenza implantare in presenza di altezze ossee inferiori a 5 mm, pur confermando che la tecnica può offrire risultati clinicamente accettabili anche in queste condizioni (10, 12, 24-29).
Tuttavia, non è stato dimostrato che la sola riduzione dell’altezza ossea residua determini necessariamente una minore stabilità primaria. In uno studio in cui sono state analizzate congiuntamente l’altezza ossea residua, la densità ossea e la stabilità primaria, la densità ha mostrato un’influenza significativa sul torque di inserimento e sull’ISQ, mentre l’altezza ossea disponibile non ha evidenziato un effetto indipendente nell’analisi multifattoriale (30). Pertanto, una minore altezza ossea residua deve essere considerata un indicatore di maggiore complessità clinica, ma non una causa indipendente di riduzione del torque di inserimento o di fallimento implantare.
Allo stesso modo, le evidenze disponibili non confermano che un basso torque, considerato isolatamente, aumenti significativamente il rischio di fallimento, soprattutto quando vengono adottati protocolli adeguati di guarigione e carico protesico (6, 31-35).
Sebbene siano stati pubblicati studi sul rialzo del seno mascellare per via transcrestale con follow-up fino a 10-12 anni, tali lavori non hanno selezionato specificamente impianti caratterizzati da un torque di inserimento ridotto, né hanno analizzato questa variabile come principale fattore condizionante i risultati a lungo termine (36-38).
D’altra parte, gli studi incentrati su impianti inseriti con basso torque presentano periodi di osservazione considerevolmente più brevi e sono stati condotti prevalentemente in contesti clinici differenti dal rialzo del seno mascellare per via transcrestale (33, 39, 40). Di conseguenza, le evidenze relative al comportamento di questi impianti dopo oltre un decennio di funzione rimangono limitate.
Questa carenza di informazioni non consente di stabilire se una stabilità meccanica iniziale ridotta possa essere compensata da una guarigione protetta e dal raggiungimento di un’adeguata stabilità secondaria, mantenendo risultati clinici e radiografici favorevoli nel lungo periodo.
Pertanto, in assenza di una relazione chiaramente definita tra altezza ossea residua, torque di inserimento e fallimento implantare, la presente serie clinica analizza impianti inseriti contestualmente a un rialzo del seno mascellare per via transcrestale nei settori posteriori del mascellare superiore, caratterizzati da una ridotta disponibilità ossea e da un torque di inserimento massimo di 15 Ncm. Il follow-up di 13-16 anni dopo il carico consente di valutare la sopravvivenza di questi impianti e la stabilità dell’osso marginale in presenza di una limitata stabilità primaria iniziale.

Materiali e metodi

Sono state esaminate retrospettivamente le cartelle cliniche relative agli impianti inseriti nel 2010, al fine di identificare i casi trattati con impianti corti ed extracorti (BTI, Biotechnology Institute) posizionati in aree di atrofia ossea del mascellare superiore caratterizzate da un ridotto volume osseo residuo e da un torque finale di inserimento non superiore a 15 Ncm, dove era stato eseguito contestualmente un rialzo del seno mascellare per via transcrestale.
Prima dell’inserimento degli impianti è stata somministrata una premedicazione antibiotica costituita da 2 g di amoxicillina per via orale un’ora prima dell’intervento, associata a 1 g di paracetamolo per via orale come analgesico. Ogni caso è stato valutato mediante una ceratura diagnostica e uno studio tridimensionale del sito osseo attraverso tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), integrato con un software di pianificazione digitale (BTI-Scan III).
Queste informazioni hanno consentito di adattare individualmente la sequenza di fresatura (41), ottimizzando la stabilità primaria senza determinare un’eccessiva compressione ossea e garantendo un protocollo chirurgico conservativo e rispettoso del tessuto osseo perimplantare (42).
L’inserimento degli impianti è stato eseguito dallo stesso chirurgo mediante la tecnica di fresatura biologica, a basso numero di giri e senza irrigazione (43). Tutti gli interventi sono stati effettuati in anestesia locale, mediante tecnica tronculare o infiltrativa, con sollevamento di un lembo a spessore totale per consentire il posizionamento degli impianti. Dopo l’inserimento implantare è stata eseguita una chiusura primaria mediante sutura con monofilamento 5/0, con rimozione dei punti dopo 10-15 giorni.
Il follow-up clinico è stato effettuato a 10 giorni, in concomitanza con la rimozione delle suture, a un mese e a tre mesi, includendo controlli radiografici mediante ortopantomografia, e successivamente ogni 6-12 mesi. Su queste immagini radiografiche sono state eseguite le misurazioni necessarie per valutare la stabilità degli impianti e la perdita ossea crestale.
Come riferimento per il calcolo delle variazioni ossee è stata utilizzata la radiografia ottenuta al momento del posizionamento della protesi, consentendo di stimare con precisione il rimodellamento osseo verificatosi durante il periodo di osservazione.
Le immagini radiografiche digitali acquisite sono state successivamente calibrate mediante il software ImageJ (44) (National Institutes of Health, NIH, Bethesda, MD, USA; versione 1.53), utilizzando come riferimento una lunghezza nota corrispondente a quella dell’impianto dentale. Una volta inserita questa misura di calibrazione, il software ha applicato un fattore di correzione che ha consentito di compensare l’effetto dell’ingrandimento radiografico e di effettuare misurazioni lineari con maggiore precisione. La perdita ossea marginale crestale è stata determinata misurando la distanza tra la spalla dell’impianto e il primo punto di contatto osso-impianto radiograficamente visibile.
L’altezza ossea nella regione apicale, ottenuta mediante il rialzo transcrestale e mantenuta durante il follow-up, è stata invece calcolata misurando la distanza dal punto centrale dell’apice implantare alla corticale sinusale neoformata, tracciando la misurazione in direzione perpendicolare all’apice dell’impianto e formando un angolo di 90° con la superficie apicale. Nell’analisi descrittiva, l’impianto è stato considerato come unità statistica per le variabili morfometriche e radiografiche, mentre il paziente è stato analizzato per le caratteristiche generali e mediche. La raccolta dei dati è stata effettuata da due esaminatori indipendenti, diversi dagli operatori coinvolti nelle fasi chirurgica e protesica. Tutti i dati sono stati inseriti in un database informatizzato, successivamente utilizzato per l’elaborazione statistica. Le variabili qualitative sono state descritte mediante analisi delle frequenze, mentre quelle quantitative sono state espresse come media e deviazione standard. La sopravvivenza implantare è stata valutata mediante il metodo di Kaplan-Meier.
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il software SPSS versione 15.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La variabile principale analizzata è stata la sopravvivenza implantare a lungo termine. Come variabili secondarie sono stati valutati l’incremento verticale dell’osso nella regione apicale dell’impianto conseguente al rialzo transcrestale del seno mascellare, il mantenimento di tale incremento durante il periodo di carico funzionale e la perdita ossea crestale mesiale e distale al termine del follow-up.

Risultati

Sono stati inclusi 12 pazienti, nei quali sono stati inseriti complessivamente 14 impianti, tutti conformi ai criteri di inclusione prestabiliti e con follow-up completato. In tutti i casi, il rialzo del seno mascellare per via transcrestale è stato eseguito mediante il protocollo di fresatura incrementale descritto, adattando la preparazione del sito alle sue caratteristiche, con l’obiettivo di ottenere la maggiore stabilità primaria possibile (41, 42). Nonostante la preparazione individualizzata, tutti gli impianti hanno presentato un torque di inserimento pari o inferiore a 15 Ncm, un risultato probabilmente riconducibile, almeno in parte, alla bassa densità dell’osso residuo. La localizzazione implantare più frequente è stata quella corrispondente all’elemento 16, con il 42,9% dei casi. Le altre localizzazioni sono riportate nella Figura 1.

L’altezza iniziale della cresta edentula nell’area di inserimento degli impianti era di 6,63 ± 0,39 mm (intervallo: 6-7 mm), mentre la densità ossea media era di 257 ± 98 HU. Il torque di inserimento registrato è stato di 10 Ncm nell’85,7% dei casi e di 15 Ncm nel restante 14,3%. La lunghezza degli impianti utilizzati era di 7,5 mm nel 64,3% dei casi e di 6,5 mm nel restante 35,7%. Il diametro variava da 5 a 6,25 mm, con una maggiore frequenza del diametro di 5,5 mm, utilizzato nel 57,1% dei casi. I diametri e le lunghezze degli impianti inclusi nello studio sono riportati nella Figura 2.

L’incremento verticale medio ottenuto mediante il rialzo transcrestale è stato di 1,77 ± 0,50 mm, con valori compresi tra 1,00 e 2,56 mm (Figura 3).

In tutti i casi, il rialzo è stato eseguito contestualmente all’inserimento implantare, senza utilizzare materiale da innesto. A causa del basso torque di inserimento e dell’impiego di procedure chirurgiche aggiuntive, come il rialzo transcrestale, tutti gli impianti sono stati sottoposti a un protocollo chirurgico in due tempi, con inizio del carico protesico a cinque mesi dall’intervento iniziale.
È stata quindi applicata una protesi avvitata a carico progressivo, mantenuta per una media di 7,4 mesi prima della realizzazione della protesi definitiva avvitata. Entrambe le riabilitazioni protesiche sono state avvitate mediante un elemento intermedio transepiteliale (Multi-Im). Nell’85,7% dei casi, le riabilitazioni protesiche erano supportate da tre impianti, mentre nei restanti casi si trattava di ponti supportati da due impianti.
Il periodo medio di follow-up degli impianti esaminati è stato di 14,71 ± 1,06 anni (intervallo: 13-16 anni). Durante questo periodo non è stato registrato alcun fallimento implantare, con una sopravvivenza del 100% al termine del follow-up. La perdita ossea marginale media è stata di 0,60 ± 0,27 mm sul versante mesiale e di 0,61 ± 0,19 mm su quello distale.
Per quanto riguarda l’evoluzione dell’altezza ossea nell’area sottoposta a rialzo del seno mascellare per via transcrestale, l’altezza media iniziale era di 6,63 ± 0,39 mm (intervallo: 6-7 mm), aumentando fino a 8,01 ± 0,38 mm immediatamente dopo la procedura. Al termine del follow-up, l’altezza media era di 8,41 ± 0,38 mm. Il confronto tra la misurazione effettuata dopo il rialzo sinusale e quella registrata al termine del follow-up ha evidenziato un incremento medio di 0,39 ± 0,44 mm, con una differenza statisticamente significativa (p = 0,0055) (Figura 4).

Analizzando la perdita ossea marginale in funzione del torque di inserimento, gli impianti inseriti con un torque di 10 Ncm (n = 12) hanno presentato una perdita media di 0,61 ± 0,29 mm sul versante mesiale e di 0,64 ± 0,19 mm su quello distale, mentre negli impianti inseriti con un torque di 15 Ncm (n = 2) questi valori sono stati rispettivamente di 0,54 ± 0,12 mm e 0,44 ± 0,11 mm.
Considerando congiuntamente le misurazioni mesiali e distali di ciascun impianto, la perdita ossea marginale media è stata di 0,63 ± 0,19 mm nel gruppo con torque di 10 Ncm e di 0,49 ± 0,12 mm nel gruppo con torque di 15 Ncm, senza differenze statisticamente significative tra i due gruppi (test di Mann–Whitney; p = 0,440). Questo risultato deve essere interpretato con cautela a causa del numero limitato di impianti inseriti con un torque di 15 Ncm e del marcato squilibrio numerico tra i gruppi (n = 12 rispetto a n = 2), che limita la capacità dell’analisi di rilevare eventuali differenze associate al torque di inserimento. Nelle Figure 5-12 sono presentati due casi clinici inclusi nello studio.

Discussione

Il principale risultato emerso dal presente studio è rappresentato dalla sopravvivenza di tutti gli impianti durante un periodo medio di follow-up superiore a 14 anni, nonostante questi fossero stati inseriti con valori di torque pari o inferiori a 15 Ncm e contestualmente a un rialzo del seno mascellare per via transcrestale senza utilizzo di materiale da innesto. Sebbene esistano numerose evidenze relative all’inserimento simultaneo di impianti mediante approccio transcrestale, sono considerevolmente meno frequenti gli studi che includono condizioni caratterizzate da una stabilità primaria così ridotta.
Rammelsberg et al. (45), in una serie di impianti inseriti contestualmente a un rialzo del seno mascellare senza innesto, hanno stabilito un torque minimo di soli 5 Ncm come criterio per accettare l’inserimento implantare, riportando risultati favorevoli durante il follow-up. Tuttavia, quella coorte non era stata selezionata specificamente in base alla presenza di un basso torque di inserimento, né i risultati erano stati analizzati separatamente per gli impianti caratterizzati dai valori di torque più ridotti.
Analogamente, in un’altra serie comprendente 157 impianti trattati mediante rialzo transcrestale senza biomateriali, quelli che presentavano un torque inferiore a 25 Ncm sono stati lasciati sommersi e sottoposti a una seconda fase chirurgica dopo un periodo di guarigione di 3-4 mesi, ottenendo l’osteointegrazione di tutti gli impianti (46).
Questo approccio risulta concettualmente simile al protocollo adottato nel nostro studio, nel quale la limitata stabilità meccanica iniziale è stata gestita mediante una fase prolungata di guarigione protetta prima dell’inizio del carico protesico.
La peculiarità della nostra serie risiede nel fatto che l’85,7% degli impianti presentava un torque di inserimento di soli 10 Ncm e il restante 14,3% di 15 Ncm, in osso a bassa densità, senza che si verificasse alcun fallimento durante i 13-16 anni di follow-up. Questi risultati assumono particolare rilevanza se confrontati con gli studi disponibili caratterizzati dai periodi di osservazione più lunghi sul rialzo transcrestale senza innesto, sebbene in tali studi il basso torque non costituisse un criterio specifico di selezione. Nedir et al. (29) hanno riportato una sopravvivenza del 100% a 10 anni in 23 impianti trattati mediante rialzo sinusale con osteotomi senza biomateriali, associata a una perdita ossea crestale media di 1,0 ± 0,9 mm. Successivamente, lo stesso gruppo ha confermato la stabilità degli impianti e l’assenza di alterazioni sinusali rilevanti dopo 10 anni di funzione (47). Qian et al. (48), in uno studio clinico randomizzato con follow-up di 10 anni, hanno osservato una sopravvivenza cumulativa del 95,0% negli impianti sottoposti a rialzo del seno mascellare senza innesto, senza differenze significative rispetto ai casi nei quali era stato utilizzato un biomateriale. In questo contesto, la sopravvivenza del 100% osservata nella nostra serie estende il periodo di osservazione fino a 13-16 anni e, soprattutto, fornisce informazioni su una condizione clinica scarsamente rappresentata nella letteratura: impianti inseriti contestualmente a un rialzo transcrestale senza innesto, la cui stabilità primaria era limitata a valori di torque di inserimento compresi tra 10 e 15 Ncm.
Considerati complessivamente, questi risultati indicano che, nelle condizioni cliniche esaminate, un torque di inserimento ridotto non ha impedito il raggiungimento né il mantenimento dell’osteointegrazione a lunghissimo termine.
La stabilità dell’osso marginale rappresenta un altro aspetto rilevante dei risultati ottenuti. Le perdite medie osservate, pari a circa 0,6 mm sia sul versante mesiale sia su quello distale, sono risultate contenute considerando la durata del follow-up e rientrano nei valori descritti in altre serie di rialzo transcrestale senza innesto, collocandosi persino nella fascia inferiore degli intervalli riportati.
Nedir et al. (29) hanno registrato una perdita ossea crestale media di 1,0 ± 0,9 mm a 10 anni, mentre Si et al. (49) hanno riportato valori di 0,46 ± 0,88 mm e 0,50 ± 1,69 mm durante il periodo di osservazione.
Pertanto, la stabilità dell’osso marginale osservata nel nostro studio suggerisce che il basso torque iniziale non si sia successivamente tradotto in un andamento sfavorevole del rimodellamento osseo crestale una volta raggiunta l’osteointegrazione.
Questa osservazione deve essere interpretata tenendo conto della distribuzione dei valori di torque all’interno del campione. La maggior parte degli impianti è stata inserita con un torque di 10 Ncm e soltanto due hanno raggiunto i 15 Ncm. Sebbene non siano state rilevate differenze significative nella perdita ossea marginale tra i due gruppi, il marcato squilibrio numerico del campione impedisce di trarre conclusioni comparative sull’effetto di questi due livelli di torque.
Il comportamento complessivo della serie fornisce tuttavia informazioni su una questione clinicamente più rilevante: valori di torque di inserimento molto ridotti non hanno determinato, di per sé, un esito sfavorevole a lungo termine nelle condizioni esaminate.
In questo senso, il protocollo di guarigione e di carico adottato potrebbe aver svolto un ruolo importante. Nessuno degli impianti è stato sottoposto a carico immediato; al contrario, è stato rispettato un periodo di guarigione di cinque mesi prima dell’inizio della fase protesica e successivamente è stata utilizzata una protesi a carico progressivo prima del posizionamento della riabilitazione definitiva. Questa sequenza potrebbe aver consentito alla stabilità secondaria, acquisita durante il processo di osteointegrazione, di sostituire progressivamente la limitata stabilità meccanica iniziale (49-53).
Pertanto, i risultati ottenuti non devono essere interpretati come una dimostrazione dell’irrilevanza del torque iniziale, ma devono essere considerati nel contesto dello specifico protocollo chirurgico e protesico adottato e non possono essere direttamente estrapolati a situazioni di carico immediato.
Un altro risultato degno di nota riguarda il comportamento dell’osso rigenerato nella regione sottoposta a rialzo sinusale. L’altezza media è passata da 6,63 mm iniziali a 8,01 mm immediatamente dopo il rialzo, raggiungendo 8,41 mm al termine del follow-up. Particolarmente significativo è il fatto che, anziché osservare una riduzione dell’altezza inizialmente ottenuta, sia stato registrato un ulteriore incremento medio di 0,39 mm durante il periodo di osservazione, con una differenza statisticamente significativa.
Questo comportamento indica che lo spazio creato mediante il rialzo transcrestale e mantenuto dall’impianto stesso può andare incontro a un’evoluzione ossea favorevole anche in assenza di materiale da innesto (50, 51). Qian et al. (48) hanno osservato analogamente la formazione e il mantenimento di tessuto osseo attorno alla porzione implantare inizialmente protrudente nel seno mascellare, sebbene con un rimodellamento dell’incremento ottenuto durante il follow-up.
Inoltre, lo studio con follow-up di 10 anni mediante CBCT condotto da El Hage et al. (47) ha confermato la presenza di osso sulle superfici vestibolari e palatali degli impianti inseriti mediante rialzo sinusale con osteotomi senza utilizzo di materiale da innesto. Questi risultati supportano la capacità rigenerativa del compartimento creato al di sotto della membrana sinusale quando viene mantenuto uno spazio stabile.
Tuttavia, il comportamento osservato nella nostra serie presenta una particolarità, poiché l’altezza misurata al termine del follow-up è risultata significativamente superiore a quella registrata immediatamente dopo la procedura.
Questo risultato deve essere interpretato con prudenza a causa delle dimensioni ridotte del campione e dei limiti intrinseci delle misurazioni radiografiche bidimensionali, ma risulta compatibile con un processo di maturazione e rimodellamento osseo protratto nel tempo attorno alla porzione apicale dell’impianto. Pertanto, l’assenza di biomateriali non implica necessariamente l’assenza di rigenerazione e i risultati di questa serie mostrano che l’osso neoformato può mantenersi e persino presentare un incremento radiograficamente rilevabile dopo oltre un decennio di funzione.
Il presente studio presenta diverse limitazioni.
In primo luogo, il disegno retrospettivo e le dimensioni ridotte del campione, costituito da 14 impianti inseriti in 12 pazienti, limitano la generalizzabilità dei risultati e la potenza statistica delle analisi secondarie. Inoltre, l’assenza di un gruppo di controllo caratterizzato da valori di torque superiori impedisce di stabilire una relazione causale tra la stabilità primaria iniziale e i risultati osservati. Le misurazioni dell’altezza ossea endosinusale sono state effettuate su immagini radiografiche bidimensionali calibrate e, pertanto, non consentono una valutazione tridimensionale del volume né della distribuzione dell’osso neoformato. Nonostante queste limitazioni, il prolungato periodo di osservazione rappresenta un importante punto di forza dello studio e fornisce informazioni ancora poco disponibili sul comportamento degli impianti inseriti con valori di torque molto ridotti e contestualmente a un rialzo del seno mascellare per via transcrestale senza innesto.

Conclusioni

Entro i limiti del presente studio, gli impianti inseriti contestualmente a un rialzo del seno mascellare per via transcrestale senza innesto, con valori di torque di inserimento molto ridotti (10–15 Ncm) in osso a bassa densità, hanno mostrato risultati favorevoli a lunghissimo termine, con una sopravvivenza del 100% dopo 13-16 anni di follow-up e un’elevata stabilità dell’osso marginale.
L’incremento osseo ottenuto mediante il rialzo sinusale si è mantenuto durante l’intero periodo di osservazione, registrando persino un ulteriore aumento dell’altezza ossea rispetto a quella raggiunta immediatamente dopo la procedura.
Questi risultati suggeriscono che, adottando un protocollo di guarigione protetta e di carico
differito e progressivo, una stabilità primaria ridotta non impedisce il raggiungimento e il mantenimento di un’osteointegrazione stabile a lungo termine.
Tuttavia, le dimensioni limitate del campione rendono necessari ulteriori studi su casistiche più ampie per confermare questi risultati.